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CASO 5 - Coggle Diagram
CASO 5
Durante um exame físico de rotina, um médico de família identifica uma massa abdominal pulsátil assintomática em um homem com 62 anos. A ultrassonografia realizada em seguida demonstrou um aneurisma de 4,2 cm na aorta infrarrenal. O paciente então é encaminhado para avaliação e tratamento. Sua história clínica é significativa para hipertensão e angina estável. Ele fuma 40 maços de cigarro por ano. Suas medicações atuais incluem ácido acetilsalicílico, b-bloqueador e nitratos. O paciente se descreve como um homem aposenta- do ativo que joga golfe duas vezes por semana. Ao exame, os pulsos carotídeos e dos membros superiores estão normais. O abdome não está sensível e a pulsação aórtica é proeminente. É fácil palpar os pulsos nas regiões femorais e poplíteas e eles parecem mais proeminentes que de hábito.
Alunos : Anielle Lima, Ingria modesto, Giselle Gomes, Tauane Vechiato, Samara Silva, Yasmin Ferrari, Marília Camargo, Andressa Layse, Gabriella Nunes, Heloísa Pignata
Apresentação caso
Homem 62 anos
Aposentado
Joga golfe 2x por semana
Apresentando massa abdominal pulsátil assintomática
História clínica
HAS e Angina estável
Fuma 40 cigarros/ano
Medicações em uso
AAS, Betabloqueador, Nitratos
Exame fisico
Abdome não está sensível e pulsação aortica proeminente
Pulsos femorais e poplíteosmais proeminentes
Pulsos carotídeos e MMSS normais
Exame imagem
USG
Aneurisma de 4,2cm na aorta infrarrenal
Aneurisma Aorta Abdominal
Fatores de risco
⚠️Importantes⚠️
Gênero masculino
Tabagismo
Idade avançada
Histórico familiar positivo para AAA
⚠️Outros fatores⚠️
Altura elevada
Doença arterial coronariana
Histórico de outro aneurisma vascular
Doença cerebrovascular
Arteriosclerose
Hipercolesterolemia
Hipertensão
Variantes no cromossomo 9p21
Raça negra ou asiática, além de diabetes mellitus
Homocisteinemia
Altos níveis de lipoproteína A
Altos níveis do inibidor do fator ativador de
plasminogênio
Fisiopatologia
O surgimento do AAA está associado ao enfraquecimento da parede muscular lisa da artéria e aumento das forças hemodinâmicas exercidas nessa parede.
Fatores que contribuem para a degradação do colágeno e da elastina.
Resposta imune
Etiologia
Degeneração da túnica média arterial
Aumento lento e contínuo do lúmen do vaso
Doença aterosclerótica
Artrite
Infecção
Necrose cística da túnica média
Doença do tecido conjuntivo
Trauma
Degeneração anastomótica
Classificação
Sacular
Fusiforme
Pós Dissecção
Epidemiologia
Maior prevalência de AAA >3 cm entre homens fumantes 5,9%. A prevalência entre homens é 4 a 6 vezes mais elevada que em mulheres.
Prevalência de aneurismas entre homens aumenta em cerca de 6%/década de vida
Manifestações clínicas
A maioria dos indivíduos não apresenta sintomas. Quando os sintomas ocorrem, a dor é a queixa mais comum
A dor pode ou não estar associada à ruptura do AAA ou a outros sintomas associados
AAA assintomático
Pode ser descoberto como resultado de triagem, em exame físico de rotina ou em exames de imagem obtidos para avaliar uma condição não relacionada
Na triagem pode encontrar uma massa abdominal pulsátil na palpação no exame físico de rotina
Ruptura de AAA
Apresentação de dor intensa, hipotensão e massa abdominal pulsátil
Sintomático, mas não rompido
Geralmente apresentam dor abdominal, nas costas ou no flanco, que pode ou não estar associada à ruptura do AAA.
Definição
É uma dilatação patológica e permanente da aorta, com diâmetro >1,5 vez o diâmetro anteroposterior esperado para o segmento, considerando o sexo e o tamanho do corpo do paciente. O limiar mais comumente adotado é um diâmetro de 3 cm ou mais. Mais de 90% dos aneurismas se originam abaixo das artérias renais.
Diagnóstico
Anamnese + Exame físico
Palpação abdominal (principalmente dos idosos, pois muitas vezes eles são assintomáticos)
USG de abdome
• screening
• examinador dependente
• acompanhamento de aneurismas pequenos
Angiotomografia
• padrão ouro para diagnóstico
• define limites do aneurisma e ramos aórticos
• necessita de contraste nefrotóxico
• exposição à radiação
Angioressonancia
• mesma precisão da TC
• não utiliza contraste iodado
• custo elevado e exame mais demorado
Aortografia
• endoluminografia isolada
• não é muito usado para diagnóstico
• é utilizado para tratamento endovascular invasivo
• não avalia a dimensão do aneurisma
Diagnóstico Diferencial
Diverticulite
Cólica Ureteral
Doença Inflamatória Intestinal
Síndrome do Intestino Irritável
Apendicite
Torção ovariana
Hemorragia gastrintestinal
Síndrome coronariana aguda com e sem supra de ST
Tratamento
Medicamentoso
Parada do tabagismo
Controle da pressão sanguínea e do índice de aumento da pressão ventricular esquerda (dP/dT)
IECA, BRA, Estatinas e Antibióticos (Doxicilina) tem sido utilizados
Cirúrgico
Recomendações:
Maior que 5,5 cm de diâmetro máximo (em mulheres considera-se até 5cm e até 4,5 cm em pacientes com síndrome de Marfan);
Paciente sintomático
Maior que 5 mm de crescimento em 6 meses ou > 1cm em um ano
Aneurisma com anatomia mais sacular do que fusiforme
Paciente que apresenta complicações ou ruptura do aneurisma
Prevenção
Cessação do tabagismo
Rastreamento
Homens 65-75 anos que já fumaram
USG abdominal
Homens 65-75 anos que nunca fumaram
Rastreamento seletivo
Se presença de fatores de risco: idade avançada e um parente de primeiro grau com AAA
Mulheres
Não há evidências suficientes em relação ao benefício de um rastreamento populacional único.
Complicações
A mais temida complicação é a rotura do mesmo provocando sangramento dentro do abdome. Esta eventualidade está relacionada com o aumento do diâmetro do aneurisma.
Fatores que também contribuem para este evento é a presença da hipertensão arterial (pressão alta) e do tabagismo (provocando doença pulmonar obstrutiva crônica)
Complicações do tratamento cirúrgico - aberto ou endovascular
Precoces
Isquemia de membros
Isquemia intestinal
Isquemia medular
Complicações clínicas
As mais frequentes são infarto agudo do miocárdio, pneumonia e insuficiência renal por embolização
Iatrogênicas
Lesão de ureter, lesão esplênica, pancreatite
Procedimento endovascular específico
Mau posicionamento da prótese pode causar endoleaks, obstruções arteriais, dissecção pelo fio-guia, rotura de vaso durante a passagem da prótese, oclusão de ramo da prótese, oclusão da artéria renal
Endoleaks
Tipo 1
Vazamento nas extremidades proximal ou distal da endoprótese
Tipo 2
Fluxo retrógrado originado de ramos da aorta que se comunicam com o saco aneurismático
Tipo 3
Vazamento por desconexões de seguimentos da endoprótese
Tipo 4
Originado das porosidades da malha dos tecidos das endopróteses
Tipo 5
Endotensão - o saco aneurismático se expande e não há vazamento detectável
Tardias
Fístulas aortoentéricas
Pseudoaneurismas
Infecção de próteses
Trombose de próteses
Acompanhamento
Diâmetro da aorta na consulta de
rastreamento determina a via de controle subsequente:
Conduta com caso
Realizar exames seriados e USG repetida
Risco/Benefício intervenção cirúrgica
AAA assintomática com <5,5cm
Taxa de ruptura aneurisma assintomático menor 5cm é 0,6%
Classificado - Baixo risco
Uso de terapia com BB e Estatina
Cessar o tabagismo
Realizar Angiografia
Avaliação do cirurgião vascular
Critério para reparo Homem 5,5cm, Mulheres 5cm
Alimentação saudável
