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Obstetrícia e Neonatologia - Coggle Diagram
Obstetrícia e Neonatologia
Semiologia Obstetrica
No exame físico são indispensáveis os seguintes procedimentos:
Avaliação Nutricional (Peso - IMC)
Medida da Pressão Arterial
Palpação abdominal e percepção dinâmica
Medida da altura uterina
Ausculta dos batimentos cardiofetais
Registro dos movimentos fetais
Verificação de presença de edema
Exame ginecológico
Exame clínico das mamas
Estímulo sonoro simplificado
Técnicas de Exame
Posicionamento
Primeiro Trimestre
Paciente pode ser examinada deitada (decúbito dorsal)
Trimestres Posteriores
Posição semissentada com os joelhos flexionados. Essa posição é mais confortável e reduz o peso do útero gravídico na aorta descendente e veia cava inferior.
Equipamentos necessários
Espéculo ginecológico
e lubrifcação
Materiais para
coletas de amostras
Fita métrica
Sonar Doppler e gel ou
estetoscópio de Pinard
Esfigmomamômetro
Balança
EXAME FÍSICO DA
PRIMEIRA CONSULTA
Inspeção geral
avalie a saúde geral
estado emocional
estado
nutricional
coordenação neuromuscular
Antropometria e sinais vitais
Altura e o peso e calcule o IMC
Pressão arterial
Cabeça e pescoço
Face
Manchas acastanhadas
irregulares na fronte
Cloasma gravídico ou
melasma (a “máscara da gravidez”)
Cabelo e pelos
Pode
estar ressecado
Oleoso ou ralo
durante a gravidez
Hirsutismo
Olho
Examine as escleras e
as conjuntivas
Procura de sinais
como palidez e icterícia
Nariz
Congestão
nasal e epistaxe
Boca
Hipertrofia
gengival associada a sangramento é comum durante a gravidez
Glândula tireoide
Discreto aumento
simétrico causado por
hiperplasia glandular e aumento
da vascularidade são normais
na inspeção e na palpação
Aumento
da tireoide, bócio e nódulos
da tireoide são anormais
Tórax
Pulmões
Inspecione o tórax, observando
os contornos e os padrões
respiratórios
Ausculte e verifique se há murmúrio
vesicular normal sem
sibilos, estertores ou roncos
Coração:
Palpe o impulso apical (ictus
cordis)
pode estar rotado
para cima e para esquerda em direção ao quarto espaço intercostal EIC) pelo
útero em expansão.
O sopro mamário
é frequentemente auscultado
durante o final da gestação
ou lactação
Mamas
Inspecione a simetria e a coloração das mamas e dos mamilos
Mamilos e aréolas escurecidos
e tubérculos de Montgomery (tubérculos areolares).
Palpe as mamas à procura de
massas e linfonodos axilares
Mamas normais podem ser
dolorosas à palpação e nodulares
durante a gravidez.
Abdome
Extremidades
Inspecionados à procura de
veias varicosas
Palpados à procura de
edema
graduado
em cruzes (+/IV a ++++/IV).
Reflexos tendinosos profundos
patelar e aquileu
Região sacra:
Pressione a
pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo
polegar
Inspecione o abdome à procura
de estrias e cicatrizes
Estrias violáceas
e linha nigra são achados normais
na gravidez
Movimentos fetais
Movimentos
fetais externamente após a 24ª semana de gravidez
Enquanto a gestante geralmente consegue perceber
esses movimentos entre as
18ª e 24ª semanas
Altura do fundo uterino
Coloque
o “zero” de uma fita métrica de papel ou plástico no local onde foi palpada a sínfise púbica
Estique a fita métrica
até o ponto mais alto do fundo de útero e anote o número de centímetros aferidos
Ausculte batimentos cardíacos
fetais
Doppler da frequência cardíaca
fetal (FCF) é o dispositivo
padrão para essa aferição da FCF
É audível
já na 10ª a 12ª semana de gestação
A ausculta com
o estetoscópio de Pinardé
possível a partir de 16 semanas
Frequência cardíaca:
FCF varia entre 110 e 160 batimentos por minuto (bpm).
Ritmo:
FCF deve variar 10 a
15 bpm de um segundo para o outro
Manobras de Leopold-Zweifel
Determinar a posição
do feto no abdome
Primeira manobra (polo fetal
superior
Segunda manobra (paredes
laterais do abdome materno)
Terceira manobra (polo fetal
inferior e descida para a
pelve)
Quarta manobra (apresentação):
Estática fetal
Compreende as relações
de posicionamento fetal
Atitude
Relaciona as partes
fetais entre si, de acordo com
o período gestacional
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Situação
Relaciona o eixo longitudinal
fetal e uterino. Se
paralelos, a situação é longitudinal.
Se perpendiculares a
situação é transversa.
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Apresentação
Localiza a região
fetal que se encontra no estreito superior da pelve. É cefálica ou pélvica
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Altura da apresentação
A medição
desta altura pode ser feita pelo esquema de DeLee durante o toque vaginal
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Posição
É a relação do dorso
fetal com o lado direito ou esquerdo da mãe
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Variedade de posição
Relaciona
pontos de referência fetais
com pontos de referência maternos dispostos circularmente
na pelve traduzindo a
rotação no eixo longitudinal fetal.
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Expressão mamilar
Consultas
No mínimo 6
segundo a MS
Orientar a gestante
e os familiares
Avaliar o risco
da gestação
Semiologia Neonatal
Orientações ao final da consulta
Sobre cuidados com a higiene, o sono, a saúde bucal e o meio ambiente.
Sobre a importância do aleitamento materno exclusivo, imunização.
Aspectos do desenvolvimento normal da criança, estimulação da criança com brincadeiras e afetividade.
Orientar sobre o acompanhamento da criança pela Unidade de Atenção Básica em Saúde.
Orientar para que a mãe/acompanhante possa identificar os sinais de perigo e, na presença destes, procurar a unidade mais próxima.
Planejamento do cuidado
Após o primeiro atendimento o RN pode ser:
Enviado a atendimento de Alta complexidade
Agendamento de consulta antes de um mês de vida
Agendamento de acordo com o calendário da criança
Em caso de baixo peso ou prematuridade deve ser realizada uma consulta 15 dias após a alta.
Para RN a termo e sem complicações a consulta após a alta deve ser realizada de acordo com o calendário da criança.
As mães que apresentam dificuldades no aleitamento devem ser acompanhadas pelas visitas do ACS ou na UBS.
Em caso de icterícia o RN deve ser avaliado imediatamente pelo médico ou encaminhado para hospital/maternidade de referência.
RN com malformações, problemas genéticos, em us de medicações ou que tiveram intercorrências durante o pós-parto a consulta na UBS deve ser tão logo possível.
Anamnese
Identificação
Pai e Mãe
Nome
Idade
Escolaridade
Local de trabalho
Doenças
Hábitos inadequados
Tipo sanguíneo
Consanguinidade
Mãe
Estabilidade do relacionamento do casal
Endereço
Número de contato
Antecedentes obstétricos
Número de gestações anteriores
Evolução das gestações anteriores
Aborto, natimorto
Tipos de partos
Internações anteriores e diagnósticos
Tempo de amamentação dos filhos anteriores
Quando iniciou o pré natal, quantas consultas e em qual local
DUM
Idade gestacional aferida por USG
Registrar a data da USG
Informações sobre desenvolvimento fetal
Contidas na USG
Sorologias
Sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B e C, HIV
Vacinas
Cirurgias
Procedimentos
Complicações
ITU, sangramento..
Medicamentos
Hábitos
Dados do Parto
Duração do TP e expulsão
Apresentação
Cefálica ou pélvica
Tipo de parto
Indicação se cesárea
Tempo de ruptura da bolsa
Líquido amniótico
Analgesia
Drogas, doses, tempo
Placenta
Peso, calcificações, número de vasos, condições do cordão, tempo de corte
Condições do nascimento
Horário
Sexo
Gemelaridade
Peso e comprimento
Tempo da primeira respiração e choro
APGAR e manobras
Contato pele a pele
Primeira mamada
Exame físico
Genitalia masculina
Alteração de glande e canal uretral
Epispadia
Hipospadia
Micropênis
Alteração de descida dos testiculos e bolsa escrotal
Hérnia inguinal
Hidrocele
Criptorquidia
Neurologico- reflexos
Reflexo de busca; sucção; moro; babinski; preensão plantar; marcha; tônico-cervical
Genitália feminina
Genitália ambígua
Ver se há perfuração himeal
Hímem abaulado
Sinequia de pequenos labios
Membros inferiores
Polidactilia
Genu varo e valgo
Ausencia de MMII
Pé torto congênito
Inspeção: cor, respiração, postura, atividade, simetria das regiões do corpo
Cabeça: avaliar limites, posição, tamanho, formato
Caput succedaneum
Céfalo-hematoma
Olhos: pálpebras, pupilas, vias lacrimais, hipertelorismo ocular
Nariz: nariz em sela, agenesia, atresia de coanos
Pescoço: torcicolo congênito, cisto braquial, pescoço alado
Boca: fenda palatina, pérolas de epstein
Pele: cor, texturas, erupções
Mancha mongólica
Eritema tóxico
Melanose pustular transitória
ACV: Auscultar e avaliar pulsos
AR: Avaliar retrações, gemidos, esforço respiratório
Abdome: Avaliar onfalocele, gastroquise, onfalite, presença de massas
Triagem Neonatal
O objetivo da triagem neonatal é detectar distúrbios que ameaçam a vida ou a saúde a longo prazo antes que se tornem sintomáticos. Essas condições incluem erros inatos do metabolismo, distúrbios endócrinos, hemoglobinopatias, imunodeficiência, fibrose cística e defeitos cardíacos congênitos críticos.
Teste do Olhinho ou Teste do Reflexo Vermelho
Não diagnostica a doença, apenas indica que há alguma alteração;
Deve ser realizado em todos os RN antes da alta da maternidade;
Caso detectado algo alterado, encaminhar ao oftalmologista em no máximo 30 dias;
F
atores de risco:
hereditários, infecções, exposição a drogas, medicações, fatores nutricionais, radiação, malformação congênita e síndromes;
Alterações mais comuns:
glaucoma congênito, catarata congêntia, toxoplasmose, retinoblastoma;
Teste do Coraçãozinho
1 a 2 RN a cada 1000 apresentam cardiopatia congênita e 30% recebem alta hospitalar sem diagnóstico;
Esse teste deve ser feito entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar, em todo RN saudável com IG>34 semanas;
Teste da Orelhinha ou Triagem Auditiva Neonatal (TAN)
Deve ser realizado entre 24 e 48 horas de vida, ainda na maternidade, caso não seja possível, a orientação é de que seja feita até o 1º mês de vida dos neonatos ou até o 3º mês de vida dos lactentes;
Fatores de risco:
asfixiados (APGAR < no 5º minuto), história familiar de surdez congênita, infecções congênitas do grupo TORCHS, septicemia neonatal/meningite, convulsões ou outra doença do SNC, anomalias craniofaciais, espinha bífida, defeitos cromossômicos, uso de drogas ototóxicas, peso ao nascer <1500g, ventilação mecânica por mais de 5 dias;
É feito por meio de duas etapas:
Teste
Reteste
Teste da Linguinha
Deve ser realizado preferencialmente no 1º mês de vida do RN;
Importante para evitar o desmame precoce, prevenção de futuras dificuldades da fala;
Teste é realizado em 3 etapas:
História clínica
Avaliação anatomofuncional (apenas nas primeiras 48 h após o nascimento)
Avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva;
Teste do Pezinho ou Triagem Neonatal Biológica
Procura identificar doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endócrinas;
Deve ser realizado entre o 3 º e o 5º dia de vida do bebê;
A punção deve ser realizada nas laterais da região plantar do calcanhar
O programa nacional de triagem neonatal verifica a existência de 6 doenças:
Fenilcetonúria (PKU)
Hipotireoidismo Congênito
Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias
Fibrose cística ou Mucoviscidose
Hiperplasia Adrenal Congênita
Deficiência de Biotinidase (DBT)
Classificação
A correlação entre peso-idade gestacional ao nascimento fornece uma estimativa do padrão de crescimento fetal, o qual pode ser expresso em percentil
Grande para idade gestacional (GIG)
Peso acima do percentil 90
Pequeno para idade gestacional (PIG)
Peso abaixo do percentil 10
Adequado para idade gestacional: AIG
Peso entre os percentis 10 e 90
Classificação de acordo com a IG de nascimento
Pré-termo
Nascidos antes de completar 37 semanas; independente do peso
A termo
Entre 37 e 42 semanas
Pós-termo
Após 42 semanas
É realizada através da idade gestacional em semanas em relação ao peso de nascimento utilizando-se curvas de crescimento intrauterino;
Método Capurro
Somatoria dos pontos + 204 e divide por 7
IG em semanas
Forma da orelha; tamanho da glândula mamaria; formação do bico; textura da pele; pregas plantares.
Método de Newballard
Analise de 6 parametros neurológicos e físicos
A somatoria determinará a estimativa da IG até 20 semanas
Pode ter sido realizado até 96 horas de vida e em RN doentes
É indicado para todos os RN na UTI na primeira avaliação clínica
Circulação Materno Fetal
CIRCULAÇÃO FETAL
1)PULMÃO DO FETO É CHEIO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO(SEM TROCA GASOSA)
2) PRECISA-SE TER COMUNICAÇÕES PARA DESVIAR SANGUE OXIGENADO PARA ORGÃOS NOBRES
3) A PLACENTA É A RESPONSÁVEL PELAS TROCAS GASOSAS NA VIDA INTRAUTERINA E TAMBÉM MANTER A PRESSÃO SISTÊMICA BAIXA
4) SANGUE FETAL SEMPRE BUSCA LOCAIS DE MENOR PRESSÃO
VEIA->ARTÉRIA
VEIA UMBILICAL
DUCTO VENOSO
CORAÇÃO
PASSA DO CORAÇÃO D.PARA O ESQER.(CANAL ARTERIAL)
VOLTA PARA CIRCULAÇÃO SISTÊMICA
DESCE PELA AORTA
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Defeitos na transição da circulação fetal para circulação neonatal
Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal
Etiologia
Asfixia ou hipóxia perinatal
É comum a história de mecônio no líquido amniótico
Síndrome do desconforto respiratório
Deficiência de surfactante
Ducto arterioso prematuro ou fechamento do forame oval
Hérnia diafragmática congênita
Hipoplasia pulmonar
Sepse ou pneumonia neonatal
Fisiopatologia
Hipóxia prolongada e/ou acidose e doenças que aumentam o fluxo sanguíneo pulmonar causam hipertrofia dos músculos lisos nas artérias pulmonares pequenas
A hipertensão pulmonar persistente provoca derivação da direita para a esquerda via canal arterial ou forame oval, resultando em hipoxemia sistêmica intratável; insuficiência cardíaca direita pode se desenvolver.
Tanto a resistência pulmonar quanto a sistêmica estão altas, o que provoca sobrecarga cardíaca
Essa sobrecarga pode levar a dilatação do coração direito, insuficiência tricúspide e insuficiência cardíaca direita.
Clínica
taquipneia
retrações
cianose central
geralmente manifesta-se em neonatos a termo ou pós-maduros
Diagnóstico
Ecocardiograma Doppler
A ecocardiografia permite documentar o grau de shunt direito-esquerdo
pelo canal arterial e/ou forame oval e a magnitude da hipertensão pulmonar
Além disso, o exame é fundamental para avaliar o estado da contratilidade miocárdica e afastar doenças estruturais cardíacas, em particular as cardiopatias dependentes de shunt direito-esquerdo, tais como estenose aórtica, interrupção do arco aórtico e síndrome da disfunção do ventrículo esquerdo.
Critérios diagnósticos
Estiver em ventilação mecânica com FiO2 de 1,0 mantendo cianose central PaO2 (pós-ductal) abaixo de 100mmHg ou SatO2 (pós-ductal) menor que 90%.
Apresentar labilidade nos níveis de oxigenação arterial, ou seja, mais que dois episódios de queda da SatO2 abaixo de 85% no período de 12 horas, que necessitem de aumento no suporte ventilatório ou ventilação manual para revertê-los.
Houver diferença da oxigenação arterial entre os sítios pré-ductais (membro superior direito) e pós-ductais (membros inferiores); considerar diferença significante quando o gradiente de PaO2 pré e pós-ductal for superior a 20mmHg ou de SatO2 pré e pós-ductal superior a 5%.
Houver evidências ecocardiográficas de hipertensão pulmonar
prognóstico
A mortalidade geral varia de 10 a 60% e está relacionada à doença subjacente.
Entretanto, 25% dos sobreviventes exibem atraso no desenvolvimento, deficiências auditivas e/ou incapacidades funcionais.
Tratamento
Oxigênio para dilatar a vasculatura pulmonar e melhorar a oxigenação
Ventilação mecânica
Óxido nítrico inalável
ECMO (Oxigenação por membrana extracorpórea)
Apoio circulatório
Inotropicos
Devem ser mantidos níveis normais de líquidos, eletrólitos, glicose e cálcio.
ambiente térmico neutro e tratados com antibióticos por possível sepse enquanto se aguardam os resultados das culturas
CIRCULÇÃO NEONATAL
Depois que o ducto arterioso se fecha pela contração muscular de sua parede, o volume de sangue que flui pelos vasos pulmonares aumenta rapidamente
Isso aumenta a pressão no átrio esquerdo
As artérias umbilicais se fecham alguns minutos após o nascimento
O fechamento da veia umbilical e do ducto arterioso ocorre logo após o fechamento das artérias umbilicais.
podendo o sangue da placenta pode entrar no recém-nascido por algum tempo após o nascimento.
O fechamento do ducto arterioso ocorre pela contração da sua parede muscular quase imediatamente após o nascimento
Mediado pela bradicinina e prostaglandinas liberadas pelos pulmões durante a insuflação inicial
A oclusão anatômica completa pela proliferação da íntima leve entre 1 e 3 meses
No adulto, o ducto arterioso ocluído forma o ligamento arterioso
O fechamento do forame oval é causado pelo aumento de pressão no átrio esquerdo combinado com diminuição da pressão do lado direito
O aumento da pressão parcial de dióxido de carbono nos vasos umbilicais e a diminuição da temperatura corporal desencadeiam o reflexo inspiratório
Ocorre elevação da resistência vascular sistêmica, da pressão arterial e decréscimo da
resistência vascular pulmonar, seguido pelo aumento do fluxo sanguíneo nos pulmões.
O líquido contido nos alvéolos pulmonares é deslocado para o interstício e substituído gradualmente por ar
A expansão pulmonar leva à liberação de prostaciclina e de óxido nítrico, que aumentam a vasodilatação e o fluxo sanguíneo
Docente: Ana M. Referências: Resende. Zugaib, Marcelo. Zugaib Obstetrícia. 3. ed. Barueri, SP : Manole, 2016.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_profissionais_v3.pdf
