Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case Study ANC นศพต.เสาวลักษณ์ เลิศไกร เลขที่ 71 ชั้นปีที่ 3 - Coggle…
Case Study ANC
นศพต.เสาวลักษณ์ เลิศไกร เลขที่ 71 ชั้นปีที่ 3
ข้อมูลทั่วไปของหญิงตั้งครรภ์
ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงไทยตั้งครรภ์ G1P0000 อายุ 22 ปี
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 45 กิโลกรัม ส่วนสูง 155 เซนติเมตร BMI 18.73 kg/m^2
น้ำหนักปัจจุบัน 47.8 กิโลกรัม น้ำหนักเพิ่มขึ้นมา 2.8 กิโลกรัม
อาการสำคัญ
ตรวจครรภ์ตามนัด Gestational age 20+3 wks + dT2
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
ฝากครรภ์ตามนัด ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน รับประทานได้ปกติ
ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปวดหน่วงท้องเป็นบางครั้ง ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธการผ่าตัด
ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
G1P0000 GA 20+3 wks by date
LMP 8 ตุลาคม 2564
EDC by date 15 กรกฎาคม 2565
ตรวจ UPT โรงพยาบาลตำรวจ
ฝากครรภ์ครั้งที่ 1 : 6 มกราคม 2565 GA 12+6 wks
ฝากครรภ์ครั้งที่ 2 : 17 มกราคม 2565 GA 14+3 wks
ได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
เข็มที่ 1 วันที่ 17 มกราคม 2565
เข็มที่ 2 วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2565
การตรวจร่างกายตามระบบ
สภาพทั่วไป : รู้สึกตัวดี สื่อสารพูดคุยได้รู้เรื่อง การแต่งกายสะอาด การเดินปกติ รูปร่างค่อนข้างตัวเล็ก
ศีรษะ : สุขภาพเส้นผมนุ่มลื่นดี ผมไม่แห้ง หนังศีรษะไม่มีรังแคและเหา
ใบหน้า : สมมาตร ไม่มีรอยโรค
ตา : conjunctiva ไม่ซีด สีชมพูแดง การมองเห็นชัดเจน ไม่มีตาพร่ามัว
จมูก : ไม่บวม หายใจสะดวก ไม่มีคัดจมูก ได้กลิ่นปกติ
ปากและฟัน : ปากไม่แห้ง ไม่มีเหงือกบวม ไม่มีฟันผุ
ลำคอ : ต่อมไทรอยด์ไม่โต ไม่มีกดเจ็บ
ผิวหนัง : ชุ่มชื้นดี ผิวไม่แห้ง ไม่มีภาวะบวม
เต้านม : ลานนมนิ่ม ไม่มีก้อน หัวนมข้างขวาบุ๋ม หัวนมข้างซ้ายสั้นและบุ๋ม
ขา : บวมเล็กน้อย
การตรวจครรภ์
การดู : หน้าท้องค่อนข้างกลม ขนาดของหน้าท้องสัมพันธ์กับอายุครรภ์ Linea nigra สีน้ำตาลอ่อน ไม่มี striae gravidarum
การคลำ
Fundal grip : Height fundal อยู่ระดับสะดือ
Umbilical grip : Large part อยู่ด้านขวาของหญิงตั้งครรภ์ Small part อยู่ด้านซ้ายของหญิงตั้งครรภ์
Pawlik’ s grip : คลำไม่พบส่วนนำของทารกเนื่องจากอายุครรภ์ยังน้อย
Bilateral inguinal grip : คลำไม่พบส่วนนำที่จะเคลื่อนลงสู่อุ้งเชิงกราน
การฟัง : ฟัง FHS ด้านขวา ที่ตำแหน่ง Right lower quadrant ได้ 155 ครั้งต่อนาที
ยา
Folic Acid 1x1 po pc
สรรพคุณ : เสริมสร้างกระบวนการเจริญเติบโตของร่างกาย ป้องกันและรักษาอาการเจ็บป่วยจากการ
ขาดกรดโฟลิก ควรรับประทานคู่กับ Vitamin C หรือผลไม้ที่มีรสเปรี้ยวจะช่วยให้การดูดซึมดีขึ้น
ผลข้างเคียง : เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร ท้องอืด รู้สึกขมปาก มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า หรือกระสับกระส่าย
Iodine 1x1 po pc
สรรพคุณ : ป้องกันการขาดไอโอดีน ธาตุเหล็ก และกรดโฟลิกในหญิงตั้งครรภ์
ผลข้างเคียง : ผื่นแดง ปวดท้อง อาเจียน หายใจไม่สะดวก ท้องผูก ท้องเสีย อุจจาระสีดำและจุกแน่น
Vitamin B6 1x1 po hs
สรรพคุณ : ช่วยเสริมสร้างภูมิต้านทานของร่างกายให้แข็งแรง ป้องกันการเกิดนิ่วในไต ลดความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจ ช่วยให้ร่างกายดูดซึมโปรตีนและไขมันได้ดี ลดอาการคลื่นไส้อาเจียน ลดอาการกล้ามเนื้อหดเกร็งในเวลากลางคืน มือชา ขาเป็นตะคริวได้
ผลข้างเคียง : ปกติแล้ววิตามินบี 6 ไม่ได้ทำให้เกิดผลข้างเคียงใดๆ ยกเว้นรับประทานขนาดเป็นกรัมนานหลายเดือน
Dimenhydrinate 1x3 po pc
สรรพคุณ : ป้องกันและรักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียนศีรษะ
ผลข้างเคียง : ปาก คอ หรือจมูกแห้ง เวียนศีรษะ ตาพร่ามัว มีน้ำมูกหรือเสมหะเหนียวข้น
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ภรรยา วันที่ 06/01/2565
Complete Blood Count
Hemoglobin 12.1 g/dL
Hematocrit 37.6 %
MCV 72.6 fL (ต่ำกว่าปกติ)
Screening Test for Thalassemia
Hb E Screening (DCIP) = Positive
ภูมิคุ้มกันวิทยา
HBs Ag = Negative
HIV Ab = Negative
VDRL = non-reactive
ABO group = A
Rh Typing = Positive
Urinalysis
Glucose = Negative
Albumin = Negative
RBC = 0-1 /HPF
WBC = 1-2 /HPF
สามี วันที่ 17/01/2565
Screening Test for Thalassemia
Hb E Screening (DCIP) = Negative
คำแนะนำ
ไตรมาส 1
อาหาร ทานได้ตามปกติเท่าทีจะทานได้ ในรายที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนควรเป็นอาหารอ่อน ย่อยง่าย ดื่มเครื่องดื่มอุ่นๆ เช่น น้ำขิงอุ่น หรือน้ำหวาน ควรทานน้อยๆแต่บ่อยครั้งวันละ 4-6 มื้อ
การฝากครรภ์ แพทย์จะให้คำแนะนำเรื่องการปฏิบัติตัวต่างๆขณะตั้งครรภ์ โดยในระยะแรกแพทย์จะนัดตรวจทุก 4 สัปดาห์ จนถึงไตรมาสที่ 2 จึงจะนัดถี่ขึ้นเป็น 2 และ 1 สัปดาห์
การฉีดวัคซีน ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนบาดทะยักมาก่อน จะฉีดวัคซีนบาดทะยัก 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน ส่วนวัคซีนอื่นๆไม่นิยมขณะตั้งครรภ์
เพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์ ไม่มีข้อห้ามในการมีเพศสัมพันธ์ ยกเว้นในรายที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ประวัติแท้งบุตรมาแล้วหลายครั้ง มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ หรือมีอาการปวดหน่วงบริเวณท้องน้อย
อาการที่ควรมาพบแพทย์
แพ้ท้องมาก รับประทานอาหารไม่ได้
มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
ปวดมากบริเวณท้องน้อย ในระยะตั้งครรภ์อ่อนๆอาจเกิดภาวะแท้งคุกคามหรือตั้งครรภ์นอกมดลูก
ทางเดินปัสสาวะอักเสบ ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อยเหมือนไม่สุด ปัสสาวะเป็นเลือด
ไตรมาส 2
อาหาร ในระยะนี้อาการแพ้ท้องมักหายไป เริ่มทานอาหารได้ตามปกติ ควรทานให้ครบ 5 หมู่ วันละ 5-6 มื้อ ควรลดอาหารประเภทแป้ง น้ำตาล และไขมัน ควรเน้นโปรตีน ผัก ผลไม้ อาหารที่มีกากใยสูง ดื่มน้ำวันละ 6-8 แก้ว เพื่อป้องกันอาการท้องผูก
การออกกำลังกาย ทำให้ร่างกายแข็งแรง ระบบย่อยอาหารทำงานได้ดี ท้องไม่ผูก นอนหลับสบาย ควรออกกำลังกายที่ไม่หักโหมมาก เช่น เดินวันละ 10-20 นาที ว่ายน้ำ เป็นต้น หากมีอาการปวดหลังให้ออกกำลังกายโดยใช้ท่าคุกเข่าในท่าคลาน วางขาให้มั่นคง วางฝ่ามือเหยียดตึง แขม่วท้องโก่งตัวค้าง และสลับพัก 3 วินาที ทำ 10 ครั้งจะช่วยให้มีกล้ามเนื้อหลังและหน้าท้องแข็งแรง
ท่านอน จะช่วยบรรเทาอาการปวดหลัง ควรนอนตะแคงซ้าย ตะแคงขวา เพื่อให้หายใจสะดวก อาจมีหมอนรองรับขาให้สูงขึ้นเพื่อลดอาการบวมของขา
การตรวจเต้านม เพื่อเตรียมความพร้อมในการให้นมในระยะหลังคลอด ในกรณีที่มีหัวนมสั้น บอด แบน บุ๋ม แก้ไขโดยใช้วิธี Hoffman’ s Maneuver
ใช้นิ้วหัวแม่มือของมือทั้งสองแตะที่รอยต่อระหว่างหัวนมกับลานนมในด้านตรงข้ามกันของหัวนมข้างนั้น
กดนิ้วทั้งสองและรูดแยกห่างกันไปทางข้างๆและตรงๆ
ทำซ้ำในทิศทางต่างกันโดยรอบ 2-3 ครั้งหัวนมจะตั้งขึ้นมา
ใช้นิ้วมือจับที่ขั้วหัวนมที่ยื่นออกมา ดึงออกตรงๆเบาๆ 2-3 ครั้ง
ทำเป็นประจำทุกวันหลังอาบน้ำ จะช่วยให้หัวนมยืดยาวออกมาจนเพียงพอที่ทารกจะดูดนมได้
การนับลูกดิ้น มารดาจะเริ่มรู้สึกถึงการดิ้นของทารกในครรภ์เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สอง ให้มารดานับการดิ้นของทารกทุกวัน หลังรับประทานอาหารเช้า 1 ชั่วโมง หลังรับประทานอาหารเที่ยง 1 ชั่วโมง และหลังรับประทานอาหารเย็นจนถึงก่อนนอน โดยในหนึ่งวันทารกจะต้องดิ้นมากกว่า 10 ครั้ง ถือว่าปกติ
อาการที่ควรมาพบแพทย์
เลือดออกทางช่องคลอด
ปวดท้องเป็นพักๆ
ตกขาวผิดปกติ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ไตรมาส 2
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 : มารดาไม่สุขสบายจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกายในหญิงตั้งครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน
SD : มารดาบอกว่ามีอาการปวดหลัง ปวดหน่วงหน้าท้อง
และปัสสาวะบ่อยขึ้น
วัตถุประสงค์ : เพื่อบรรเทาอาการไม่สุขสบายของมารดา
เกณฑ์การประเมินผล
มารดามีอาการปวดหลังและปวดหน่วงหน้าท้องลดลง
มารดามีความเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีระร่างกาย
กิจกรรมทางการพยาบาล
ประเมินอาการไม่สุขสบายเมื่อมารดามาตรวจครรภ์ตามนัดทุกครั้ง สอบถามอาการ สังเกตสีหน้า ท่าทางที่แสดงออก
อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีระร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นในไตรมาสที่ 2
แนะนำการออกกำลังกาย เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดหลัง ได้แก่ การทำท่าแมวขู่ วิธีการทำ ใช้ท่าคุกเข่าในท่าคลาน วางขาให้มั่นคง วางฝ่ามือเหยียดตึง แขม่วท้องโก่งตัวค้าง และสลับพัก 3 วินาที ทำ 10 ครั้งจะช่วยให้มีกล้ามเนื้อหลังและหน้าท้องแข็งแรง นอกจากนี้การออกกำลังกายอื่นๆ เช่น การเดินวันละ 10-20 นาทีจะช่วยให้ระบบย่อยอาหารทำงานได้ดีขึ้นและทำให้ร่างกายแข็งแรง
แนะนำให้นอนตะแคงใช้หมอนหนุนท้องและวางขาบนหมอนเพื่อให้กล้ามเนื้อหย่อนตัว
แนะนำให้มารดาหลีกเลี่ยงการทำงานหนัก ขณะทำงานไม่ควรก้มหรือเอียงในท่าที่ทำให้กล้ามเนื้อตึงตัวมากนานๆ
แนะนำให้มารดาสังเกตอาการที่ผิดปกติ เช่น เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้อง ปัสสาวะแสบขัด ตกขาวผิดปกติ คัน มีกลิ่นควรรีบมาพบแพทย์
การประเมินผล
มารดามีอาการปวดหลังและปวดหน่วงหน้าท้องลดลง
มารดาเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อบรรเทาอาการปวดหลัง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 : ส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์ในไตรมาสที่ 2
ข้อมูลสนับสนุน
SD : มารดาบอกว่าไม่ทราบวิธีการส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์
วัตถุประสงค์ : เพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกในครรภ์ให้พัฒนาได้อย่างสมบูรณ์ตามช่วงอายุครรภ์
เกณฑ์การประเมินผล : มารดาสามารถบอกวิธีการสร้างเสริมพัฒนาการของทารกในครรภ์ได้และปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
แนะนำให้มารดาลูบหน้าท้องกระตุ้นความรู้สึก โดยใช้มือสัมผัสหรือลูบท้องเบาๆ ส่งเสียงพูดคุยเบาๆกับทารกเพื่อกระตุ้นระบบประสาทและสมองส่วนรับรู้ความรู้สึกของทารก
แนะนำให้มารดาอ่านหนังสือกระตุ้นพัฒนาการสมองทารกในครรภ์ โดยทารกในครรภ์จะเริ่มได้ยินเสียงในสัปดาห์ที่ 20 อ่านหนังสือให้ทารกฟังใช้เวลาประมาณ 30 นาทีหรือก่อนนอน การใช้เสียงที่มีจังหวะสูงต่ำ และเอามือแตะท้องเบาๆไปด้วยขณะอ่าน เพื่อกระตุ้นการสร้างเนื้อเยื่อสมองในชั้นที่มีความซับซ้อนด้านการได้ยิน การตีความเสียง และส่วนของความทรงจำ
มารดาจะเริ่มรู้สึกถึงการดิ้นของลูก ในขณะที่ลูกดิ้นหรือโก่งตัวเคลื่อนไปมาให้มารดาตอบสนองโดยใช้มือลูบหน้าท้องวนเป็นวงกลมจากบนลงล่างหรือล่างขึ้นบนก่อนก็ได้หากลูกมีปฏิกิริยาตอบรับ มีการเคลื่อนที่หรือดิ้นไปยังทิศทางหนึ่ง แสดงว่าลูกมีการตอบสนองต่อสิ่งเร้า
การนั่งเก้าอี้โยกจะช่วยพัฒนาในเรื่องการทรงตัวของทารก
การประเมินผล
มารดาสามารถบอกวิธีการส่งเสริมพัฒนาการทารกในครรภ์และปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง
ไตรมาส 1
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 : ส่งเสริมการดูแลด้านโภชนาการและอาหารในหญิงตั้งครรภ์
ข้อมูลสนับสนุน
OD : มารดาตั้งครรภ์แรก ขาดความรู้ความเข้าใจในการรับประทานอาหารเพื่อส่งเสริมโภชนาการในไตรมาสที่ 1
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์มีภาวะโภชนาการที่เหมาะสม
เกณฑ์การประเมินผล
มารดามีน้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ เฉลี่ยสัปดาห์ละ 0.5 กิโลกรัม หรือ 11.5-16.0 กิโลกรัมตลอดการตั้งครรภ์
มารดาไม่มีภาวะทุพโภชนาการ หรือภาวะโภชนาการเกิน
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง เป็นต้น
กิจกรรมการพยาบาล
ให้คำแนะนำมารดาให้รับประทานอาหารครบ 5 หมู่
คาร์โบไฮเดรต : ควรรับประทานเท่าก่อนตั้งครรภ์ แต่ควรลดอาหารประเภทแป้ง น้ำตาล และขนม โดยแนะนำให้รับประทานคาร์โบไฮเดรตไม่ขัดสี เช่น ข้าวซ้อมมือ ข้าวกล้อง เนื่องจากระบบการย่อยอาหารทำงานได้ไม่ดี การได้รับคาร์โบไฮเดรตปริมาณมากจะทำให้มีน้ำหนักเกินขณะตั้งครรภ์ได้
โปรตีน : มารดาควรรับประทานเนื้อสัตว์ที่ย่อยง่าย เช่น เนื้อปลา มีไขมันต่ำและมีกรดไขมันที่จำเป็นช่วยในการสร้างระบบประสาทและสมองของทารก เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน เต้าหู้ ไข่ ถั่วต่างๆ เสริมด้วยนมวันละ 2 แก้ว
ผักและผลไม้ : ควรรับประทานผักและผลไม้ที่หลากหลาย โดยเฉพาะผักใบเขียว อาหารที่มีกากใยจะช่วยในการชะล้างลำไส้ ขับอุจจาระทำให้ไม่มีอาการท้องอืด ท้องผูก ควรหลีกเลี่ยงผลไม้ที่ให้พลังงานสูงและมีน้ำตาลมาก เช่น ทุเรียน ขนุน ลำไย
วิตามินและแร่ธาตุ : ช่วยให้ร่างกายทำงานและมีการเผาผลาญได้ปกติ แร่ธาตุช่วยสร้างเม็ดเลือด กระดูกและเนื้อเยื่อต่างๆ
การประเมินผล
หญิงตั้งครรภ์สามารถอธิบายการรับประทานอาหารได้อย่างเหมาะสม
น้ำหนักหญิงตั้งครรภ์ปัจจุบัน 47.8 กิโลกรัม น้ำหนักเพิ่มขึ้นมา 2.8 กิโลกรัม
หญิงตั้งครรภ์ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 : ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดธาลัสซีเมีย
ข้อมูลสนับสนุน
OD : ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของมารดา (06/01/65)
Hemoglobin 12.1 g/dL
MCV 72.6 fL
Screening Test for Thalassemia
Hb E Screening (DCIP) = Positive
วัตถุประสงค์ : เพื่อคัดกรองความเสี่ยงธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์
เกณฑ์การประเมินผล
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของสามี
MCV มากกว่าหรือเท่ากับ 80 fL
Screening test for Thalassemia
Hb E screening = Negative
กิจกรรมทางการพยาบาล
ซักประวัติมารดาเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์ เน้นการซักประวัติความเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ความผิดปกติในการคลอดบุตรคนที่แล้ว ประวัติครอบครัวและโรคทางพันธุกรรมเพื่อนกข้อมูลมาวางแผนการดูแลให้ได้รับบริการครบตามเกณฑ์มาตรฐาน
แจ้งให้มารดาทราบถึงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์
แจ้งให้มารดาทราบถึงผลการคัดกรองการเกิดธาลัสซีเมียจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
แนะนำให้สามีมาตรวจคัดกรองความเสี่ยงธาลัสซีเมีย เพื่อจะได้ทราบว่าทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดโรคธาลัสซีเมียหรือไม่
ให้ความรู้และให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโรคธาลัสซีเมีย การวินิจฉัยโรค การเป็นพาหะ การถ่ายทอดของโรคทางพันธุกรรม การป้องกันโรค เป็นต้น
รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5 หมู่ เน้นอาหารที่มีโปรตีนสูง อาหารที่มีโฟลิกเพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือดแดง พบมากในผักใบเขียว เช่น คะน้า และธัญพืชไม่ขัดสี ผลไม้รสเปรี้ยว เช่น ส้ม มะนาว สตรอว์เบอร์รี่ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น เครื่องในสัตว์ เป็นต้น
การประเมินผล
สามีมีผลการตรวจ Screening test for Thalassemia
Hb E screening = Negative