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Sd de Cushing - Endócrino - Coggle Diagram
Sd de Cushing - Endócrino
Eixo hormonal
Hipotálamo → CRH → Adenohipófise → ACTH → Adrenal → Cortisol → Inibe CRH e ACTH.
Ritmo circadiano:
Cortisol sobe de madrugada, tem o pico entre 8 e 9h, cai durante o dia e atinge o nível + baixo às 23h.
Anatomia da adrenal
Medula:
Mineralocorticoides e catecolaminas.
Córtex
Fasciculada:
Cortisol.
Reticulada:
Andrógenos.
Glomerulosa:
Aldosterona.
Introdução
SC endógena:
Hiperprod crônica de cortisol.
SC exógena:
Adm terapêutica prolongada de glicocorticoides.
↑ morbimortalidade.
Exposição prolongada a qtdd excessiva de glicocorticoides livres circulantes.
Etiologia
Endógena
ACTH independente (20%)
Carcinoma adrenal (≅ 40%).
Hiperplasia adrenal (< 1%).
Adenoma adrenal (≅ 60%).
ACTH dependente (80%)
ACTH ectópico (≅ 20%).
CRH ectópico (< 1%).
Dç de Cushing (≅ 80%).
TODOS merecem RNM de sela.
Exógena:
Iatrogênica (Princ causa disparado).
Iatrogênica
Causas:
Uso prolongado de preparações nasais, cremes e colírios com glicocorticoides.
Labs:
↓ ACTH e cortisol (exceto hidrocortisona).
Doses diárias por mtos anos:
> 7,5mg prednisona; > 0,75mg dexametasona; > 30mg hidrocortisona.
Tto:
Desmame lento do corticoide para evitar insuf adrenal (protocolo conforme medicação - equivalência de doses para depois o desmame).
Causa + comum de Sd de Cushing.
Dç de Cushing
Epidemio:
1 ♂ : 5 ♀.
Consequências:
Hiperplasia adrenal bilat ou hiperplasia macronodular.
Início:
20 - 40a.
Causa:
Microadenoma secretor de ACTH (carcinomas são extremamente raros).
Progressão lenta.
Causa + comum de SC endógena, seguida pelas patologias adrenais e sd do ACTH ectópico.
Sd do ACTH ectópico
Causa + comum:
Carcinoma pulm de céls peq.
Outras causas:
Tumores carcinoides, feocromocitomas, carcinoma medular da tireoide, tumores ovarianos.
Epidemio:
+ prevalente em ♂ > 40a.
Mto rara em cças e adolescentes.
10 - 15% dos casos de SC (2ª + comum).
Sd do CRH ectópico
Causas + comuns:
Carcinoides brônquicos, carcinoma medular da tireoide e carcinoma protástico.
Sec ACTH/CRH é mto + comum que sec de CRH isolado.
Bastante rara.
Distúrbios adrenais
Carcinoma (40%):
Maligno, marcante ↑ androgênios (virilização cças e idosos), gdes (> 6cm), unilat.
Adenoma prod de cortisol (60%):
Benigno, peq (< 3cm), ♀ 30 - 40a.
Facilmente visualizados por TC.
20 - 30% dos casos de SC.
Estado de pseudo-Cushing
Causas:
Depressão, alcoolismo crônico, obesidade, sd de abstinência alcoólica, anorexia, dçs psiquiátricas.
Hipercortisolismo sem causa bem definida.
Fenótipo clín e labs ≡ ao da SC + hipercortisolismo leve ou moderado.
Tto:
Tratar/eliminar fator indutor do hipercortisolismo.
Sd de Cushing subclín
Preval adultos:
0,2 - 2%.
↑ preval de obesidade, HAS, DM2, ↓ densidade mineral óssea.
Causa + comum:
5 - 30% incidentalomas adrenais.
Evolução para sd de Cushing clássica ocorre na minoria dos casos.
Excesso de cortisol bioquím, sem manif clássicas de hipercortisolismo.
Tto:
Tratar dç de base.
QC
2/3 dos pcts:
Estrias violáceas > 1cm (+ imp).
Hiperpigmentação da pele em dobras (dependente de ACTH).
34 - 67%:
Giba de búfalo (gordura acumulada na nuca).
Irreg menstruais, perda de libido, acne, calvície feminina, depressão, psicose, DM, osteopenia, osteoporose.
74 - 90%:
HAS.
:warning:
Sinais de alerta:
Equimoses surgidadas espontâneamente ou aos mín traumatismo, miopatia proximal, estrias, pletora facial.
64 - 84%:
Hirsutismo.
Hipercortisolismo leve:
Manif clín mín ou ausentes.
57 - 90%:
Letargia, fraqueza.
Hipercoag e risco aumentado de complicações tromboembólicas.
80 - 97%:
Ganho de peso.
Cças:
Obesidade generalizada, ↓ veloc de cresc, 40% dos casos há virilização.
88 - 92%:
Face arredondada.
ACTH ectópico por carcinoma pulm de peq céls:
Aspectos cushinoides ausentes, predominam sint e sinais de malignidade + HAS,
hipocalemia
(princ achado labs), fraqueza musc intensa e hiperpigm.
Rastreamento
Combinação de 2 ou + exames
Cortisol livre urinário.
Supressão com 2mg.
Supressão com 1mg dexa + cortisol salivar.
DM2 e/ou obesidade:
Apenas investigar se 2 achados caract de exame físico :!:
Indicações:
Cças com ↓ cresc e ↑ peso, múltiplos e progressivos achados, achados anormais para a idade, incidentalomas adrenais.
:red_flag: SEMPRE excluir exposição exógena.
Diagnóstico
Definição da etiologia
Dosagem de ACTH plasm
Suprimido (< 10):
ACTH independente ⇒ Causa adrenal.
Elevado (> 20):
ACTH dependente → > 90 ⇒ Ectópico; 20 - 90 ⇒ dç de Cushing.
Pelo menos 2 dosagens do ACTH (coletar entre 8 - 9h).
Potássio plasm:
Hipocalemia é + freq na sd do ACTH ectópico.
ACTH independente
TC abd:
Adenoma < 3cm; carcinoma > 6cm; atrofia da gland e contralat.
ACTH dependente
Teste do CRH:
100μg ACTH e dosa nos tempos -5, -1, 15, 30 e 45 min.
Teste da desmopressina:
↑ > 20% cortisol basal ou ↑ > 35% ACTH basal → Dç de Cushing.
Supressão com dose alta de dexa (2mg 6/6h)
Supressão > 50% valor basal:
Dç de Cushing.
Supressão < 50% valor basal:
Ectópico.
Pct internado.
RNM hipófise
40% dos casos não é evidenciado adenomas.
10% da pop normal tem incidentalomas (lesão < 6mm não pode ser causa de hipercortisolismo).
Microadenomas:
+ comum na dç de Cushing.
≠ hipofisário e ectópico.
Cateterismo bilat dos seios petrosos inf
Hipófise:
ACTH basal central e ACTH perif 2:1; ou após estimulação 3:1.
Ectópico:
Gradientes menores.
CRH ou desmopressina EV e colhe amostras perif e centrais.
Sec ectópica
TC/RNM pescoço, tórax e abd.
+ comuns:
Carcinoma pulm de céls peq e tumores carcinoides brônquicos.
Enc lesão.
Confirmação do hipercortisolismo
Testes de 2ª linha:
Dosagem do cortisol sérico às 00h e teste de dexametasona-CRH.
Testes de 1ª linha
Dosagem do cortisol salivar ao final da noite
150 - 300 → Repetir dosagem e fazer outros testes de rastreamento.
.> 350 → Diagn SC bastante provável; < 150 → Improvável.
Falso-positivo:
Estresse antes da coleta, depressão, pessoas que trabalham à noite, enfermos críticos, tabagismo.
:star: + precoce e + sensível marcador da SC.
:warning: Um valor anormal NÃO deve ser considerado isolado para diagn.
Dosagem do cortisol livre urinário em 24h
3 coletas normais → Diagn altamente improvável.
Níveis elevados:
Depressão, ansiedade crônica, SOP, alcoólatras, obesidade.
Valores > 4x LSN → SC.
Indicação:
Pcts com QC mto caract ou usuárias de ACHO.
Alt + tardia.
Teste de supressão com dose baixa de dexametasona
Freq utilizado como rastreamento.
Cortisol < 1,8 →
Descarta SC ativa
.
Falso-positivo:
Obesidade, sds psiq, alcoolismo, ACHO.
2 cp de 0,5mg dexametasona às 23h e dosa cortisol às 8h em jejum.
Usa 2mg (1 cp 0,5mg dexa a cada 6h) para ≠ obesidade e SC.
Suspeita da sd de Cushing → Descarta uso de glicocorticoides → Confirmação do hipercortisolismo → Definição da etiologia.
Tto
Dç de Cushing
1ª linha:
Cirurgia transesfenoidal (longo prazo → 60% curados).
2ª linha:
Segunda cirurgia, radioterapia, adrenalectomia bilat (leva à dç de Nelson), terapia medicamentosa (cetoconazol e metirapona, cabergolina, pasireotide).
Sec ectópica de ACTH
Maioria:
Remoção cirúrgica completa do tumor neuroendóc prod de ACTH.
Falha cirúrgicaj ou malignidade tumoral:
Terapias adc.
Tumor adrenal:
Cirurgia curativa com ressecção do tumor.