Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หลักการดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma life support) - Coggle Diagram
หลักการดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma life support)
ระบบการดูแลผู้บาดเจ็บ
เป็นระบบสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ
เพื่อให้ได้ใช้แหล่งประโยชน์ที่เหมาะสมและคุ้มค่า ลดอัตราการเสียชีวิตที่ป้องกันได้และมีคุณภาพชีวิตที่ดี
การดูแลในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล
(Prehospital care)
การจัดให้มีการดูแลผู้บาดเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุ ให้การรักษาเบื้องต้น โดยต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของสิ่งแวดล้อมเป็นอันดับแรก
การดูแลในระยะที่อยู่โรงพยาบาล (Hospital care)
การดูแลรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่การคัดแยก ระบบทางด่วนฉุกเฉิน การวินิจฉัย การรักษาตามความเร่งด่วน
การเข้าถึงหรือรับรู้ว่ามีเหตุเกิดขึ้น (Access)
การเข้าถึงช่องทางสำหรับการติดต่อในการแจ้ง
เมื่อมีเหตุเกิดขึ้น
การฟื้นฟูสภาพ และการส่งต่อ
(Rehabilitation & transfer)
การดูแลต่อเนื่องในรายที่พบปัญหาหรือต้องได้รับการฟื้นฟูเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี
การดูแลผู้บาดเจ็บขั้นต้น
การประเมินผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเบื้องต้น
เป็นการตรวจประเมินพยาธิสภาพหรือการเปลี่ยนแปลง ต้องเรียงลำดับความสำคัญของการบาดเจ็บ
และภาวะคุกคามแก่ชีวิตให้ดี
A Airway maintenance with cervical spine protection
B Breathing and ventilation
C Circulation with hemorrhagic control
D Disability (Neurologic Status)
E Exposure / environmental control
Secondary survey
เป็นการตรวจร่างกายอย่างละเอียดหลังจากผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตแล้ว
Definitive care
เป็นการรักษาหลังจากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นแล้ว
Resuscitation
เป็นการช่วยเหลือเพื่อให้ผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตที่อาจทำให้เสียชีวิตได
Primary survey: ขั้นตอนและวิธีการ
Airway maintenance with cervical spine protection
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ Head-tilt Chin-lift maneuver
ใช้มือข้างหนึ่งกดลงบนหน้าผากผู้ป่วย
ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมืออีกข้างยกกระดูกปลายคางขึ้น
ระวังอย่าให้นิ้วดันส่วนที่เป็นเนื้อใต้คางเพราะจะทำให้ทางเดิน
หายใจอุดกั้นมากขึ้น
กรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอให้ใช้วิธีjaw-thrust maneuver, modified jaw thrust
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ modified jaw-thrust maneuver
ดึงขากรรไกรลางแล้วยกขึ้นพร้อมกับดันไปข้างหน้าไม่ต้องหงายศีรษะไปข้างหลัง
ผู้ช่วยฟื้นคืนชีพอยู่เหนือศีรษะผู้ป่วย
ใช้นิ้วหัวแม่มือทั้งข้างกดที่ด้านหน้าของกระดูกขากรรไกลล่างบริเวณใต้มุมปาก
ใช้มือสองข้างจับมุมขากรรไกรล่างทั้งสองข้าง
ออกแรงกดให้ปากอ้าออก
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ
Triple airway maneuver
กรณีไม่มีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอ
Head-tilt
jaw-thrust
open mouth
กรณีสงสัยมีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอ
jaw-thrust
open mouth
ยกเว้นในกรณีฉุกเฉินที่ผู้ป่วยกำลังมีอันตรายแก่ชีวิตให้ปฏิบัติตามลำดับคือ 1) Head-tilt 2) jaw-thrust 3) open mouth
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ jaw-thrust maneuver
ใช้มือสองข้างจับมุมขากรรไกรล่างทั้งสองข้าง
ดึงขากรรไกรล่างแล้วยกขึ้นพร้อมกับดันไปข้างหน้าพร้อมกับดันศีรษะให้หงายไปข้างหลัง
ผู้ช่วยฟื้นคืนชีพอยู่เหนือศีรษะผู้ป่วย
กรณีสงสัยมีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอ ให้ดึงขากรรไกรล่างแล้วยกขึ้นพร้อมกับดันไปข้างหน้าไม่ต้องหงายศีรษะไปข้างหลัง
Breathing and Ventilation
การเปิดดูร่องรอยบาดแผลที่บริเวณทรวงอก
ดูการเคลื่อนไหวบริเวณทรวงอก
คลำ การเคาะเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บ
ฟัง Breath sound ทั้งสองข้าง
Circulation and Hemorrhage control
อาการทางระบบประสาท
ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการซึม เชื่องช้า สับสน บางราบมีอาการเอะอะ และสุดท้ายจะหมดสต
หัวใจและหลอดเลือด
Blood pressure มีความสำคัญเพราะแสดงถึงปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาที และแรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลาย
Capillary filling time จะพบนานกว่า 1-2 วินาที
Pulse จะพบชีพจรเบา เร็ว
Central venous pressure เท;ากับ 7-8 cm.H2O
ระบบหายใจ
จะพบการหายใจเร็ว และไม่สม่ำเสมอ จาก Acidosis respiration
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ระยะแรกปัสสาวะจะลดลงเหลือ 30-50 ml./hr. และ 40 ml./hr. เมื่อเกิดภาวะไตวายปัสสาวะจะออกน้อยกว่า 20 ml./hr.
ระบบทางเดินอาหาร
ผู้ป่วยจะกระหายน้ำ น้ำลายน้อยลง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน ลำไส้บวม และ ไม่ได้ยิน bowel sound
ภาวะกรดด่างของร่างกาย
ร่างกายจะเกิดการเผาผลาญแบบ anaerobic metabolism จนเกิดภาวะ acidosis metabolic
ผิวหนัง
ผู้ป่วยจะมีผิวหนังเย็น ชื้น เหงื่อออกมาก cyanosis ยกเว้น septic shock
Disability: Neurologic Status
เป็นการประเมินระบบประสาทต่อว่าสมองหรือไขสันหลังได้รับบาดเจ็บหรือไม่
ประเมินจาก AVPU Scale
V Voice/verbal stimuli: ผู้บาดเจ็บสามารถตอบสนองต่อเสียงเรียกได้
P Painful stimuli:ผู้บาดเจ็บตอบสนองเมื่อกระตุ้นด้วยความปวด
A Alert:ผู้บาดเจ็บรู้สึกตัวดี สามารถพูดโต้ตอบได้
U Unresponsive:ผู้บาดเจ็บไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองเลย
การตรวจประเมินรูม่านตา
ปกติพบว่ารูม่านตา (pupils) จะหดเล็กลงเมื่อได้รับแสงสว่างและกลับคืนสู่ขนาดปกติโดยมีอัตราความเร็วแตกต่างกัน (react to light) เมื่อวัดเส้นผ่าศูนย์กลางขณะหดตัวจะมีขนาด 3-4 มิลลิเมตร การขยายรูม่านตาที่ไม่เท่ากัน โตเพียงข้างเดียว ข้างที่มีขนาดใหญ่ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง แสดงถึงพยาธิสภาพเนื้อสมองด้านเดียวกับรูม่านตาที่ผิดปกติ
Exposure / Environment control
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหนัก ควรถอดเสื้อผ้าออกให้หมดเพื่อค้นหาการบาดเจ็บต่างๆ อื่นๆ ในผู้ป่วยที่บาดเจ็บหนัก
ขั้นตอนนี้จำเป็นต้องทำการพลิกตะแคงตัวผู้บาดเจ็บแบบท่อนซุง (Log roll) ที่ต้องอาศัยผู้ช่วย 3-4 คนในการจัดให้กระดูกสันหลังอยู่ในแนวตรง เพื่อการตรวจร่างกายและเป็นการป้องกันการได้รับบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง
วิธีการตรวจ bulbocarvernosus reflex โดยผู้ตรวจใช้นิ้วมือสอดเข้าไปในทวารหนักผู้บาดเจ็บจากนั้นบีบที่บริเวณหัวอวัยวะเพศชายหรือกระตุ้น clitorisในเพศหญิง ถ้าพบว่าหูรูดทวารหนักมีการหดรัดตัวรอบนิ้วมือ แสดงว่าการตรวจให้ผลบวก
การกู้ชีพ (Resuscitation)
การแก้ไขภาวะคุกคามต่อชีวิตหรือที่เป็นอันตรายเร่งด่วน
Airway ภายหลังจากการประเมิน การทำ Definitive airway ในผู้บาดเจ็บที่มีปัญหาการหายใจ
Breathing ผู้บาดเจ็บทุกรายควรได้รับออกซิเจนเสริมหากไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ผู้บาดเจ็บควรได้รับ
ออกซิเจนผ่านหน้ากาก
Circulation การห้ามเลือดเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งในผู้บาดเจ็บโดยทำร่วมกับการให้สารน้ำทดแทน
การให้สารน้ำและเลือด
ควรเปิดหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่และสั้น 2 เส้น เบอร์ 18,16,14
หลีกเลี่ยงแทงเส้นใต้ตำแหน่งของแขนขาที่ได้รับบาดเจ็บ
กรณีสงสัยว่ามีเลือดออกในช่องท้อง หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่ขา
ให้สารน้ำที่เป็น Balance salt solution
หากอาการทรุดลง ไม่ตอบสนองพิจารณาการให้เลือดกรุ๊ป โอ
ไม่ควรให้เลือดร่วมกับ Lactated Ringer's solution, acetar
หลังได้รับสารน้ำหรือเลือดควรประเมินการตอบสนองต่อสารน้ำ
การประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บอย่างละเอียด (Secondary Survey)
History
Medication ยาที่ใช้ในปัจจุบัน
Past illness/ Pregnancy การเจ็บป่วยในอดีตและการตั้งครรภ์
Allergies ประวัติการแพ้ยา สารเคมีหรือวัตถุต่างๆ
Last meal เวลาที่รับประทานอาหารครั้งล่าสุด
Event/ Environment related to injury อุบัติเหตุเกิดขึ้นได้อย่างไร รุนแรงเพียงใด
Blunt trauma
เกิดจากอุบัติเหตุจราจร พลัดตกจากที่สูง
Penetrating trauma
เกิดจากอาวุธปืน มีด
Physical Examination
Head
ในการตรวจหนังศีรษะให้ใช้มือคลำให้ทัวหนังศีรษะเพื่อหาบาดแผล
Facial
ควรคลำกระดูกใบหน้าให้ทั่วเพื่อหา deformity ที่อาจบ่งบอก facial fracture
Cervical spine and Neck
ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกรายที่มีการบาดเจ็บศีรษะควรคำนึงถึง cervical spine injury
Chest
Media sternum กว้าง บ่งว่าอาจมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดในช่องอก
กะบังลมยกสูงผิดปกติหรือเห็นเงากระเพาะอาหารในช่องอก บ่งว่าผู้ป่วยกะบังลมฉีกขาด
เงาอากาศในช่องท้องใต้กะบังลมบ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บของกระเพาะอาหารหรือลำไส
Abdomen
ผู้ป่วยที่บาดเจ็บและเกิดภาวะ Shock ให้สงสัยการบาดเจ็บในช่องท้องและมีการเสียเลือดเกิดขึ้น
Musculoskeletal and Peripheral vascular assessment
การบาดเจ็บแขนขาจะประเมิน
บาดแผล การหักงอ บวมผิดรูป ประเมินจุดที่เจ็บ การเคลื่อนไหว คลำ Crepitus
Pelvic fracture
จะตรวจพบ Ecchymosis บริเวณ Iliac wing, Pubis, Labia หรือ Scrotumผู้ป่วยจะมี pain on palpation และมี sign of unstability
Neurological system
เป็นการตรวจระบบประสาทและสมองอย่างละเอียด ประเมิน motor, sensory และต้อง Reevaluation ระดับความรู้สึกตัว
Re-evaluation
ระยะแรกที่ดูแลผู้ป่วยที่บาดเจ็บ ควรมีการประเมินร่างกายซ้ำเป็นระยะๆ เพื่อประเมินหาการบาดเจ็บที่อาจตรวจไม่พบในระยะแรก และเป็นการติดตามการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย
การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บภายหลังได้รับการช่วยเหลือขั้นต้นแล้ว (Definitive Care)
เป็นการรักษาอย่างจริงจังหลังจากได้ทำ secondary survey เรียบร้อยแล้ว เพื่อแก้ไขพยาธิสภาพโดยตรง เป็นการรักษาจำพาะของการบาดเจ็บแตะละอวัยวะ ได้แก่การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะฉุกเฉินต่างๆ