Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
neonatal jaundice นศพตทรงพร จบศรี เลขที่ 26 นศพต.ทัศนียาพร ฤทธิ์นาคา…
neonatal jaundice
นศพตทรงพร จบศรี เลขที่ 26
นศพต.ทัศนียาพร ฤทธิ์นาคา เลขที่ 27
ข้อมูลส่วนตัว
ทารกเพศชาย GA 39 wks G4P1-0-2-1 คลอดวันที่ 17/02/65 NL, BW 3,450 g
PI : ทารกคลอด 17/02/65 เคยได้รับการส่องไฟที่ nursery วันที่ 18/02/65 และ D/C กลับบ้าน วันที่ 19/02/65 วันที่ 24/02/65 นัดมา F/U ตัวเหลืองตามนัด Hct = 58% (ค่าปกติในทารก 44-64 %) MB=16.8 mg/dl (ค่าปกติ น้อยกว่า 12 mg/dl)
ประวัติครอบครัว : แม่ของมารดาทารกเป็นคู่แฝด
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฏิเสธ
CC : นัด F/U ตัวเหลือง ตามนัด
ปฏิเสธการแพ้ยา และอาหาร : ปฏิเสธ
รับวัคซีน :
BCG (17/02/65)
HB (17/02/65)
LAB
ABO group(21/11/64)
มารดา กรุ๊ป O
ทารก กรุ๊ป B
Screening test for Thalassemia
Hb E screening (DCIP)
(21/11/64)
มารดา = Positive
สามี = Negative
ประวัติการคลอดในอดีต
มิ.ย. 2550
6 wks
Spontaneous abortion
ไม่ขูดมดลูก
ก.ค. 2552
6 wks
criminal abortion
ไม่ขูดมดลูก
16 มีนาคม 2558
FT
NL
เพศหญิง น้ำหนัก 3,280 g
รพ.ตำรวจ
การวินิจฉัย
การซักประวัติ ประวัติการคลอด ประวัติภาวะตัวเหลืองในครรภ์ก่อนหรือในครอบครัว ประวัติGDM ประวัติแท้งบุตรบ่อยๆ การติดเชื้อของมารดาขณะต้้งครรภ์ การใช้ยาของมารดา และภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD
การตรวจร่างกาย ทารกที่มีจุดเลือดออกตามตัว ตับ ม้าม พบว่าเกิดจาการติดเชื้อภายในครรภ์ อาการซีดอาจเกิดจากการแตกทำลายของเม็ดเลือด และมีก้อนโนเลือด การเจริญเติบโตช้า ความพิการแต่กําเนิดก็พบอาการตัวเหลืองได้ บ่อย
วันที่24/02/65 08.30น. ทารกเริ่มมีอาการเหลืองเริ่มจากที่ใบหน้า มาที่ลำตัว และ มาถึงต้นขา เมื่อทำการตรวจโดยใช้ Blaching test ได้คะแนน 15 คะแนน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1. Total bilirubin วันที่ 24/02/65 16.8 mg/dL (ค่าปกติ น้อยกว่า 12%)
3.2. reticulocytes count วันที่ 24/02/65 4.84% (ค่าปกติ น้อยกว่า 1-2%)
3.3. ตรวจหมู่เลือด และ Rh ของทั้งมารดาและลูก = มารดากรุ๊ป O positive ทารกกรุ๊ป B positive และ Rh positive ทั้งมารดาและลูก
3.5. G6PD screening test = normal
3.4. Direcet Coomb’s test = weakly positive
3.6. การตรวจพิเศษเฉพาะโรค
เช่นตรวจ rubella titer VDRL titer หรือระดับ thyroxin
4.การวินิจฉัยแยกโรค
Breast feeding jaundice พบตัวเหลืองในวันที่ 3-4 เนื่องจากทารกยังดูดนมมารดาไม่มีประสิทธิภาพ น้ํานมมารดามีน้อย แต่มีคัดตึงเต้านม ทําให้ได้รับนมไม่เพียงพอ เกิดการเพิ่มขึ้นของ enterohepatic circulation เกิดตัวเหลืองตามมา แก้ไขโดยแนะนํามารดาให้ทารกดูดนมทุก 2-3 ชั่วโมง และฝึกให้ดูดอย่างถูกวิธี
ทารกได้รับนมแม่อย่างเดียว น้ำนมมารดาไหลดี แต่ทารกไม่ค่อยดูดนม ซึม นอนนาน ต้องกระตุ้นหรือปลุกให้ตื่นมากินนม กินได้น้อย หลับคาเต้า
Breast milk jaundice พบในทารกแรกเกิดที่ได้รับนมมารดาอย่างเดียว เริ่มพบเหลืองหลังวันที่ 5 มีระยะเวลานานได้ถึง 2 เดือน น้ำหนักทารกขึ้นดี ผลตรวจร่างกายและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติสาเหตุเชื่อว่านมมารดามีสารบางชนิดที่อาจยับยั้งการขับบิลิรูบินออกทางลําไส้ การหยุดนมมารดา 12-24 ชั่วโมงจะทําให้ระดับบิลิรูบินลดลง แต่อาการมักไม่รุนแรง และไม่ต้องรักษาหากไม่มีภาวะเสี่ยงอย่างอื่น
พี่สาวทารกเลือดกรุ๊ป B ไม่มีภาวะตัวเหลือง
การรักษา
การใช้แสงบําบัดหรือการส่องไฟ (phototherapy)
On phototherapy ครั้งแรก 18/02/65
On phototherapy level 3 24/02/65 -25/02/65
การรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด (Exchange Transfusion) โดยทั่วไปควรเปลี่ยนถ่ายเลือดเมื่อระดับ Microbilirubin สูงกว่า 20 mg/dl ในกรณีที่สาเหตุไม่ได้เกิดจากโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายจะทําการเปลี่ยนถ่ายเลือดเมื่อ Microbilirubin สูง กว่า 23 mg/dl สําหรับทารกอายุ 3-5 วัน และเมื่อระดับ Microbilirubin สูงกว่า 25 mg/dl
จากกราฟไม่ถึงเกณฑ์การส่องไฟ
การแก้ไขสาเหตุของภาวะตัวเหลือง เช่น
ภาวะตัวเหลืองทีสัมพันธ์กับนมแม่ ปรึกษาผู้เชียวชาญด้านการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
ภาวะท่อน้ำดีตีบ (pyloric stenosis )รักษาด้วยการผ่าตัด
การติดเชื้อในกระแสเลือด ต้องให้ยาปฏิชีวนะ และการรักษาประคับประคองร่วมด้วย
ภาวะพร่องไทรอยด์แต่กําเนิด ต้องให้ฮอร์โมนทดแทน
อาการและอาการแสดง
อาการตัวเหลือง มักเห็นที่บริเวณใบหน้าก่อน ถ้ากดลูบบริเวณดั้งจมูกจะเห็นได้ชัดยิ่งขึ้น ทารกคลอดก่อนกําหนด มีผิวบางทำให้ดูเหลืองมากกว่าเด็กโตที่มีระดับบิลิรูบินเท่ากัน อาการตัวเหลืองจะเห็นชัดมากขึ้น ลามมาที่ลำตัวและแขนตามลำดับ (cephalocaudal progression) เมื่อระดับบิลิรูบินค่อยๆสูงขึ้นในทารกเกิดครบกําหนด พบว่าถ้าอาการเหลืองเห็นได้ที่ใบหน้า ที่หน้าอกเหนือสะดือ ระดับบิลิรูบิน สูงประมาณ 12 mg/dl หรือต่ำกว่า ถ้ามือและเท้าเหลืองระดับบิลิรูบินมักจะสูงเกิน 15 mg/dl
ทารกมีอาการเหลืองบริเวณใบหน้า ลำตัวและต้นขา
1.วันที่ 18/02/65 ทารกมีอาการตัวเหลือง ค่า MB = 9.4 mg/dL Hct = 50%
2.วันที่ 19/02/65 ทารกมีอาการตัวเหลืองลดลง ค่าMB = 8.8 mg/dL Hct = 45 %
3.วันที่ 24/02/65 ทารกมีอาการตัวเหลือง มาตามนัดแพทย์ และ ได้ทำการตรวจใหม่ ค่าMB = 16.8 mg/dL Hct = 58 %
ซีดหรือบวม พบได้ในเด็กที่มีการทำลายของเม็ดเลือดแดงอย่างมาก มักเป็นอาการที่พบได้เฉพาะราย
hydroph fetallis จาก Rh incompatibility หรือซิฟิลิสแต่กำเนิด
ทารกไม่มีภาวะซีด ไม่มีบวม
ตับหรือม้ามโตพบได้ใน hemolytic disease of the newborn หรือโรคติดเชื้อในครรภ์ เกิดขึ้นเนื่องจากการสร้างเม็ดเลือดแดงมาก เพื่อชดเชยส่วนที่ถูกทำลาย ไปใน ABO incompatibility จะมีการแตกสลายของเม็ดเลือดแดงที่มักจะไม่รุนแรง ตับและม้ามจึงไม่ค่อยโต พวก galactosemia จะมีตับโตมาก แต่คลำม้ามไม่ได้
ทารกไม่มีตับม้ามโต
ซึม ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากๆมักจะทำให้ทารกซึม ต้องแยกจากทารกติดเชื้อหรือเป็น galactosemia
ทารกมีอาการซึมเล็กน้อย
จุดเลือดตามตัวหรือมีรอยเลือดออกบนผิวหนัง อาจพบเป็น petichii หรือ purpuric spoth ตามผิวหนัง พบในทารกที่มีการติดเชื้อในครรภ ์
หรือมีผิวหนังช้ำหรือมี cephalhematoma หรือ subgaleal hematoma ที่เกิดจากการคลอด
ทารกไม่มีจุดเลือดออกตามตัว
ภาวะแทรกซ้อน
Kernicterusคือ ภาวะที่ทารกมีอาการทางระบบประสาท เนื่องจากมีการถูกทําลายของเนื้อสมองอยางถาวร จากการที่มีระดับ UCB ที่สูงมากเกินไปในเลือด มากเกินกว่าปริมาณ อัลบูมิลจะได้รับหมดทําให้มี UCB อิสระ ( unbound bilirubin)ในกระแสเลือดและผ่านทํานบกั้นเลือด และสมอง ( blood brain barrier ) เข้าไป ในสมองเกาะติดกบเนื้อสมอง ขัดขวางการนําเข้าของออกซิเจนและการใช้ออกซิเจนของเซลล์สมอง ทําให้ เซลล์สมองเสียไป ซึ่งจากการศึกษาในทารกที่ถึงแก่กรรม พบว่าเนื้อสมองบริเวณที่ได้รับผลกระทบมาก ที่สุดคือ ส่วนของ basal ganglia จะมีบิลิรูบินเกาะติดหนามากและอาจพบบริเวณอื่นๆได้อีก คือ glubus pallidus,hippocampus และ cerebellum
ทารกไม่มีอาการแสดงภาวะ Kernicterus
physiologic jaundice
เป็นภาวะตัวเหลืองที่พบในทารกปกติเกิดจากการมี unconjugated bilirubin สูง ในช่วงสัปดาห์แรก และจะค่อยๆ สูงสุดเมื่ออายุ 2-5 วันหลังคลอด ในทารกเกิดครบกําหนดระดับ bilirubin สูงสุดประมาณ 10-14 mg/dl เมื่ออายุ 3-4 วัน และจะค่อยๆ ลดลงจนเข้าสู่ระดับประมาณปกติ อายุ 7-10 วัน ในทารกเกิดก่อนกําหนด physiologic jaundice จะรุนแรงกว่าในทารกเกิดครบกําหนดและระดับของบิลิรูบินสูงสุดอาจมีค่ามากกว่าที่พบในทารกเกิดครบกําหนด โดยมีค่าเฉลี่ยสูงสุดของบิลิรูบิน ประมาณ 10-12 mg/dl เมื่ออายุ 5 วัน สาเหตุจากการที่ตับยังเจริญไม่ต็มที่ เป็นผลจากระดับเอนไซม์ UDP-glucuronyl transferase ต่ำอีกทั้งยังมีแบคทีเรียในทางเดินอาหารน้อยทําให้สามารถขับ bilirubin ออกจากร่างกายได้น้อยกว่าผู้ใหญ่ภาวะเหลืองนี้จะสังเกตเห็นได้จากผิวหนัง เยื่อบุตาขาวและเล็บ โดยเริ่มปรากฏให้เห็นจากบริเวณใบหน้าไปสู่ลําตัว แขนขา ฝ่ามือและฝ่าเท้า พบได้ในทารกปกติซึ่งไม่ก่อให้เกิดอันตราย
ทารกเพศชาย อายุ 7 วัน GA 39 wks G4P1021 คลอดวันที่ 17/02/65 Normal laborL, BBW 3,450 g Apgar score 9,10,10 ความยาวลำตัว 53 เซนติเมตร ขนาดรอบศีรษะ 33 เซนติเมตร at 22 hr. Hct=50% MB=9.4 mg/dl on phototherapy 1 day at 48 hr Hct=45 % MB=8.8 mg/dl
ปัจจัยเสี่ยง
ประวัติเหลืองในทารกครรภ์ก่อน
ไม่มีภาวะตัวเหลืองในครรภ์ก่อน
มารดาเป็นเบาหวาน
ไม่เป็นเบาหวาน
ทารกเชื้อสายเอเชีย
เชื้อสายเอเชีย
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ทารก Term GA 39 wks.
มารดาได้รับยา Oxytocin
N/A
กินนมมารดา
กินนมมารดาอย่างเดียว วันละ 6-8 Oz
กินได้น้อย ต้องกระตุ้นตลอด
ภาวะเลือดออก เช่น bruising , petechiae ,
ecchymosis , cephalhematoma ,
subgalead hemorrhage
ปฏิเสธ
ภาวะเลือดข้น (Polycythemia)
ปฏิเสธ
การงดอาหาร
ปฏิเสธ
pathologic jaundice เป็นภาวะตัวเหลืองจากการมีระดับ bilirubin ในเลือดสูงมากผิดปกติ อาจ สังเกตอาการเหลืองได้เมื่อทารกมีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง ตรวจพบระดับ bilirubin ได้จากสายสะดือหลังคลอดมี ค่ามากกว่า 3 mg/dl มีระดับ bilirubin สูงเกิน 5 mg/dl หลังคลอด 24 ชั่วโมง มีอัตราการเพิ่มขึ้นมากกว่า 5mg/dl ต่อวัน หรือ 0.2 mg/dl ต่อชั่วโมง หรือมีอาการตัวเหลืองนานกว่า 14 วัน โดยเฉพาะทารกที่ไม่ได้รับนมมารดา ซึ่งเป็นภาวะตัวเหลืองมากกว่าปกติ โดยจะเริ่มเหลืองจากบริเวณใบหน้าเข้าหาลําตัวไปสู่แขน ขา ที่ฝ่ามือ และฝ่าเท้าตามลําดับ การที่ระดับ bilirubin สูงมากทําให้ทารกเสี่ยงต่อภาวะ acute bilirubin encephalopathy หรือ เนื่องจาก bilirubin เป็นพิษต่อเนื้อสมองและอาจร้ายแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ ในทารกแรกเกิดครบกําหนด ที่มีภาวะตัวเหลืองบริเวณใบหน้า ที่หน้าอกเหนือสะดือ ระดับบิลิรูบินจะสูงประมาณ 12 mg/dl หรือต่ำกว่าแต่ถ้ามือและเท้าเหลือง ระดับบิลิรูบินมักสูงเกิน 15 mg/dl
มารดามีกรุ๊ปเลือด O Rh positive และทารกมีกรุ๊ปเลือด B Rh positive จึงมีผลต่อภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO incompatibility