Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Bilateral vertebral artery dissecting aneurysm - Coggle Diagram

- - - - หลอดเลือดที่คอประกอบด้วย ICA และ VA อย่างละ 2เส้น
        
        ผ่านจากที่คอขึ้นไปในส่วนของกระโหลกศีรษะ เพื่อนำเลือดไปยังสมองโดย VA แบ่งออกเป็น 4 ส่วนตาม ตำแหน่งทางกายภาพโดย
        
        V1 หรือ prevertebral segment เป็นส่วนที่แยกออกมาจากหลอดเลือด subclavian แล้วทอดไปอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อ longus colli และ anterior scalene ก่อนที่จะเข้าไปในช่องกระดูก ส่วนคอ (transverse foramen)ที่ตำแหน่งกระดูกคอที่ 6 (C6)
        
        V2 หรือ cervical segment คือส่วนที่ ทอดตั้งแต่ C6- C1
        
        atlantal segment หรือ V3 หลังจากออกจาก transverse foramen ที่ C1 โดย เปลี่ยนแนวจากการทอดในแนวดิ่งเป็นแนวนอนก่อนจะ แทงผ่านร่องด้านหลังกระดูก C1 เข้าไปในส่วนของ the atlantooccipital membrane และ dura mater โดยส่วน V3 เป็นส่วนที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจาก การเคลื่อนไหวของศีรษะมากที่สุด
        
        intracranial segment หรือ V4เป็นส่วนที่ทอดผ่าน medulla ผ่านไปยัง pontomedullary junction โดยจะมี การเชื่อมต่อกับ VA อีกข้างกลายเป็น basilar artery และ ให้แขนงหลอดเลือดต่างในส่วนของ posterior circulation
    - - จำแนกตามลักษณะรูปร่าง
        
        Saccular Aneurysm คือ มีรูปร่างคล้ายถุงเล็ก ๆ
        
        2. Fusifrom Aneurysm คือ มีลักษณะคล้ายทรงกระบอกแคบๆ
        
        Rupture Aneurysm คือ ภาวะที่มีการแตกของหลอดเลือดโป้งพอง
  - - - การรักษาทางยาเพื่อช่วยลดอาการสมอง บวมและลดความดันในกะโหลกศีรษะโดยให้ Steroid therapy ให้ยาระงับความวิตกกังวล ให้ยาเพื่อป้องกัน หลอดเลือดหดเกร็ง (Vasospasm therapy) และ การรักษาป้องกันการขาดเลือดไปเลี้ยงสมองจาก หลอดเลือดหดเกร็งโดยใช้หลักทริบเปิ้ลเฮช (Triple H Therapy) คือ Hypertention Hypervolemia และHemodilution
      - การรักษาโดยการผ่าตัดหนีบบริเวณคอ ของหลอดเลือดที่โป่งพองโดยการเปิดกะโหลกศีรษะ (Surgical clipping of the aneurysm via craniotomy)
      - การฉีดรังสีทึบแสงเพื่อเอ็กซเรย์แล้ว ทำการอุดหลอดเลือดที่โป่งพองด้วยขดเลือดหรือสาร the aneurysm via catheter angiography)
  - - - Vitreous hemorrhage associated with subarachnoid hemorrhage (SAH)
        กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาที่เป็นไปได้หลายประการสำหรับโรค Terson เลือด subarachnoid อาจถูกส่งต่อโดยตรงผ่านปลอกประสาทตา โดยทั่วไป การเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะอย่างฉับพลันจะนำไปสู่การไหลของ CSF อย่างรวดเร็วไปยังปลอกประสาทตา คลื่นความดันที่เพิ่มขึ้นในปลอกประสาทตาแบบ retrobulbar จะกดทับเส้นเลือดจอประสาทตาส่วนกลางและความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำโดยกลไกส่งผลให้เส้นเลือดฝอยในจอตาบางแตก กลไกนี้สอดคล้องกับความจริงที่ว่า Terson syndrome สามารถเห็นได้ในผู้ป่วยที่ไม่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
      - เกิดมีเลือดออกในวุ้นตา (vitreous hemorrhage,VH)
    - - Bilateral vertebral artery dissecting
        
        คือมีการแยกชั้นของผนังหลอดเลือดของ vertebral artery โดยการมีก้อนเลือดในชั้น ผนังหลอดเลือด (intramural hematoma) ซึ่งการฉีกขาด เกิดขึ้นได้ในสองตำแหน่งคือการฉีกขาดของผนังหลอด เลือดชั้นในสุด (tunica intima) หรือมีเลือดออกโดยตรง จากหลอดเลือดเล็ก ๆที่อยู่ภายในผนังหลอดเลือด (vasa vasorum) ทำให้มีช่องทางเดินหลอดเลือดซ้อนขึ้นมาอีก ช ั้ น (false lumen) จนทำให้เกิดการตีบแคบของเส้นเลือด ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงยังปลายทางได้ลดลงเกิดการขาด เลือด หรือถ้าหลอดเลือดไม่ตีบแคบลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นนี้ ย ังสามารถลอยไปอุดตันที่เส้นเลือดส่วยปลายในตำแหน่ง อื่น ๆได้ หรืออีกกรณีเกิดจากการฉีกขาดระหว่าง ชั้น tunica media และ tunica adventitia ทำให้เกิด aneurysm ยื่นออกมาจากผนังของเส้นเลือดไปกดทับ ตำแหน่งใกล้เคียงได้หรือเกิดเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage) ซึ่งในกรณีนี้มักพบใน intracranial dissection มากกว่า
      - aneurysm
  - - - อายุที่มากขึ้น: พบได้บ่อยในช่วงอายุ 30-60 ปี
      - โรคความดันโลหิตสูง
      - การสูบบุหรี่
    - - อุบัติทางสมองที่มีการบาดเจ็บของหลอดเลือดสมอง
        
        การติดเชื้อในกระแสเลือด ที่มีผลทำให้เชื้อฝังตัวที่ผนังหลอดเลือดสมอง
        
        โรคที่เป็นโดยกำเนิดของชนิดที่มีผลทำให้หลอดเลือดสมองไม่แข็งแรง
        4. โรคหลอดเลือดสมองชนิดอื่นที่มีผลทำให้มีการไหลเวียนของเลือดมากกว่าปกติมาก และทำให้หลอดเลือดสมองต้องรับกระแสเลือดมากกว่าปกตินานๆ
        
        การใช้ยาเสพติดบางชนิดที่มีผลทำให้หลอดเลือดสมองเสื่อมเร็ว เป็นต้น
- - - - การวินิจฉัยโรค
        
        Bilateral vertebral artery dissecting aneurysm
        
        ชนิดของการผ่าตัด cerebral angiogram under GA
        
        วันที่ทำการผ่าตัด 23 กุมภาพันธ์ 2565
      - CC
        
        Rt. VA dissection aneurysm มีขนาดโตขึ้น 5 mo. PTA
      - PI
        
        9 yr. PTA (ปี 2556) ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะ ชัก วูบ หลังชักจำเหตุการไม่ได้ ตามองเห็นปกติจึงมาพบแพทย์ ทำ CTA brain: พบ Bilateral vertebral artery dissecting aneurysm
        
        5 mo. PTA มาตรวจตามนัดทำ CTA brain: Rt. V4 dissection aneurysm มีขนาดใหญ่ขึ้น
        
        ครั้งนี้แพทย์จึงนัดมาทำ cerebral angiogram
      - PH
        
        Hypertension on amlodipine(10) 1x1 po pc เช้า
        
        Terson syndrome (aneurysm PICA) with VH BE S/P PPV BE 2556; F/U clinic eyes
      - ผู้ป่วยปฏิเสธการแพ้ยาและอาหาร
      - ตรวจร่างกาย, หัตถการ, ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ
        
        Thai female adult, Age 58 years. Good consciousness and orientation (to time-place-person), E4M6V5, pupil 2 mm. RTL BE, motor power gr.5 all, normal CNS, no headache
        
        CTA brain (18/03/64): Rt. V4 dissection aneurysm 9x9.3x21cm. with partially thrombosed
        
        CEREBRAL ANGIOGRAPHY WITH FLOW-DIVERTING STENT PLACEMENT(23/02/65): Progressive of right V4 VA dissecting aneurysm., Unruptured dissecting aneurysm at mid V4 segment of left VA with involve origin of PICA., Successfull flow-diverting placement of right mid V4 VA aneurysm.
        
        Lab: (24/02/65) K= 2.9
- - - - ให้ได้รับยา ASA(81) 1x1 po pc และ Ticagrelor(90) 1x2 po pc เพื่อลดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด ขณะผู้ป่วยได้รับยาเฝ้าระวังเลือดออกในร่างกาย
      - ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง 30O เพื่อมีการไหลกลับของเลือดดำ จึงทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง และแรงดันกำซาบสมองไม่เปลี่ยนแปลง
      - สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
        
        3.1 คะแนนระดับความรู้สึกตัวลดลงมากกว่า 2 คะแนน (ประเมินโดยใช้GCS)
        
        3.2 สับสน กระสับกระส่ายไม่รับรู้วัน เวลา สถานที่บุคคล หรือมีอาการง่วงซึม
        
        3.3 แขนขาอ่อนแรงแย่ลงจากเดิมตั้งแต่ 1 grade มีอาการตาพร่ามัว อาการพูดลำบาก
        
        3.4 ขนาดของpupil ที่เปลี่ยนแปลง 2 ข้างแตกต่างกันเกิน 1 mm. ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อแสง
        
        3.5 ปวดศีรษะมากขึ้น รับประทานยาบรรเทาปวดแล้วอาการไม่ทุเลา
      - การประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม. หากมีไข้ ดูแลเช็ดตัวลดไข้และให้ได้รับยา Paracetamol(500) 1 tab po prn q 4-6 hr ลดไข้ตามแผนการรักษา เนื่องจากอุณหภูมิที่สูงขึ้นทุก 1 องศา ทำให้มีการไหลเวียนเลือดสู่สมองเพิ่มขึ้นร้อยละ 7-13 และมีอัตราการเผาผลาญในร่างกายเพิ่มขึ้นร้อยละ 13 และ ประเมินความปวดทุก 4 ชั่วโมง และดูแลให้ได้รับยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา เนื่องจากอาการปวดจะมีผลเพิ่มอัตราการเผาผลาญในสมอง ส่งผลให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
      - แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยผ่อนลมหายใจออกทางปาก ในขณะการออกแรงลุกนั่ง การเบ่งถ่ายอุจจาระ การพลิกตะแคงตัวและป้องกันการเกิดอาการท้องผูก โดยดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีกากใย หรือดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาระบาย (senokot 2 tab po prn hs) เพื่อลดกิจกรรมที่ทําให้เกิดความดันในช่องอกและช่องท้อง (Valsalva maneuver) เพิ่มขึ้น เนื่องจากเมื่อความดันในช่องอกและช่องท้องเพิ่มขึ้น จะทำให้การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดดำจากสมองสู่หัวใจลดลงทันทีส่งผลให้ปริมาตรเลือดในสมองเพิ่มสูงขึ้นและเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงตามมา