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analyse - Coggle Diagram
analyse
1- 27 avril 2017 ( Seine-et-Marne) raffinage de pétrole
cause première matériel 1 : Erreur d'affichage lors d'un redémarrage (indication erronée)
vérification du niveau par un instrumentiste
Cause profonde humaine 1 arrêt de soutirage de fond colonne
mauvaise séparation avec les deux produits
matière inflammable
une surconcentration en Hydrogène mélanger avec de l'alumine ( réaction)
Cause profonde 2 humaine
confirmation de l'absence de HF par l'instrumentiste
ouverture de la vanne par les ouvriers
2 - 17 février 2018 ( Seine-Maritime) Fabrication huiles et graisses
cause profonde 2 : mise en danger des intervenants par manque de vigilance et de sécurité , balisage
extraction de matière inflammables dans une cuve avec la présence de gaz inflammable
cause première
bourrage d'écaille ( mise à l 'arrêt, la veille de l'accident)
cause profonde 1 : un intervenant est venue le lendemain aspirer la matière avec un tuyaux relié à un camion d'hydrocureur.
accident survenue
point sensible pour un sous-traitant
manque de communication avec l'entreprise interne ( mise en danger )
Manque de connaissance du site