Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เคส ทารกเพศหญิง อายุ 12 วัน Dx. RD with EOS with Conginital Pneumonia -…
เคส ทารกเพศหญิง อายุ 12 วัน
Dx. RD with EOS with Conginital Pneumonia
Daily care plan
อาการปรากฏ
ทารกคลอดครบกำหนด เพศหญิง อายุ 12 วัน น้ำหนักตัว 3510 g Active ดี หายใจมี retraction ผิวหนังแดง มีผิวหนังหลุดลอกตามตัว นอนใน radiant warmer อุณหภูมิห้อง 29 องศา On high flow nasal canula 7 LPM FiO2 0.5 Keep O2≥95% On OG-Tube For Feeding
มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่มีประสิทธิภาพ
ข้อมูลสนับสนุน
O: หายใจมี retraction RR= 56 bpm
O: มีประวัติสำลักน้ำคร่ำขณะคลอด mild meconium เมื่อวันที่ 12/2/65
O: มีประวัติ On ET-tube เมื่อวันที่ 15 ก.พ. 65
O: มีประวัติเป็น Conginital Pneumonia
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับ O2 high flow nasal canular 7 LPM Fi02 0.5
สังเกตและประเมินอาการหายใจลำบาก ได้แก่ หายใจเร็ว > 60 bpm ปีกจมูกบาน หน้าอกบุ๋ม
ดูแลจัดท่านอนทารก ท่า neutral position
ดูแล Suction for prn
Recort vital sign q 1 hr
เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในร่างกายซ้ำเนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันร่างกายยังไม่สมบูรณ์
การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
Record Vital sign q 1 hr
ล้างมือให้สะอาดทุกครั้งก่อนและหลังที่ สัมผัสหรือให้การพยาบาลทารก
ดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป โดยเช็ดตัวทุกวัน และเปลี่ยนผ้าเมื่อทารกปัสสาวะหรืออุจจาระ และควรซับให้แห้งทุกครั้ง
ข้อมูลสนับสนุน
O: T=37.5 C (24/2/65)
O: มีประวัติการติดเชื้อในกระแสเลือดของทารกแรกเกิดภายในอายุ 72 ชั่วโมง (EOS)
วันที่ 13 ก.พ. 65 (WBC = 27,390 /ul 5,000-10,000)
Lactate = 4.9 mmol/l (0.5-2.2)
เสี่ยงต่อการได้รับสารน้ำ อาหารไม่เพียงพอและไม่สมดุลของอิเล็คโตรไลท์ เนื่องจากระบบย่อยยังทำงานไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
O: ผิวแห้งหลุดลอก
O: มีประวัติ Hypokalemia K=3.2 mmol/l (3.4-4.5) เมื่อวันที่ 16 ก.พ. 65
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับ On OG-tube for feeding 64ml×8 feed drip 1 hr ตามแพทย์การรักษา
ประเมินและสังเกตภาวะขาดสารน้ำสารอาหาร
Record Vital sign q 1ชั่วโมง
ตามผลห้องปฏิบัติการอิเล็คโทไลท์
เสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายต่ำ เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
O: มีประวัติ T=<36.5 co
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และสังเกตความผิดปกติ เช่น ตัวเย็น ซึม
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่นเสมอและป้องกันการสูญเสียความร้อน 4 วิธี
ประเมินและบันทึกอาการผิดปกติที่บ่งชี้ทารกที่มีภาวะ Hypothermia
เสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเนื่องระบบการควบคุมการหายใจยังไม่มีประสิทธิภาพ
ข้อมูลสนับสนุน
O: หายใจไมสม่ำเสมอมี retration RR= 60 bpm
O: มีประวัติเคย wean เมื่อ 20/ก.พ./65 on O2 box ไม่ดีขึ้น จึง on On high flow nasal canula 7 LPM FiO2 0.5
O : ร้องไห้งอแงบ่อย
การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ซึม อ่อนปวกเปียก หายใจเร็ว
จัดสภาพแวดล้อม อุณหภูมิ และความชื้นให้เหมาะสม ป้องกันอุณหภูมิร่างกายต่ำ
ดูแลการหายใจของทารก
Record Vital sign q 1ชั่วโมง
ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารกเพื่อป้องกันไม่ให้ใช้ร่างกายในทารกเพิ่ม
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งเพื่อให้ทารกหายใจได้สะดวก
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติ เช่น DTX
เสี่ยงต่อภาวะพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากมีพยาธิสภาพของโรค
ข้อมูลสนับสนุน
O: ทารกนอนโรงพยาบาลเป็นเวลา 12 วัน
O: ร้องไห้งอแงบ่อย
O: ทารกแยกจากมารดา
การพยาบาล
ให้การดูแลกระตุ้นประสาทสัมผัสทารกในด้านต่างๆ เช่น ด้านสายตา ด้านการได้ยิน ด้านการสัมผัส ด้านการรับรสเป็นต้น
ดูแลสิ่งแวดล้อมรอบตัวทารกงดการใช้เสียงรบกวน
ให้ข้อมูลกับบิดามารดาเกี่ยวกับพัฒนาการของทารกและแนะนำขั้นตอนการใช้แบบประเมิน DSPM
บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของทารก
ข้อมูลสนับสนุน
O: ทารกต้องได้รับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล
O: ทารกแยกจากมารดา
การพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพกับบิดามารดา ด้วยท่าทาง เป็นมิตรและเปิดโอกาสให้ครอบครัวของผทารกได้ซักถาม
อธิบายให้บิดามารดาทราบเกี่ยวกับอาการ การดำเนินของโรคของบุตร
แจ้งอาการของทารกให้บิดามารดาทราบเป็น ระยะๆทุกครั้งที่เข้าเยี่ยมทารก
ประเมินความวิตกกังวลและท่าทีต่างๆที่ แสดงออกของบิดามารดา
กรณีศึกษา
PI
: วันที่12/2/65 เวลา 22:06น. คลอด NL ทารกเพศหญิง Apgar score 9,10,10 BW. 3510g น้ำคร่ำ mild meconium V/S : BT 37.2 C, RR 58 bpm PR 156 bpm O2 sat 96% มี grungting 1 ชั่วโมงต่อมา หายใจเร็ว RR = 64 bpm O2 sat 97% notify แพทย์ให้ on O2 box 10 LPM O2 sat 95 % DTX = 78 mg% ย้ายมา SNB เวลา 03.00 น. หายใจเร็ว RR = 62 bpm หายใจ Suprasternal retraction O2 sat 93 % เวลา 03.35 น. ย้ายมา NICU
PH
: มารดาอายุ 27 ปี G1P0 GA 37+3 week ANC ที่โรงพยาบาลหัวหินจำนวน 11 ครั้ง มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ GDMA1 รักษาที่โรงพยาบาลหัวหิน โดยการควบคุมอาหาร วันที่ 12/02/65 มารดามีอาการปวดหน่วงท้องมาก ไม่มีเลือดออก จึงมารพ.ก่อนนัด ติด NST Reactive , No Contraction บ่นปวดท้อง PV พบ Fully dilate เวลา 21.40 น. ย้ายเข้าห้องคลอด เวลา 22.06 น. คลอดโดยวิธี NL with Episiotomy
อาการสำคัญ
หายใจเร็วมี retraction 2 ชั่วโมงก่อนย้ายมา NICU