• Day 1

1. น้ำนมไม่ไหล
2. ปวดแผลผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
   pain score = 8 คะแนน
3. มีอาการท้องผูก
4. ปัสสาวะแสบขัดเล็กน้อยหลัง off Foley catheter

• Day 2

1. เริ่มคัดตึงเต้านม น้ำนมไหลระดับ 2+
2. ปวดแผลผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง pain score = 3 คะแนน
3. มีอาการท้องผูก ไม่ถ่ายอุจจาระ
   

• มารดามีแผลผ่าตัดคลอด Lt. c/s due to previous c/s
• มีน้ำคาวปลาออกทางช่องคลอดปริมาณ 50 ml (24/02/2565)

• ข้อมูลส่วนบุคคล
  มารดาหลังคลอด เตียง 19 อายุ 38 ปี
  สัญชาติไทย เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ
  ประกอบอาชีพ ค้าขายของออนไลน์
  ที่อยู่อาศัยเป็นบ้านทาวน์เฮ้าส์ 2 ชั้น
  น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 43 กิโลกรัม ส่วนสูง 162 เซนติเมตร BMI 16.38 kg/m^2
  น้ำหนักปัจจุบัน 58.5 กิโลกรัม
  น้ำหนักขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 15.5 กิโลกรัม

• อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
• ผ้าก๊อซปิดแผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม หรือ discharge
  ซึมออกมา

• ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิของร่างกาย เนื่องจากเป็นอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในร่างกาย
• ดูแลสิ่งแวดล้อมผู้ป่วยให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค และป้องกันการติดเชื้อจากภายนอกเข้าสู่ร่างกาย
• ล้างมือให้สะอาดตามหลัก Hand hygiene 5 moments
  1.ก่อนสัมผัสผู้ป่วย
  2.ก่อนทำหัตถการ
  3.หลังสัมผัสอุปกรณ์และสารคัดหลั่งผู้ป่วย
  4.หลังสัมผัสผู้ป่วย
  5.หลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย
• ประเมินแผลบริเวณที่ผ่าตัด โดยสังเกตที่ผ้าก๊อซว่ามีเลือดซึม หรือมี discharge ออกมาหรือไม่
• กระตุ้นให้มารดาลุกเดินบ่อยๆ เพื่อช่วยให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงแผลได้ดีขึ้น
• ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ได้แก่ Dicloxacillin 500 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 4 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน

• ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
  G1 25/09/52 ทารกเพศหญิง อายุครรภ์ 37 wks ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง น้ำหนักแรกเกิด 3,200 กรัม ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด
  G2 25/12/55 ทารกเพศชาย อายุครรภ์ 37 wks ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง น้ำหนักแรกเกิด 3,200 กรัม ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด
  LMP 20/11/64 x 5 วัน
  EDC by date 24/02/65

• ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
  9 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีจุกแน่นใต้ลิ้นปี่คล้ายกรดไหลย้อน มีปวดศีรษะ ตาพร่ามัว
  2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีท้องแข็ง หายใจหอบเหนื่อยและอ่อนเพลีย ไม่มีเจ็บครรภ์ มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีมูกเลือด ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้ ลูกดิ้นดี ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่สุด ขับถ่ายปกติ มา Admit มีนัดผ่าคลอด 23/02/65

• มารดามีอุณหภูมิร่างกาย
  • 37.5 องศาเซลเซียส (เวลา 10.00 น.)
  • 37.4 องศาเซลเซียส (เวลา 14.00 น.)
• ผ้าก๊อซปิดแผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม หรือ discharge
  ซึมออกมา
  

• ศีรษะ : ผมสีดำปนน้ำตาล หนังศีรษะสะอาด ไม่มีรังแค ไม่มีเหา
• ตา : conjunctiva สีแดง ไม่ซีด
• จมูก : เยื่อบุในโพรงจมูกไม่บวม ไม่คัดจมูก
  ไม่มีสิ่งคัดหลั่ง
• คอ : ต่อมน้ำเหลืองไม่โต ต่อมไทรอย์ไม่โต ไม่มีก้อน
  กดไม่เจ็บ
• ทรวงอกและปอด : อกไม่บุ๋ม สมมาตรกันทั้งสองข้าง ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ
• เต้านมและหัวนม : เต้านมมีลานนมนิ่ม ไม่มีคัดตึงเต้านม น้ำนมไม่ไหล
• หน้าท้อง : มารดามีแผลผ่าตัดคลอด Lt. c/s due to previous c/s มีเส้น linea nigra
• แขนขา : แขนและขาเคลื่อนไหวได้ปกติ motor power grade 5

• รับประทานให้ครบ 5 หมู่ เน้นอาหารประเภทโปรตีน เช่น ไข่ นม เนื้อสัตว์ เนื้อปลา เป็นต้น เพื่อส่งเสริมการสร้างเนื้อเยื่อ ทำให้แผลสมานและหายเร็วขึ้น
• รับประทานอาหารที่กระตุ้นน้ำนม เช่น น้ำขิง กระชาย ตำลึง หัวปลี อินทผลัม เป็นต้น
• ดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อย 8-10 แก้ว/วัน
• เลี่ยงอาหารหมักดอง ชา กาแฟ แอลกอฮอล์ เพราะสามารถผ่านจากนมไปสู่ลูกได้
  

• ส่งเสริมให้บุตรรับประทานนมแม่อย่างเดียว
  ใน 6 เดือนแรก
• ไม่ควรให้บุตรรับประทานอาหารเสริม เช่นข้าวบดหรือกล้วยบดก่อนอายุ 6 เดือน เพราะระบบการย่อยของทารกยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์ เพราะยังไม่มีเอนไซม์ที่จะย่อย อาจทำให้เกิดอาการท้องอืดและอาหารไม่ย่อย
• แนะนำให้บิดามารดาสังเกตอาการผิดปกติของบุตร เช่น มีไข้ ซึม ไม่ดูดนม ร้องกวน กระตุ้นให้ดูดนมแต่ไม่ยอมดูด ควรพาบุตรมาพบแพทย์

ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบ low transverse cesarean section

มารดามีความสนใจในทารกดี วิตกกังวลเล็กน้อยเกี่ยวกับการให้นมทารกเนื่องจากน้ำนมไม่ไหล

• หากมีอาการคัดตึงเต้านม ให้นวดและใช้ผ้าอุ่นประคบ โดยนวดเบาๆบริเวณเต้านมก่อนและระหว่างการป้อนนม จะช่วยให้หลั่งน้ำนมได้ดี
• สังเกตบริเวณแผลผ่าตัด หากมีอาการปวด บวม แดง ร้อน มีเลือดซึม หรือมีสิ่งคัดหลั่งออกมา ให้รีบมาพบแพทย์
  

ทารกเพศชาย คลอดวันที่
23 กุมภาพันธ์ 2565 เวลา 09.18 น. น้ำหนัก 3,490 กรัม
Apgar scores 9 10 10 No problem at birth
มี Moro reflex, Tonic neck reflex และ Sucking reflex

เพื่อให้ทารกได้รับนมมารดาอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย

S.D. : มารดาบ่นปวดแผลผ่าตัดเมื่อขยับตัว
: มารดาบอกว่านอนไม่หลับเนื่องจากมีอาการปวดแผล
O.D. : สีหน้าไม่สุขสบาย คะแนนความปวด (pain score) 8 คะแนน

• ให้คำแนะนำในการกระตุ้นน้ำนม โดยให้ทารกดูดนม
  จากเต้าบ่อยๆ อย่างน้อย 8-12 ครั้งต่อวัน ทุกวัน 2-3 ชม.
• กระตุ้นเต้านมโดยการนวดและใช้ผ้าอุ่นประคบ โดยนวดเบาๆบริเวณเต้านมก่อนและระหว่างการป้อนนม จะช่วยให้หลั่งน้ำนมได้ดี
• การให้แม่และลูกได้สัมผัสกันแบบแนบเนื้อ (Skin-To-Skin contact) โดยให้คุณแม่กอดทารกไว้แนบอก โดยให้ผิวหนังของแม่และทารกสัมผัสกัน เป็นวิธีช่วยกระตุ้นการการหลั่งฮอร์โมนโพรแลคตินอละฮอร์โมนออกซิโทซิน ซึ่งเป็นฮอร์โมนสำคัญในกระบวนการผลิตน้ำนม
• รับประทานอาหารที่กระตุ้นน้ำนม เช่น น้ำขิง กระชาย ตำลึง หัวปลี อินทผลัม เป็นต้น
• งดการสูบบุหรี่หรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
  

1. มารดาปวดแผลลดลง หรือคะแนนความปวด (pain score) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 คะแนน
2. มารดามีสีหน้าสดชื่นขึ้น นอนหลับพักผ่อนได้

1. ประเมินความเจ็บปวดของอาการปวดแผลผ่าตัดด้วยการสอบถามระดับคะแนนความเจ็บปวด (Pain score)
   สังเกตจากสีหน้าท่าทาง เพื่อเป็นข้อมูลในการช่วยเหลือและเลือกวิธีบรรเทาอาการปวด
2. แนะนำให้นอนในท่าที่สบายเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด และจัดให้นอนท่าศีรษะสูง ชันเข่า เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ลดการดึงรั้งของแผล ช่วยให้อาการปวดทุเลาลง
3. แนะนำให้ใช้มือหรือหมอนประคองแผลผ่าตัดขณะไอ หรือมีการเคลื่อนไหว และแนะนำ
   ให้เคลื่อนไหวช้า ๆ ใช้มือประคองแผลขณะลุกนั่งหรือเดิน เพื่อลดการกระทบกระเทือนแผลผ่าตัด
4. สอนเทคนิคการหายใจลดปวด โดยให้หายใจเข้าทางจมูกลึกๆ และผ่อนลมหายใจออก ทางปากเพราะการหายใจสามารถควบคุมความเจ็บปวดได้ โดยเป็นการเบี่ยงเบนความสนใจมาที่การควบคุมหายใจเข้า ออก
5. ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ช่วยให้อาการปวดแผลลดลงได้
6. ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา คือ Paracetamol 500 mg tab รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมงหรือเวลาปวด หรือมีไข้
   Ibuprofen 400 mg tab รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น
   Morphine sulphate 2 mg IV prn q 2 hr
7. พูดคุยให้กำลังใจ เพื่อลดความวิตกกังวล ช่วยให้มารดาผ่อนคลายบรรเทาความเจ็บปวดลงได้

มารดาหลังคลอดมีสีหน้าสดชื่นขึ้น นอนหลับพักผ่อนได้ ระดับความปวดลดลง (Pain score = 3 คะแนน)

หลังผ่าตัดคลอด 24 ชั่วโมง

1. กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อน แพทย์จะเริ่มให้จิบน้ำ รับประทานอาหารเหลวใส และหลังจากนั้นจะเป็นอาหารอ่อน
2. แพทย์จะมีคำสั่งการรักษาให้หยุดการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและให้นำสายสวนปัสสาวะออก ซึ่งภายหลังจากที่เอาสายสวนปัสสาวะออกแล้ว ควรแนะนำให้มารดาปัสสาวะได้เองภายใน 6-8 ชั่วโมง
3. จัดท่านอนปรับศีรษะสูงเรื่อยๆจนเป็นท่านั่งตรง เมื่อไม่เวียนศีรษะ หน้ามืด ให้พยายามลุกนั่ง ยืนและเดินให้เร็วที่สุด เพื่อเป็นการกระตุ้นการทำงานของลำไส้ ป้องกันภาวะไม่สุขสบายจากท้องอืด
4. หลังผ่าตัดคลอด 3 วัน หากมารดาและทารกไม่มีภาวะแทรกซ้อนแพทย์จะอนุญาตให้กลับบ้านได้

• ประวัติการฝากครรภ์
  G3P2A0 GA 39+5 wks ฝากครรภ์ครั้งแรก
  GA 7+5 wks
  ANC risk : Previous c/s และ elderly pregnancy
  ตรวจโปรตีนและน้ำตาลในปัสสาวะ ผล Negative
  เจาะเลือดส่งตรวจ
  VDRL = Non reactive
  Anti-HIV = Negative
  HBsAg = Negative
  DCIP = Negative
  Complete Blood Count
  Hb = 11.4 mg% (ปกติ)
  Hct = 35.3% (ปกติ)
  MCV = 92.3 fL (ปกติ)
  ฝากครรภ์ทั้งหมด 16 ครั้งที่โรงพยาบาลตำรวจ

• Day 2
  น้ำคาวปลา rubra สีแดงจาง 30 ml ในเวรเช้า

• มารดามีแผลผ่าตัด low transverse cesarean section ที่บริเวณหน้าท้องและแผลที่โพรงมดลูก
• Blood loss ที่ห้องคลอด 400 ml.
• น้ำคาวปลาใน 24 ชม.แรกหลังผ่าตัด 50 ml.
  

• ไม่มีอาการและอาหารของภาวะซีด เช่น เยื่อบุตา
  ริมฝีปาก หรือผิวหนังซีด
• สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
  • ชีพจร 60 - 100 ครั้ง/นาที
  • ความดันโลหิต systolic 90 - 140 mmHg
  Diastolic 60 - 90 mmHg
  • อัตราการหายใจ 18 - 24 ครั้ง/นาที
  • อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
  • O2 saturation > 95 %

• ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่น
  เยื่อบุตา ริมฝีปาก หรือผิวหนังซีด
  
  • ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม. เพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกาย เกณฑ์ปกติ คือ
    • ชีพจร 60 - 100 ครั้ง/นาที
    • ความดันโลหิต systolic 90 - 140 mmHg
    Diastolic 60 x 90 mmHg
    • อัตราการหายใจ 18 - 24 ครั้ง/นาที
    อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
    • O2 saturation > 95 %
  • กระตุ้นให้มารดาปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ลดการขัดขวางของการหดรัดตัวของมดลูก
  • สังเกตและบันทึกลักษณะปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด

• Day 2 25/02/65 ปัสสาวะได้เองจำนวน 3 ครั้ง
  มีอาการแสบขัดเล็กน้อย ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน

• Day 2 เริ่มรับประทานอาหารธรรมดา เวลา 13.00 น. ไม่มีอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ ยังไม่ได้ถ่ายอุจจาระ

คำแนะนำ

• หลังฝังยาให้พันแผลไว้ 24 ชม. เพื่อป้องกันการคั่งของเลือด ปิดแผลไว้ 3 - 5 วัน และไม่ควรให้แผลถูกน้ำ
• หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก หรือถูกกระแทกอย่างแรงบริเวณที่ฝังยาคุมกำเนิด
• ควรมาตรวจหลังจากฝังยา 7 วันเพื่อดูความผิดปกติ
• อาจมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก และการผิดปกติของประจำเดือน เช่น เลือดออกกระปริดกระปรอย
  ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ
• หากมีอาการผิดปกติ เช่น ไม่มีประจำเดือน และมีอาการของการตั้งครรภ์ เช่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน เจ็บคัดเต้านม และที่บริเวณแผลมีเลือดหรือน้ำเหลือง มีหนอง บวมแดง ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
• มาเปลี่ยนยาฝังคุมกำเนิดตามกำหนด

• มารดามีแผลผ่าตัด low transverse cesarean section ที่บริเวณหน้าท้อง

• มารดามีอาการอ่อนเพลีย สีหน้าไม่สดชื่น

  
  

• มารดาบอกว่า ‘ ปวดแผลเวลาเดิน ’

• ปรับเตียงผู้ป่วยให้อยู่ในระดับต่ำ เพื่อลดความรุนแรงหากเกิดอุบัติเหตุ
• ตรวจสอบล้อของเตียงให้ล็อคอยู่เสมอ และยกราวกั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาลเสร็จ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
• ตรวจสอบความแข็งแรงของราวกั้นเตียง เพื่อให้มีประสิทธิภาพในการป้องกันการพลัดตกหกล้ม
• จัดผู้ป่วยให้อยู่ใกล้ Nurse station เพื่อให้พยาบาลสามารถมองเห็นและดูแลได้อย่างใกล้ชิด
• จัดสิ่งแวดล้อมให้เป็นระเบียบ และจัดของใช้ที่จำเป็นให้อยู่ใกล้ตัวผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหยิบของได้อย่างสะดวก

แนะนำมารดามาตรวจหลังคลอดตามนัด ครั้งแรกประมาณ 6 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากแพทย์จะทำการตรวจร่างกายทุกระบบและมีการตรวจมะเร็งปากมดลูก

ไม่สามารถออกกำลังกายได้ทันทีหลังผ่าตัด แต่สามารถทำได้หลังจากผ่าตัดคลอดอย่างน้อย 6 สัปดาห์ และควรปรึกษาแพทย์ก่อนการทำการออกกำลังกาย