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Historia Clínica, Referencia bibliográfica: Murillo Sotomayor, A. y…
Historia Clínica
Partes
Datos de filiación
Edad
Sexo
Religión
Tipo de sangre
Instrucción
Ocupación
Donde nació y dónde vive
Etnia
Estado civil
Motivo de consulta
Es por lo que viene el paciente
Existen 2 maneras
Como dice
Término médico
Anamnesis
Enfermedad actual
Antiguedad
¿Cuándo empezó el dolor?
Localización
¿Dónde le duele?
Irradiación
¿Este dolor se extiende a otro sitio?
Carácter
¿Cómo se siente su dolor?
Intensidad
¿Del 1-10 qué número describe mejor su dolor?
Atenuantes/Agravantes
¿Qué hace que su dolor mejore/empeore?
Examen físico
Signos vitales
TA
120/80
FC
60-100
FR
8-16 rpm
T
36,1 °C-37,2 °C
SAT O2
95 % - 100 %
IMC
18.5 – 24.9
Regional
Cabeza
Cuero cabelludo
Cicatrices, bultos, alopecias
Oído
CAE, Membrana timpánica (dolor, secresiones), hipoacusia
Nariz
Narinas, permeabilidad, mucosa nasal
Boca
Mucosa, humedad, piezas dentales, lengua
Cuello
Tiroides 0A, AB, I, II, III, Adenopatías
Torax
Simetría, expansibilidad
Corazón y Pulmonar
Ruidos sobreañadidos (alteraciones de la respiración normal )
Soplos, ritmicidad, FC, murmullo
Abdomen
Suave, dolor, depresible, RHA, distensibilidad, timpanismo
Región inguinogenital
Genitales externos femeninos y masculinos, genitales internos femeninos (coloración, secreciones, humedad, etc)
Región anoperineal
Funcionalidad, presencia de masas
Examen neurológico elemental
Orientación auto y alopsíquica, pares craneales, funciones mentales superiores, sensibilidad termoalgésica, estado de vigilia, fuerza y motor
Examen ginecológico
Exploración pélvica
Exploración externa
Inspección de genitales externos: Labios mayores, labios menores, clítoris, orificio ureteral, vestíbulo vaginal, introito vaginal, himen, horquilla vulvar, periné y ano
Exploración interna
Introito
Especuloscopía
Características del cuello uterino: Color, posición, características superficiales, presencia de ulceraciones, nódulos, tumores visibles, hemorragia o secreción
Tacto vaginal
Valoración de la vagina: Consistencia, longitud, diámetro, masas palpables, conducto vaginal
Valoración del cuello uterino: Tamaño, consistencia, regularidad, situación, permeabilidad, dolor
Palpación bimanual
Posición del útero, exploración del itsmo uterino, tamaño del cuerpo uterino, anexos, región parauterina
Antecedentes
Patológicos
Personales
Clínicos y quirúrgicos
Mujer: Ginecobstétricos
Ginecológicos
Menarquia
Ciclos menstruales
FUM
Vida sexual, métodos anticonceptivos, ETS
Detección Oportuna de Cáncer
PAP test, ecografía y eco mamario
Enfermedades ginecológicas y antecedentes de infertilidad
Obstétricos
Gesta
Fecha, Tipo (intrauterino, extrauterino, mola), evolución y complicaciones
Parto
Precisar inducción, episiotomía, complicaciones
Aborto
Embarazos ectópicos, complicaciones
Familiares
Clínicos y quirúrgicos
Hábitos
Miccional
Defecatorio
Alimentación
Nocivos
Tabaco
Índice tabáquico
Cantidad de cigarrillos fumados por día * Cantidad de años fumando/20 = Número de paquetes/año
Alcohol
Mínimo o normal = 30 mL (1 copa)
Drogas
Carburantes de biomasa
Biocombustible de materia orgánica originada por proceso biológico, puede emplearse como fuente directa o indirecta de energía
Socioeconómicos
Años de matrimonio
Número de hijos
Relaciones intrafamiliares
Habitación
Ingresos económicos familiares
Trabajo u ocupación
Referencia bibliográfica: Murillo Sotomayor, A. y Morocho Guadalima, G. M. (2013). Guía didáctica para el taller: "Examen Ginecológico y Toma de PAP Test".
IDIS
Valeria Villacís