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TUBERCULOSE, Bilan pré thérapeutique
fonction rénale
transaminase
…
TUBERCULOSE
- bacille acido-alcoolo-resistante BAAR
- mycobacterium tuberculosis complex
- 7especes :
- mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch 95%
- m. bovis 1%
- m. africanum
- multiplication intra (dans macrophage) et extra cellulaire (caseum et caverne)
- croissance lente
- métabolisme aérobie strict
- emergence de multiresistance vis à vis antituberculeux de 1ère ligne
- maladie endemo epidemique
- transmission interhumaine par voie aérienne chez patient bacillifere avec présence de BAAR
- 3ème cause de mortalité dans le monde par infection
- 5 000/ an en France
- île des France, Mayotte, Guyane
- dans le monde, Afrique subsaharienne +++
relation hote-pathogene
- BK infecte les macrophages pulmonaires
- hôte forme un granulome = réponse immune centrifuge qui évolue dans le temps
- au centre, macrophage deviennent des cellules epithelioide et giganto cellulaire
- produisent des lipides en excès : action direct sur le métabolisme lipidique
- accumulation de lipide forme du caseum par éclatement des cellules (specifique du MTBC)
- adosse aux couronnes fibroblastiques contre laquelle s’agrègent les LT
- BK ne peut être externalisé donc meurent et le granulome involue et se calcifie
- etat latent avec BK quiescent
- Granulome actif se rompt avec externalisation BK et dissémine par
- voie hematogene
- voie bronchogene
- voie lymphatique
- LT ont action cyto toxique qui déterge granulome entier ou débris de granulome et forment excavation ou caverne parenchymateuse pulmonaire confluente
- paroi = biophase nutritive pour BK
- caverne aérée par bronchiole donc milieu aérobie propice à multiplication mycobacterienne
determination epidemiologique FR
- denutrition
- personnes âgées
- condition socio économique défavorable
- migrants de zone endémique
- immunodepression acquise
typologie d’infection à BK
- seulement 1/3 des exposés développent une ITL
- forme latente
- primo inf tuberculeuse asymptomatique PIT
- infection tuberculeuse latente ITL
- formes patentes
- PIT symptomatique
- tuberculose maladie
- pulmonaire
- ganglionnaire
- osteo rachidien : le mal de Pott
- neuro méninge
- séreuse …
mécanisme de développement des resistances
- caverne = lieu de biomasse bactérienne la plus importante avec rythme exponentiel de croissance
- mutants résistants naturels
- 10*-5 pour isoniazide
- 10*-7 pour rifampicine
- pas de monotherapie possible
- défaut d’observance = principal facteur impliqué dans émergence multiresistance
Intradermoreaction a la tuberculine —> in vivo
test de libération de l’interféron IFN, gamma IGRA —> in vitro
- dépistent les portage asymptomatique ITL
- infection récente
- infection ancienne
- pas d’intérêt dans le diag de la TM
- positif = contage et primo infection sans préciser ancienneté et evolutivite
- dépendant d’un statut immunitaire
- sensibilite peut diminuer par immunodepression
- sensibilite 70% : négatifs n’élimine pas le diag
- :warning: IGRA n’est pas influencé par vaccination antérieure
- Depistage avant mise sous ttt anti TNFa ou infecté par VIH —> IGRA
- Depistage et surveillance ITL dans le cadre de situation réglementaire :
- personnels soignants : IDR référence, IGRA si vacciné par BCG
- migrants : IGRA ou IDR
- enquête autour du cas : IGRA ou IDR
IDR de controle en post vaccin est inutile :red_cross:
-
Tuberculose maladie
Cf tableau
- patient symptomatique et imagerie anormale
- confirmation Diag par isolement du BK dans les tissus
Toute TM active
- antibiogramme phénotypique testant sensibilite in vitro de la souche BK : indispensable
- à proposer avant toute incitation de ttt : test génotype que de diagnostic rapide de tuberculose MDR
- 1 more item...
- ttt est impérativement multitherapie
- rifampicine + isoniazide
rifampicine + isoniazide + pyrazinamide
Hospit pour tout malade suspect et en chambre isolée
précaution complémentaire AIR
levée après 15j de ttt environ si apyrexie, toux régresse, negativation exam direct
- surveillance après mise en route ttt +++
- tolérance, efficacité, observance
- tolérance = NFS, plaquette et transaminase J7-14 et J30 puis tous les 2mois
Depistage neuropathie optique J0-J30
- efficacité = radio thorax J30-M2-M6
BK a J15
dosage sérique antituberculeux
—> consultation a J0-15-30-M2-4-6-9
declaration obligatoire :red_flag:
- signalement immédiat nominatif à visée opérationnelle urgent au médecin inspecteur de l’ARS
- notification anonyme pour recueil épidémiologique des données
ALD100
- déclaration à ARS entraîne signalement au CLAT
- enquête autour du cas
- Evaluation risque environnementale
- risque de transmission élevée si BAAR, tuberculose pulmonaire si toux ou caverne ou si laryngée
- radio thorax d’emblée, si neg, revu a 8S pour test immunologique
- ITL dans contexte contact récent <1an : ttt propose
- 1 more item...
Si résistance
- hospit milieu spe
- ttt seconde ligne
- 18-24mois
Bilan pré thérapeutique
- fonction rénale
- transaminase
- rechercher grossesse
- uricémie
- serologie VIH, VHB, VHC
- FO, champ visuel, vision couleur