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Trombose Venosa Profunda, Inchaço e fortes dores na parte inferior da…
Trombose Venosa Profunda
🔎
Caso Clínico
Homem de 21 anos
📝
História Clínica
Seu pai já esteve internado com quadro semelhante.
Ele fuma um maço de cigarros por dia desde que começou a faculdade, há três anos
🩺
Exame Físico
1,73 m de altura; pesa 92 kg; IMC é 30,7 kg/m2.
Temperatura é 37 ° C; pulso 94 / min; FR 17/min; pressão arterial é 130/78 mm Hg.
Perna esquerda sensível e ligeiramente inchada
Dorsiflexão do pé esquerdo causa forte dor na panturrilha.
🧪
Exames laboratoriais
Contagem de plaquetas de 184.000/mm3
VR = 150.000 a 400.000/µl
Tempo de protrombina de 11 segundos
VR = 10 a 14s
Tempo de tromboplastina parcial ativada de 26 segundos
VR = 24 a 40s
Produtos de degradação de fibrina positivos.
🔸Exame de imagem
USG: perna esquerda mostra incompressibilidade da veia poplítea com massa hiperecogênica e fluxo
sanguíneo ausente
DEFINIÇÃO
:
Formação de coágulo dentro de veias profundas, mais comumente nas pernas. Este coágulo dificulta ou impede o retorno do sangue em direção ao coração, podendo provocar desde quadros leves a situações mais graves como a embolia pulmonar
FISIOPATOLOGIA
Os fatores desencadeantes
da TVP são:
Lesão endotelial
Na presença de lesão endotelial, há exposição do subendotelio, que determina a aderência de plaquetas e glóbulos brancos sobre este
consequente ativação dos
mecanismos de coagulação.
Liberação do ADP e tromboxano A2 pelas plaquetas, que implica na adesão de mais plaquetas
Liberação de fatores teciduais
Ativação do fator VII, este ativa os fatores IX e X, que na presença dos cofatores VIII e V, levam a formação de trombina
Contribui para a aderência de novas plaquetas e a formação de fibrina, conferindo consistência ao trombo.
Esse mecanismo acontece devido a agressão direta e provavelmente é o mais relevante na gênese das tromboses após
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Hipercoagulabilidade
Relacionada a aspectos metabólicos, fisiológicos ou patológicos
Ex: gestação, puerpério, uso de anticoncepcional, reposição hormonal, neoplasias e septicemia
Aumento dos níveis sanguíneos dos fatores de coagulação e diminuição dos níveis de anticoagulantes naturais
Estase venosa
A maioria dos trombos origina-se em áreas de fluxo sanguíneo baixo.
Em condições de diminuição do fluxo sanguíneo no interior das veias, o turbilhonamento de sangue nos seios valvares
Acúmulo local de células sanguíneas, progressivamente estabilizadas no local com a formação de fibrina
Consequentemente de trombina
Agregação de mais fibrina, com aderência do núcleo do trombo a parede da veia e crescimento dele
Levando a obstrução venosa e formação de trombo secundário
TRATAMENTO
Hospitalar
Heparina de Baixo Peso Molecular (SC) ou
Enoxaparina 1,5mg/kg/dose até 150mg 1x ao dia(SC)
TVP Proximal
Heparina Não Fracionada (EV) ou
Bolus EV (80 U/Kg ou 5.000 U) + Infusão contínua (18 U/Kg/h ou 1.300 U/h)
Fondaparinux (SC)
Se peso < 50kg administrar 5mg (SC) 1x ao dia, se peso 50-100kg administrar 7,5mg (SC) 1x ao dia
Anticoagulantes orais a longo prazo(AODs)
+Antagonistas da Vitamina K ou
Varfarina 2 a 20 mg (VO)
Avaliação do tratamento
Tempo de Protrombina Parcial
INR
Hemograma completo
Avaliar possibilidade de hemorragia interna
Creatinina Sérica
Avaliar se há decaimento na função renal
Mantem os medicamentos alternativos aos AODs até que o INR fique entre 2 e 3 por 2 dias consecutivos
Critérios para internação
Embolia Pulmonar concomitante confirmada ou suspeita
TVP que necessitará de intervenção cirúrgica
Trombólise por cateter
TVP altamente sintomática
Dor intensa + edema
Paciente com incapacidade de educação adequada quanto à terapia em andamento
Comorbidade coexistente que necessite de manejo hospitalar
Presença de fatores de risco de sangramento que necessitem de observação estritamente hospitalar
Doença hepática crônica
Sangramento gastrointestinal prévio
AVC recente ou Hemorragia intracraniana prévia
Malignidade
Procedimentos Invasivos
Filtro de Veia cava inferior
Indicação à pacientes com tromboembolismo venoso
Absoluta
Ineficiência e/ou complicações da anticoagulação
Contraindicação de anticoagulação
Relativas
Quando o risco de complicações hemorrágicas for alto com anticoagulação
Embolia Pulmonar massiva
Trombo flutuante no segmento ilíaco-caval
TVP em pacientes com limitada reserva cardiopulmonar
Uso na trombectomia farmacológica
Infusão fluxo-dirigida
Fibrinolítico é infundido por veia periférica superficial distal e direcionado para o sistema venoso profundo por garrote ou por washout
Infusão cateter-dirigida
Infusão direta de fibrinolítico - mais utilizado em procedimentos de reconstrução vascular
Trombectomia Farmacomecânica
2 cateteres, o 1º tem fluxo pulsátil de solução fisiológica em alta pressão, causando maceração, liquefação, dissolução e permite a aspiração do trombo; o 2º permite infusão radial de substâncias (fibrinolíticos e outros)
Stent
Indicado para 18 a 75 anos, menores de idade com consentimento do responsável, com o surgimento dos sintomas ha menos de 21 dias de diagnóstico de TVP iliacofemoral definido por ecodoppler, angiotomografia ou angiorressonância
Caseiro / Ambulatorial
Iniciação
Prática de Atividade Física
Deambulação precoce
Prescrever cessação de tabagismo
Meias de Compressão Graduadas
(30 a 40 mmHg)
Orientações
Sugimento de sinais e sintomas adversos
Procurar ajuda médica :!!:
Edema de grande intensidade
Dificuldades respiratórias
Diminuição considerável no débito urinário
Hipotensão sustentada
Rivaroxabana 15 mg VO 2x/ dia por 3 semanas + 20mg VO 1x/dia até 3 meses
Estabilizar o coágulo e evitar a embolização
início 5 a 21 dias após o surgimento dos sintomas
Fase de Tratamento (3º ao 6º mês)
Rivaroxabana 20mg VO 1x/dia
Prática de Atividade Física
Meias de Compressão Graduadas
(30 a 40 mmHg)
Prolongada (após 6º mês a indeterminado)
Rivaroxabana 10mg VO 1x/dia
Prática de Atividade Física
Meias de Compressão Graduadas
(30 a 40 mmHg)
Pelo menos até completar o 2º ano
Profilaxia não medicamentosa à TEV
4- Estímulo, quando possível, à deambulação precoce (quando em internação/ recuperação cirúrgica).
Estímulo muscular direto ou por meio de aparelhos fisioterápicos, que promove a mobilização do tornozelo e ativa a bomba muscular da panturrilha.
Compressão pneumática intermitente, realizada mediante a colocação de botas infláveis com ar de forma intermitente e sequencial, em tornozelo, panturrilha e coxa. Há relatos de que a atividade fibrinolítica endógena aumenta. As pressões devem ser reguladas entre 35 e 55 mmHg.
Elevação dos membros inferiores.
Meias e/ou bandagens elásticas e compressão extrínseca melhoram a dinâmica do fluxo.
Exercícios respiratórios de inspiração máxima sustentada, com o auxílio de espirômetros.
Filtro de veia cava temporário é indicado em pré-operatório de pacientes nos quais o uso da terapia profilática anticoagulante não possa ser feito. É possível mantê-lo por até 14 dias, sendo retirado após esse período, na ausência de trombos.
Profilaxia medicamentosa
Aspirina
Sem contraindicações
Com TVP Proximal não provocado
+Rivaroxabana 2,5 mg VO
FATORES DE RISCO
Idade
Gravidade da Doença
Operações Cirúrgicas
Traumas
Anestesia Geral
Síndrome do anticorpo antefosfolipideos
Trombofilias
Obesidade
Punção Central
Gravidez e puerpério
Quimioterapia
Varizes
Imobilidade Cirúrgica
TVP ou EP prévia
IAM, ICC, AVC
Câncer
Síndrome Nefrôtica
ACO
Reposição hormonal
Doença Inflamatória Intestinal
Policitemia Vera
Isquemia Arterial
Infecção
Vasculites
Imobilização acima de 3 dias
genética
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trauma de tecidos moles
Panturrilha (Sind. da Pedrada)
Difícil diferenciar do TVP
Tumores abdominais ou pélvicos
Comprimindo o efluxo venoso
Rompimento de Cisto de Baker (poplíteo)
Dor súbita na panturrilha, USG mostra fluido nos tecidos moles da panturrilha e visualiza o cisto.
Obstrução linfática
Sindrome de Budd Chiari
Doença Vascular hepática
ICC
Tromboflebite superficial e séptica
Celulite
Tem porta de entrada. É possivel verificar a demarcação cutanea do acometimento. Geralmente tem febre e historia previa de celulite.
EPIDEMIOLOGIA
Problema clinico comum( 1 em cada 1000 adultos)
2 terços como tvp isolada e o restante como tromboembolismo pulmonar
A incidência aumenta conforme a idade
estima uma incidência anual de 160 casos de TVP e de 60 casos de EP fatal para cada grupo de 100.000 habitantes nos países ocidentais
COMPLICAÇÃO
Embolia pulmonar
Presente em 20% a 50% dos pacientes com TVP proximal não tratados
Dor torácica de início súbito ou que aumenta de intensidade
Dispneia e taquipneia
Tosse seca ou hemoptise
Cianose
Sindrome Pós-trombótica (SPT)
Ocorre em 29-79% dos pacientes após TVP proximal
IVC grave pós-TVP
Recanalização + perda valvular
Edema crônico, dor, claudicação venosa e pode estar presente úlceras venosas.
Flegmasis alba dolens
Trombose iliofemoral
Dor, edema intenso (com cacifo), palidez e diminuição de pulsos.
Vasoespasmo arterial reacional
Flegmasia cerulea dolens
Trombose ileofemoral + sistema venoso superficial
Gangrena venosa, dor, edema intenso, cianose, pele fria, flictemas e necrose.
O edema passa a comprometer o fluxo arterial
QUADRO CLÍNICO
Sinais e sintomas
Dor
Calor
Edema unilateral
É avaliado ao medir a circunferência do membro 10 cm abaixo da tuberosidade tibial. Qualquer diferença entre o membro inferior sintomático e o assintomático aumento a probabilidade de TVP e uma diferença > 3 cm entre os membros aumenta mais a probabilidade.
Os sintomas geralmente são unilaterais, mas podem ser bilaterais.
Febre*
Assintomático
Empastamento muscular
Dilatação venosa superficial
Cianose
Sinal de Homas
Dor na panturrilha quando se faz dorsiflexão do pé.
Sinal de Pratt
Dor na panturrilha à palpação
Tem baixa sensibilidade e especificidade
Sinal de Duque
Oco poplíteo retificado
Sinal da bandeira
Percussão da panturrilha
Positivo se a panturrilha estiver dura
Negativo se a panturrilha estiver mole
Sinal de Bancroft
Dor ao apertar a panturrilha
ANATOMIA
Veia Cava Inferior>
Ilíaca comum
Ilíaca externa
Femoral comum
Femoral superficial
Poplitea
Tibial anterior
Tibial posterior
Peroneal
Femoral profunda
DIAGNÓSTICO
Exame Físico
Avaliar pernas, abdome e pelve em busca de:
Veias superficiais dilatas
Edema unilateral ou com diferentes diâmetro da panturrilha ou coxa
Calor unilateral, eritema, sensibilidade
Dor e sensibilidade ao longo do trajeto venoso
Sinal loca de malignidade
Cianose
Proximal
Panturrilha e coxa
Distal
Panturrilha
Palpação dos pulsos do membro afetado comparando com o membro saudável
Sinal de homans
Dor à dorsiflexao passiva do pé
Sinal de bancroft
Dor à Palpação da panturrilha
Ultrassonografia duplex scan-Doppler
Padrão Ouro. Não invasivo, apresenta imagem hipoecogênica e não colabável a compressão. O teste de compressão é critério confiável para verificar TVP aguda. O mapeamento em cores facilita a avaliação venosa
Flebografia
Invasivo com infusão de contraste, permite avaliação morfológica dos troncos venosos. É padrão ouro no diagnóstico de TVP aguda e menos utilizado em urgências.
Em casos de sequelas é utilizado para observar se há presença de recanalização e lesões valvares
Tomografia computadorizada e Ressonância magnética
Mais utilizada em situações de difícil visualização ou pouco acessíveis com ultrassonografia. TVP em veias ilíacas e cava por exemplo
D-dímero
Medição do produto da degradação de fibrina. Ocorre 1 hora após a formação do trombo podendo permanecer detectável até 7 dias.
Alta sensibilidade e baixa especificidade. Pode estar aumentado em outras doenças. Se o resultado for positivo deve-se continuar investigação entretanto, se negativo, exclui o diagnóstico
Demais laboratoriais
Hemograma completo
Contagem de plaquetas
Outros exames laboratoriais como por exemplo estudos de coagulação, não são úteis no diagnóstico, mas podem auxiliar na detecção das causas
Função hepática
Albumina
Testes de triagem de coagulação
TAP - tempo de atividade de protombina
Avalia fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio
VR: 10-14s
TTPA - t. tromboplastina parcial ativado
tempo total para ocorrer a coagulação do plasma
fatores: II, V, VII, IX, X, XI, XII e fibrinogênio
VSH - velocidade de hemossedimentação
até 50 anos 15-20 mm/h
maior 50 anos 20-30 mm/h
relacionado a
inflamaçao e infecção
Estratificação de risco
Probabilidade clínica pré teste - PPT
resultado
baixa probabilidade 0 - 4 pt
Alta probabilidade:
:arrow_up:5 pt
Escore de Wells
Baixa probabilidade de TVP
Moderada probabilidade de TVP e D- dímero negativo
Moderada a Alta probabilidade de TVP e D- dímero positivo
CLASSIFICAÇÃO
Proximal x Distal
Proximal
Veias profundas proximal como femoral, femoral profunda, femoral comum, ilíaca e veia cava.
Distal
Veias da panturrilha (tibial anterior, tibial posterior e peroneal), abaixo da veia poplítea e os ramos musculares (gastrocnêmio e sóleo).
Trombos dessa área tem menos risco de causar embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica.
Aguda x Subaguda x Crônica
Aguda
Confirmada pelo USG Duplex tem características: diâmetro da veia no local do trombo maior que a via não afetada no lado contralateral e coágulos não ecogênicos
Sintomas de início recente
Subaguda ou crônica
Veia estenosada, compressão parcial do vaso e hiperecogenicidade do lúmen da veia.
Distinguir uma nova TVP aguda de uma TVP prévia é melhor realizada pela comparação direta com estudos de imagem prévios.
Inchaço e fortes dores na parte inferior da perna esquerda, iniciadas há 2 horas
Ele não tem histórico de doenças graves ou trauma
Referências:
Consenso e Atualização na profilaxia e no tratamento do Tromboembolismo Venoso SBACVSP, 2019;
BMJ Best Pratice, Trombose Venosa Profunda, 2021;
BMJ Best Pratice, Profilaxia Para Tromboembolismo Venoso, 2021;
Diretriz SBAVC Trombose Venosa Profunda, 2015;
UpToDate
Barros, Marcio Vinicius Lins, Pereira, Virgínia Soares Rodrigues e Pinto, Daniel MendesControvérsias no diagnóstico e tratamento da trombose venosa profunda pela ecografia vascular. Jornal Vascular Brasileiro [online]. 2012, v. 11, n. 2 [Acessado 9 Março 2022] , pp. 137-143.
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier.
Alunos: Millena Horner, Samuel Henrique, Carolinne Lisboa, Andressa Brito, Ellen Lelis, Laís Freitas, Wanderson Stwart, Amanda Vitória, João Víctor, Cláudia Cristinne.
tratamento por 3 meses se TVP abaixo do joelho
6 meses se acima do joelho
12 meses se TEP
