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Acidente de Bhopal - Coggle Diagram
Acidente de Bhopal
Reação descontrolada (run away)/ Sobrepressurização
Utilização de rota de síntese mais rentável e menos segura para produção de pesticida
Falha na utilização de práticas de trabalho seguros
Sistema de refrigeração não estava operacional
Falha no gerenciamento de mudanças
Armazenamento de quantidades elevadas de MIC
Falha no Atendimento a Normas
Falha Atendimento as partes interessadas (Comunidade não tinha conhecimento do perigo)
Lavador de gases não estava operacional
Falha no processo de Confiabilidade e Integridade Mecânica
Falha na Prontidão Operacional
Sistema de flare não estava operacional
Sistema de combate a incêndio subdimensionado
Falha no Gerenciamento de Emergências
Falha no Atendimento a Normas
Alimentação de N2 não foi capaz de inertizar o sistema
Falta de disciplina operacional
Falha na condução das operações
Comunidade não preparada para resposta a emergências
Perda de contenção
Ativos perdendo integridade e confiabilidade por falta de manutenção
Falha no processo de Confiabilidade e Integridade Mecânica
Procedimento operacional de instalação de bloqueio na linha que conecta as unidades não seguido
Falha no Procedimento Operacional
Falha Cultura de Segurança de Processos
Recorrência de eventos de vazamentos
Falha na investigação de acidentes