Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 3 - Coggle Diagram
กรณีศึกษาที่ 3
Ischemic Heart disease
ปัจจัยเสี่ยง
-อายุและเพศ มักพบในคนอายุ 40 ปีขึ้นไป หญิงที่หมดประจำเดือนเร็วเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้สูงกว่าหญิงที่หมดประจำเดือนปกติหรือหมดช้าถึง 3 เท่า เนื่องจากฮอร์โมนเอสโตรเจนมีส่วนในการเผาผลาญไขมันในเลือด
-ความดันเลือด เพราะหลอดเลือดมีภาวะตีบแข็งมากกว่าผู้ที่มีความดันเลือดปกติ โอกาสเกิดโรคและอันตรายจะสูงขึ้นตามความดันเลือดที่เพิ่มขึ้น
-โรคเบาหวาน เนื่องจากหลอดเลือดของผู้ป่วยเบาหวานมีการเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเร็วกว่าปกติ ทำให้หลอดเลือดแดงตีบและแข็งมากขึ้น
พยาธิสภาพ
เกิดจากการได้รับบาดเจ็บ (response-to-injury hypothesis) เป็นความผิดปกติของผนังชั้นในของหลอด เลือดแดงเกิดจากการตอบสนองต่อการบาดเจ็บที่เกิดจากภาวะความดันเลือดสูง เริ่มจากบริเวณที่ได้รับการบาดเจ็บของผนังชั้นในสุดจะบางลง ส่งผลให้สารเคมีต่างๆ ซึมผ่านเยื่อบุผนังหลอดเลือดได้ง่ายขึ้น ไขมันและเกล็ดเลือดจะมารวมกลุ่มกันอยู่ใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือด เกิดเป็น “รอยไขมัน (fatty streak)”
การที่รอยโรคอุดตันหลอดเลือดบางส่วนหรือทั้งหมดส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อไม่เพียงพอกับ ความต้องการ จึงเกิดเมตาบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจนขึ้นและผลิตกรดแลกติกออกมา ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการ เจ็บปวด และกล้ามเนื้ออ่อนแรงลง ที่เรียกว่า อาการเจ็บหน้าอก (angima)
อาการและอาการแสดง
-Stable Angina เป็นอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้นเป็นพักๆ โดยที่ปัจจัยเหนี่ยวนําที่ทําให้เกิด เช่นมีอาการเจ็บหน้าอกขณะวิ่งออกกำลังกาย
-exercise stress test พบ EKG show inverted T wave lead II, III, aVF คือกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว
-Cardiac enzyme CK-MB = 84 ng/dl, Troponin T = negative
การรักษา
-ได้รับยา ASA (gr.l) 1X1 oral pc ยาต้านเกล็ดเลือด จะยับยั้งการรวมของเกล็ดเลือด
-Losartan (100) ½ X 2 oral pc เป็นยาในกลุ่ม Angiotensin receptor blockers (ARBs) เป็นยาลดความดันโลหิต ออกฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดขยายตัว ทำให้เลือดหมุนเวียนได้ดีขึ้น ซึ่งมักใช้รักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ช่วยลดความเสี่ยงการเกิดเส้นเลือดในสมองแตกหรือตีบตันในผู้ป่วยโรคหัวใจ
-Isordil (5) 1 tab SL prn. For chest pain ยาในกลุ่มไนเตรต จะทำให้หลอดเลือดขยายทั่วร่างกายทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจลดลง ส่งผลให้ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง
-Simvastatin (40) 1X1 oral hs ยาลดไขมันในเลือด ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากไขมันในเลือดสูง และลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบ และหลอดเลือดสมองอุดตัน
Stroke
ปัจจัยเสี่ยง
- ความดันโลหิตสูง การเกิดโรคนี้ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนที่ความดันโลหิตปกติและเลือดออกในสมองถึง 6 เท่า กลไกการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง คือ ความดันโลหิตสูงทำให้หลอดเลือดแดง (ใหญ่)แข็ง มักพบวงกลมวิลลิสตามระยะเวลา ผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงนาน 20 ปี ต่อมาเกิเสโตรคแน่นอน
- โรคหัวใจ มีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าปกติถึง 2 - 5 เท่าของคนปกติ กลไกการเกิดจากโรคหัวใจพบในโรดของลิ้นหัวใจตีบ หัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้ว (atrialfibillatin)กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หัวใจทำงานผิดปกติอื่น ๆ เมื่อหัวใจบีบตัวเกิดลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดหลอดเลือดที่สมองได้ง่าย จึงทำให้สมองหย่อมนั้นขาดเลือดไปเลี้ยง
3.เบาหวาน เซลล์ใช้น้ำตาลไม่ได้เต็มที่ ทำให้ผนังหลอดเลือดแดงใหญ่แข็ง (Atherosclerosis) การไหลเวียนของเลือดเป็นการไหลวนเมื่อหลอดเลือดแข็งยืดหยุ่นไม่ได้ จึงมีโอกาสเกิดการอุดดันได้ง่าย และยังมีโอกาสเกิดหลอดเลือดโป่งพองง่ายอีกเช่นกัน
ชนิดของสโตรค
- ลิ่มเลือดอุดตันที่ผนังหลอดเลือด (Cerebral thrombosis) เกิดจากความดันโลหิตสูงและเบาหวานทำให้เกิดหลอดเลือดแดงแข็ง
- สิ่งอุดตันลอยมาอุดในหลอดเลือด (Cerebral embolism) การที่มีเลือดจับกันเป็นก้อนแล้วไหลมาอุดตันที่หลอดเลือด สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากโรคหัวใจ เช่น โรคหัวใจชนิดรูห์มาติด ที่มีลิ้นไมตรัลตีบ และมีเอเทรียมเต้นสั่นพลิ้ว หรือในพวกกล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยทั่วไปเอ็มโบไลมักจะอุดสมองหลายแห่งต่างเวลากัน จึงทำให้สมองพิการหลายแห่ง
พยาธิ
มีลิ่มเลือดที่ผนังหรือหลุดลอยมาจากที่อื่น อุดหลอดเลือดสมอง ทำให้การไหลเวียนเลือดหยุดชะงัก ยังส่งผลให้การส่งออกซิเจนไปไม่ถึงปลายทาง คือ เนื้อสมองส่วนที่อยู่ถัดไป การขาดออกซิเจน 1 นาที ทำให้หมดสติ สมองอาจกลับคืนเป็นปกติได้ แต่การขาดออกซิเจนนานกว่า 4 นาที อาจเกิดการทำลายเซลล์ประสาทในสมองอย่างถาวร เซลล์สมองจะตาย เนื้อสมองส่วนที่ตาย เรียกว่า อินฟาร์ค (Infarc) โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย เนื่องจากหลอดเลือดโคโรนารีย์ถูกอุดตันเนื้อเยื่อดี ที่อยู่รอบๆเนื่อเยื่อที่จะตายขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้บริเวณริมๆหรือขอบจะขาดออกซิเจนการขาดเลือดในสมองอาจมีการกู้คืนได้(salvaged) ถ้าให้การรักษาที่เหมาะสมหรืออาจตายไปเนื่องจากมีเหตุการณ์อื่นมาแทรก
-
สาเหตุ
ความสามารถในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง (decreased myocardial contractility) หลอดเลือดแดงโคโรนารีตีบทำให้เกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และกล้ามเนื้อหัวใจตายทำให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลงจึงทำให้เกิด Heart failure
กล้ามเนื้อหัวใจทำงานหนักเกินไป (excess myocardial workload) จากภาวะโลหิตสูงทำให้แรงต้านทานเพิ่มขึ้น หัวใจจึงทำงานหนักที่จะบีบตัวจึงทำให้เกิดหัวใจวาย หัวใจล้มเหลว
พยาธิสรีรวิทยา
แรงต้านต่อการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ (afterload) ทำให้หลอดเลือดมีความต้านทานสูง ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจจะลดลงและแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial contractility)ในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ทำให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจแต่ละครั้งลดลงร่างกายจะมีกลไกในการปรับตัวได้แก่
- การเพิ่มการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติก ระดับความดันเลือดแล้วจะส่งสัญญาณไปยังศูนย์ควบคุมหลอดเลือดในสมองทำให้หลอดเลือดหดตัว เลือดดำจังไหลกลับเข้าสู่หัวใจมากขึ้น ทำให้หัวใจเต้นเร็ว
- กระตุ้นการทำงานของ renin angiotensin aldosterone system ซึ่งจะทำให้มีการเพิ่มปริมาตรของเหลวในระบบไหลเวียน
- การชดเชยของไตทำให้ปริมาตรของน้ำนอกเซลล์เพิ่มขึ้น ส่งผลให้เลือดดำไหลกลับเข้าสู่หัวใจมากขึ้น เมื่อหัวใจปรับตัวชดเชยไม่ไหวก็จะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวขึ้น
หัวใจห้องขวาล้มเหลว มักเกิดขึ้นภายหลังที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวข้างซ้าย เมื่อความสามารถในการบีบตัวของหัวใจห้องล่างขวาลดลง จะทำให้มีเลือดเหลือค้างในหัวใจห้องล่างขวามากขึ้น เป็นผลให้ความดันในหัวใจห้องล่างขวาสูงขึ้นตามมา
อาการและอาการแสดง
-แขนขาซีกซ้าย grad2 สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อในแนวราบไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วงอาการเหนื่อยล้าและกล้ามเนื้ออ่อนแรงและเมื่อปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจลดลงจะทำให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนลดลงจึงส่งผลให้เนื้อเยื่อสร้างอะดีโนซีนไตรฟอสเฟตATP เมื่อเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอออทำให้การขับของเสียค่ะและเป็นผลผลิตจากกระบวนการเมตาบอลิซึมลดลงทำให้การทำงานของกล้ามเนื้อยิ่งลดน้อยลงไปอีกผู้ป่วยจึงเกิดอาการเมื่อยล้า
-หลอดเลือดดำที่คอโป่ง เมื่อแรงดันในหัวใจซีกขวาสูงขึ้นหลอดเลือดดำจากศีรษะและคอไหลกลับมายัง superior vena cava ได้น้อยลงทำให้หลอดเลือดดำที่คอโป่ง(neck vein engorged )ตึงซึ่งจะมองเห็นได้ชัดเจน
-บวมที่เท้าทั้ง2ข้าง อาการบวมในระยะแรกโดยเฉพาะเท้าและข้อเท้าการบวมลักษณะนี้ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจข้างขวาล้มเหลว เป็นผลมาจากแรงโน้มถ่วงในท่าตรงทำให้hydrostatic pressure สูงมากพอที่จะขับสารน้ำออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์อาจไม่เห็นชัดในระยะแรกแต่จะประเมินได้จากน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น
-คลำตับได้ 2 FB ตับโตมีน้ำหนักและขนาดเพิ่มขึ้นเนื้อเยื่อบางส่วนจะฝ่อลีบและมีลักษณะเป็นเนื้อตาย(necrosis )เนื่องจากมีการข้างของของเหลวเป็นเวลานาน
การรักษา
-O2 cannula 5 LPM เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้กับร่างกายแต่ต้องระวังผลกระทบที่อาจทำให้ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจลดลงได้
-Digoxin (0.25) 1/2X1 oral pc. อยู่ในกลุ่มดิจิทาลิส ผู้ป่วยที่ภาวะหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุที่ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจต่ำ ส่งผลดีในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว และยังใช้ควบคุมการเต้นของของหัวใจผิดจังหวะชนิดatrial fibrillation ใช้บรรเทาอาการเท้าบวม
-Lasix (40) 1X1 oral pc. เป็นยาขับปัสสาวะ เพื่อขับน้ำและโซเดียมออกจากร่างกาย เป็นการลด preload ทำให้ปริมาตรของเลือดในร่างกายลดลง แต่ต้องระวังฤทธิ์ข้างเคียงคือภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะดิจิทาลิสเป็นพิษได้ง่ายและอาจทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ และการขับปัสสาวะออกมากเกินไปอาจทำให้เกิดปริมาตรเลือดในร่างกายลดลง ความดันเลือดต่ำลงและอาจเกิดภาวะปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจลดต่ำลง