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RCC - Caso Clínico 4, Grupo 2: Amanda Faber, Evellyn Souza, Hian Távora,…
RCC - Caso Clínico 4
História Clínica
Mulher, 55 anos, apresenta dor tipo cansaço e edema de MMII que piora ao final do dia, sendo mais aparente em perna esquerda. Possui veias dilatadas que surgiram há 20 anos, quando era gestante, e que há 3 anos se tornaram constantes e prejudiciais em suas atividades diárias.
Mãe com histórico de veias dilatadas semelhantes sem tratamento que evoluiu para hemorragia e úlcera.
Exame físico
Cardíaco, pulmonar e abdominal sem alterações.
Edema bilateral até o meio das panturrilhas, simétrico, presença de cacifo.
Mais intenso à esquerda.
IMC 32 (obesidade grau I), PA 130X85mmHg, FC 72bpm e FR 17irpm.
Veias salientes e varicosas na face interna da perna esquerda.
Máculas castanhas de 1mm no pé e tornozelo esquerdo.
Pulsos femorais, poplíteos e distais são fortes e regulares.
Anatomia dos MMII
Drenagem venosa
Veias superficiais
Duas principais
Veia Safena Magna
Formada pela união da veia dorsal do hálux e o arco venoso dorsal do pé
Ascende anteriormente até o maléolo medial.
Segue posteriormente ao côndilo medial do fêmur (cerca de quatro dedos posteriormente à margem medial da patela).
Anastomosa-se livremente com a veia safena parva.
Atravessa o hiato safeno na fáscea lata.
Desemboca na veia femoral.
Veia Safena Parva
Origina-se na face lateral do pé, a partir da união da veia dorsal do quinto dedo com o arco venoso dorsal.
INclina-se em direção à linha mediana da fíbula e penetra na fáscia muscular.
Ascende entre as cabeças do músculo gastrocnêmio.
Segue ao longo da margem lateral do tendão do calcâneo.
Drena para a veia poplítea na fossa poplítea.
Ascende posteriormente ao maléolo lateral como uma continuação da veia marginal lateral.
Estrutura das veias
Camadas
Túnica média
Formada principalmente por células musculares lisas e entre elas uma matriz extracelular composta por fibras elásticas.
Túnica adventícia
Composta por colágeno e fibras elásticas. Nas veias é a camada mais desenvolvida.
Túnica íntima
Formada por células endoteliais que ficam apoiadas em uma camada de tecido conjuntivo frouxo. Nas veias essa túnica é fina.
Classificação
Superficiais
Veias que com frequência podem ser vistas através da pele. São volumosas e podem ser observadas facilmente naquelas pessoas que apresentam músculos desenvolvidos.
Profundas
Veias localizadas profundamente e podem estar sozinhas ou acompanhando artérias (veias satélites).
Diagnóstico
Insuficiência Venosa Crônica
História clínica
Fatores de risco
Aumento da idade.
História familiar de doença venosa.
Profissão ortostática.
Tabagismo em homens.
TVP
Sexo feminino.
Exame físico
Presença de corona flebectática.
Edema maleolar.
Sinal de Cacifo
Hiperpigmentação/edema acastanhado.
Lipodermatoesclerose.
Atrofia branca.
Úlceras na perna.
Investigações
USG duplex.
Avalia obstrução e refluxo valvar.
Primeiro exame solicitado.
Flebografia ascendente.
Avaliar opções de tratamento.
USG duplex mais usado.
TC e venografia por RM.
Úteis para avaliar causas congênitas.
TC em caso de edema unilateral em MI.
Sugestivo de obstrução da veia ilíaca.
Veias varicosas
ultrassonografia duplex
O refluxo é definido como o fechamento da valva >0.5 segundo no sistema superficial e >1.0 segundo no sistema profundo.
Conceito
Insuficiência Venosa Crônica
São mudanças funcionais que podem ocorrer em MMII, por causa da alteração da pressão venosa.
Apresenta um refluxo venoso, como consequência da falha do funcionamento valvar.
Pode se desenvolver por uma sequela da TVP e recanalização.
Pode também se desenvolver por incompetência valvar primária.
Veias varicosas
São subcutâneas e permanentemente dilatadas.
Tem cerca de 3 mm ou mais de diâmetro (medidos na posição ortostática).
Mas também podem não ser visíveis.
Manifestações Clínicas
Insuficiência Venosa Crônica /veias varicosas
Fadiga nas pernas.
Dor e/ou desconforto que pioram ao final do dia e ao permanecer em posição ortostática e que melhoram com elevação das pernas.
Sensação de peso nas pernas.
Queimação e prurido.
Cãibras.
Classificação clínica IVC
C0
Sem sinais visíveis de doença venosa.
C1
Telangiectasias ou veias reticulares.
C2
Veias varicosas.
C3
Edema.
C4
C4a
Pigmentação ou eczema.
C4b
Lipodermoesclerose ou atrofia branca.
alterações da pele
C5
Úlcera venosa cicatrizada.
C6
úlcera venosa ativa.
Sintomático ou assintomático
Tratamento
Insuficiência Venosa Crônica
As telangiectasias e as veias reticulares são tratadas através da escleroterapia, que consiste na injeção de substâncias irritantes (esclerosantes) ao endotélio venoso.
Os sintomas isolados que necessitam tratamento usa-se medicamentos flebotômicos (melhoram o tônus das veias superficiais) e/ou compressão elástica.
Para casos de teleangiectasias e veias reticulares, prescrevem-se meias elásticas de 10 a 20 mmHg de compressão.
Meias de compressão graduada + hidratante + pentoxifilina ou diosmina
Paciente sintomático
Safenectomia ou ablação endovenosa
Refluxo venoso superficial
Ablação endovenosa ou escleroterapia
Angiomas e varizes
Ablação endovenosa
Incompetência da veia perfurante
Angioplastia ilíaca percutânea e colocação de stent.
Obstrução da veia ilíaca
Reconstrução valvar venosa
Refluxo venoso profundo
Veias varicosas
São tratadas cirurgicamente, com a retirada das veias dilatadas e a interrupção dos pontos de refluxo através das safenectomias interna e externa e de eventual ligadura das veias perfurantes insuficientes.
Para casos de veias varicosas, usam-se meias de 20 a 30 mm Hg, e, para pacientes com complicações, usam-se meias de 30 a 40 mm Hg.
Etiologia
Veias varicosas
Esposório anterior de TVP e ligações gengivas podem ser fatores causadores.
Insuficiência da valva venosa é a etiologia mais comum .
Progesterona causa dilatação venosa passiva levando a disfunção valvar.
Insuficiência Venosa Crônica
A anormalidade geralmente é o refluxo, mas também pode ser obstrução crônica ou uma
combinação dos dois.
Ela ocorre em até 50% das pessoas dentro de 5 a 10 anos após um episódio de
trombose venosa profunda (TVP).
A ausência congênita das valvas venosas é uma causa menos comum,
e veias varicosas primárias isoladas (incompetência superficial pura) dificilmente causam IVC grave.
A insuficiência venosa crônica (IVC) é causada por anormalidades funcionais nas veias dos membros
inferiores.
Diagnóstico diferencial
Insuficiência Venosa Crônica
úlcera do pé diabético
Sinais e sintomas de diferenciação:
história de diabetes; feridas nos pés; neuropatia periférica secundária a estresse repetitivo; úlceras na região plantar dos pés ou no dorso dos dedos.
Exames de diferenciação:
na presença de diabetes e neuropatia concomitantes, a localização da ferida costuma ser o fator decisivo; glicemia de jejum.
Úlcera arterial:
Sinais e sintomas de diferenciação:
história de doença arterial periférica; úlceras localizadas nas margens distais dos pés com aspecto gangrenoso ou "perfurado".
Exames de diferenciação:
ITB derivado de Doppler < 0,92 é anormal; USG arterial duplex para documentar o nível e o grau da obstrução arterial.
Carcinoma de células escamosas
Sinais e sintomas de diferenciação:
ferida de longa duração que não cicatriza e possui bordas irregulares.
Exame de diferenciação:
biópsia de pele.
Pioderma gangrenoso
Sinais e sintomas de diferenciação:
a ferida pode aumentar em tamanho e inflamação após desbridamento cirúrgico.
Exame de diferenciação:
biópsia de pele.
Linfedema
Sinais e sintomas de diferenciação:
geralmente unilateral; caracterizado por uma corcunda de búfalo no dorso do pé; perda dos espaços entre os pododáctilos.
Exame de diferenciação:
USG duplex.
Veias varicosas
Telangiectasias
Sinais e sintomas de diferenciação:
pequenas veias que geralmente não causam sintomas.
Exame de diferenciação:
clínica; USG com ausência de refluxo.
Veias reticulares
Sinais e sintomas de diferenciação:
veias intradérmicas permanentemente dilatadas; podem ser tortuosas, geralmente assintomáticas.
Exame de diferenciação:
clínica; USG.
Grupo 2:
Amanda Faber, Evellyn Souza, Hian Távora, Lucas Rodrigues, Maria Rita, Nathália Lima, Thiago do Nascimento, Thiago Henrique, Vinicius Borges.
