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CASO 6, Alunos : Anielle Lima, Ingria modesto, Giselle Gomes, Tauane…

- - - - Edema e dores na parte inferior da perna esquerda
        
        Início ha 2 horas
  - - - Começou a 3 anos
- - - - cirurgia e gravidez ou terapia com estrogênio, levam a danos vasculares, estase e hipercoagulabilidade, que são os componentes da tríade de Virchow.
    - - geralmente envolve os dois pulmões, e os lobos inferiores são afetados com mais frequência que os superiores.
  - - - Deficiência de proteína S, Fator V de Leiden, Deficiência de proteína C
      - Tabagismo, Obesidade, DPOC, Gravidez, Anticoncepcionais
      - Idade >40 anos, TEV prévia, imobilização
  - - - início repentino e tende a progredir em gravidade
    - - Infarto pulmonar
  - - - Sintomas clínicos de TVP - 3 pontos
        
        Outro diagnóstico menos provável do que embolia pulmonar - 3 pontos
        
        Frequência cardíaca > 100/min - 1,5 pontos
        
        Imobilização ≥ 3 dias ou cirurgias nas quatro semanas anteriores - 1,5 pontos
        
        TVP ou TEP anterior - 1,5 pontos
        
        Hemoptise - 1 ponto
        
        Malignidade - 1 ponto
        
        Risco
        
        Alto: > 6
        
        Moderado: 2 a 6
        
        Baixo: < 2
        
        TEP provável: > 4
        TEP improvável: ≤ 4
    - - Angiotomografia computadorizada
      - Em pacientes hemodinamicamente instáveis pode ser feita a ecocardiografia de cabeceira ou ultrassom venoso de compressão.
    - - Em menor frequência podem estar presentes: Taquipneia, estertores, hipotensão, turgência jugular, febre, diminuição do murmúrio vesicular, atrito pleural.
      - Investigar fatores de risco e histórico de TVP ou TEP anteriores
      - Aplicação do Critério de Wells
      - Com maior frequência podem estar presentes dispneia, dor torácica, tosse, palpitações, sibilância, hemoptise, edema de MMII, síncope.
  - - - Asma/broncoespasmo
      - Tamponamento cardíaco
      - Infarto agudo do miocárdio
      - Exacerbação de DPOC
      - Pneumonia
      - Insuficiência cardíaca descompensada
      - Dissecção de aorta
      - Edema agudo de pulmão
      - Pneumotórax
      - Costocondrite
      - Hipertensão pulmonar prévia
      - Neoplasia de pulmão
      - Ansiedade
  - - - Meias de Compressão graduada (MCG)
      - Dispositivos de Compressão pneumática intermitente (CPI)
      - Deambulação precoce
    - - Heparina de Baixo Peso Molecular
      - Heparina Não Fracionada
      - Inibidor seletivo anti Xa
      - Inibidores diretos de trombina
      - Aspirina
- - - - Quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea
    - - Quando acomete as veias localizá-las abaixo da poplitea
  - - - Na presença de lesão endotelial, há exposição do subendotélio, que determina a aderência de plaquetas e glóbulos brancos - ativando o mecanismo de coagulação
        
        Ocorre a liberação de adenosina difosfato (ADP) e tromboxano A2 pelas plaquetas
        
        Também há liberação de fatores tecidual que por sua vez, ativam o fator VII, ativando os fatores IX e X, que na presença de cofatores VIII e V, levam a formação de trombina, contribuindo para a aderência de novas plaquetas e a formação de fibrina, dando consistência para o trombo
      - A hipercoagulabilidade está relacionada a aspectos metabólicos, fisiológicos ou patológicos, como gestação, puerpério, uso de anticoncepcional, reposição hormonal, neoplasias e septicemia
  - - - Teste D-dímero (DD)
        
        Produto da degradação de fibrina
        
        Não é marcador específico de TVP
        
        Alta sensibilidade e baixa especificidade
        
        Pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP
    - - Dor
      - Eritema
      - Edema
      - Dilatação do sistema venoso superficial
      - avaliação dos principais fatores relacionados ao surgimento da TVP
        
        Quadro de dor e edema
      - Escore de Wells
        
        Baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para TVP
        
        Wells ≤ 1 e DD negativo
    - - Eco Doppler colorido (EDC)
        
        Frequentemente utilizado
        
        Apresenta menor acurácia em veias distais
        
        Exame de escolha para o diagnóstico de TVP
        
        Paciente que tem alta probabilidade de acordo com o escore de Wells, EDC negativo e DD positivo, o EDC deverá ser repetido em três a sete dias.
      - Venografia / Flebografia
        
        Considerado padrão-ouro
        
        Custo, reações adversas ao contraste, ser desconfortável para o paciente, contra-indicado a pacientes com insuficiência renal
        
        Não é o exame de rotina utilizado na suspeita de TVP
        
        Acurácia limitada nos quadros de TVP recorrente
      - Ressonância magnética (RM)
        
        Casos onde o ECD oferece resultados inconclusivos
        
        Acurácia similar ao ECD no diagnóstico da TVP do segmento ilíaco-caval
    - - TVP recorrente é diagnosticada por EDC quando ocorre aumento do diâmetro do mesmo segmento acometido ≥ 4 mm, aumento de 9 cm de extensão do trombo ou em segmento venoso distinto do acometido previamente. Em suspeita de TVP recorrente em indivíduos com EDC negativo (com aumento do diâmetro residual entre 2 e 4 mm), recomenda-se repetir o EDC em três a sete dias
      - Recomendações para Diagnóstico de TVP de MMII na gravidez
        
        Em pacientes grávidas com suspeita de TVP de MMII, recomenda-se avaliação inicial com EDC.
        
        Se EDC negativo recomenda-se repetir o exame em três a sete dias. Se persistir negativo – afastado TVP. Se EDC positivo – iniciar tratamento.
        
        Em pacientes grávidas com sintomas de trombose isolada de veia ilíaca (edema do de todo MI, incluindo ou não flancos, glúteos ou dorsalgia) sem evidência de TVP no EDC, recomenda-se a realização de mais testes com EDC de veia ilíaca ou RM direta.
        
        Recomendações para Diagnóstico de TVP nos Membros Superiores (MMSS)
        
        Recomenda-se avaliação inicial com EDC.
        
        Se EDC é negativo para TVP apesar da suspeita clínica, recomenda-se seguir com DD, EDC em série ou imagem baseada em flebografia (tradicional, TC ou RM).
        
        Se o EDC for negativo e subsequente DD ou TC ou RM negativos, recomenda-se a não realização de outros testes diagnósticos (afastado TVP).
        
        Se EDC for inconclusivo e DD positivo, recomenda-se a flebografia
  - - - Lesão endotelial
      - Estado de hipercoagulabilidade
      - Estase sanguínea
  - - - hematoma ou hemorragia espontânea;
      - rotura de cisto sinovial;
      - rotura muscular com hematoma subfascial;
      - artrite, miosite ou sinovite;
      - distensão muscular ou trauma fechado;
      - celulite ou linfangite;
      - insuficiência arterial (phlegmasia alba dolens);
      - Flebites
      - gestação ou dor secundária ao uso de hormônios femininos;
      - Linfedema
      - Lipedema
      - Insuficiência venosa crônica
      - compressão venosa extrínseca;
      - edema sistêmico
        edema postural;
      - fístula artério-venosa
  - - - Prevenir a progressão do trombo, prevenir a ocorrência de TEP, aliviar a estase venosa.
    - - Posição de trendelenburg
      - Elevação do pé da maca
      - Manobra de elevação de membros pra diminuir edema
      - Analgésicos
      - Anti-inflamatórios
      - Meia Elástica (30-40 mmHg)
      - Deambulação precoce
    - - anticoagulantes
        
        heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, varfarina, dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, endoxabana
      - drogas fibrinolíticas
    - - aspiração endovascular de coágulos
      - tratamento de síndromes compressivas
    - - Dispositivo metálico implantado na veia cava que impede a progressão de trombos de diâmetros maiores que os vãos das malhas do fio
      - Impede grandes trombos.
      - Podem ser temporárias
      - Indicações absolutas
        
        • Contraindicação de anti- coagulação
        •TEP na vigência de anti- coagulação
        • Suspensão forçada da anti- coagulação (Hemorragias pós-cirurgia, por exemplo)
        • Após embolectomia pulmonar (Prevenir novas embolias).
      - Indicações relativas
        
        • Embolia séptica
        • Baixa reserva pulmonar
      - Não são indicações
        
        • TVP extensa
        • TVP + TEPnoato
        • diagnóstico