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Acromegalia - Endócrino - Coggle Diagram
Acromegalia - Endócrino
Eixo hormonal
Neuroipófise (post):
Ocitocina e ADH.
Hipotálamo → GHRH → Hipófise → GH → Fígado → IGF-1 e somatostatina → Ossos e músc.
Adenoipófise (ant):
FSH, LH, TSH, GH, ACTH, PRL.
Epidemio
:flag-br:
Incidência:
423 - 2331.
:world_map:
Prevalência:
28 - 133.
:flag-br:
Prevalência:
5938 - 28194.
:world_map:
Incidência:
2 - 11 casos.
Introdução
30 - 50a.
Sem predileção por gênero.
Raro:
Sec ectópica de GH.
Hipersec eutópica/ectópica de GHRH:
2% dos casos.
Atraso no diagn (até 10a) + efeitos do excesso de GH e IGF-1 → ↑ morbimortalidade.
Adenoma hipofisário sec de GH:
98% dos casos (macroadenoma é + comum).
Fatores que pioram a taxa de mortalidade:
Duração dos sint antes do diagn, tempo de dç, idade avançada ao diagn, presença de DCV, DM e HAS.
QC
Aumento das extremidades (dedos em salsicha), hiperidrose, artralgia, sd de túnel do carpo, apneia do sono (piorada pela macroglossia), DM, alt CV, visceromegalias (bócio é o + comum), papilomas cut, pólipos colônicos.
Hipogonadismo central:
Osteopenia, sinais de hiperPRL.
Sinais típicos (fácies acromegálicas):
Protusão da fronte, acentuação dos malares, aumento do nariz e lábios, acentuação dos sulcos nasolabiais, prognatismo.
25% dos casos:
Adenoma cossec de GH e PRL (alt metab de difícil controle com sint leves e de curta duração).
Causa das manif clín:
Excesso do GH e/ou IGF-1 e efeito de massa do adenoma.
Macroadenomas (80%):
Cefaleia, deficit visual (hemianopsia bitemporal), comprometimento dos pares de NCs oculomotor, troclear, trigêmeo e abducente, hipopituitarismo, hiperPRL.
Curso clínico insidioso.
Labs
Falso-positivo:
Puberdade, gravidez, hipertireoidismo.
Falso-negativo:
Desnutrição, anorexia nervosa, hipotireoidismo, DM descompensado, dç hepática, dç renal.
IGF-1:
Sec junto ao GH, sem sec pulsátil, nem ciclo circadiano, varia conforme sexo e idade.
Fluxograma
Dosagem sérica de GH basal e IGF-1
GH basal > 0,4 e/ou IGF-1 elevado para idade → TOTG com dosagem de GH a cada 30 min por 2h
GH < 0,4
GH > 0,4
Confirma acromegalia
GH basal < 0,4 + IGF-1 normal para idade
Acromegalia excluída
GH tem que suprimir em 1 dos testes.
TOTG se dúvida.
GH:
Pulsatilidade e ciclo circadiano.
GHRH
Segundo tumor + sint relac a sec de outros hormônios.
Não tem no BR.
Causada por prod ectópica de GHRH.
Imagem
RNM ou TC de sela túrcica
Preditores de chance de cura ao tto cirúrgico e orientam a melhor opção terapêutica.
Acromegalia secundária à sec de GHRH:
Hipófise normal ou difusamente aumentada.
Tamanho, aspecto, expansão / invasão extrasselar e relação com as estruturas adjacentes à sela túrcica.
Extensão parasselar → ↓ chance de cura.
RNM é o exame de escolha.
Diagnóstico
Excluir acromegalia se GH < 0,4 durante TOTG em qq um dos tempos.
Pode ter acromegalia com GH < 0,4 e IGF-1 ↑↑↑.
Qdo GH basal e IGF-1 ↑↑↑ → TOTG não é obrigatório.
Testes com TRH, GHRH, GnRH e outros não devem ser realizados.
Excluir acromegalia se GH < 0,4 e IGF-1 normal para idade.
Após diagn labs, realizar RNM de sela.
Iniciar com dosagem GH basal e IGF-1 séricos.
Tto
Cirurgia
↓ chance de cura:
↑ GH e tumores com invasão parasselar.
Debulking
Retira parte do tumor:
↑ chance de controle dos níveis hormonais com o tto medicam adjuvante.
Vantagens:
Cura imediata e, na maioria, definitiva.
60 - 70% macroadenomas com expansão extrasselar → Terapia complementar.
Indicações:
Micro e macroadenoma intrasselares, exceto se risco cirúrgico ou recusa do procedimento.
Vantagens:
Mortalidade < 1%, raras complicações graves (alt visual e meningite), raras (5%) fístulas liquóricas, diabetes insípido central e permanente, sinusite, hipopituitarismo (minoria).
Aval de eficácia:
Dosagem de GH durante TOTG e IGF-1 um mês após o procedimento, GH < 0,4 e IGF-1 normal para idade a cada 6 meses, RNM 3 - 6 meses após a cirurgia.
Aval da função adenoipofisária:
Cortisol, FT4, PRL, LH, FSH, testo (homens).
Resultado depende:
Experiência do neurocirurgião, nível pré-op de GH, tamanho e grau de expansão extrasselar tumoral.
Cirurgia transesfenoidal.
Outros objetivos:
Ressecção ou controle da massa tumoral com preservação do restante da função adenoipofisária, prevenção de recidivas, controle das complicações (CV, resp e metab).
Medicamentoso
Análogos da somatostatina
Indicações:
Pcts com baixa chance de cura cirúrgica, ↑ risco cirúrgico e recusa cirúrgica.
Assoc CAB:
Refratários aos AS em dose máx, princ se IGF-1 leve a moderado ↑.
:warning: Terapia primária ou adjuvante à cirurgia.
USG abd sup, GJ e HbA1C antes e durante tto.
Mecan ação:
Interação com SSTR (recep da somatostatina) subtipos 2 e 5.
Antagonista do receptor do GH
Monoterapia ou combinaçõa com AS.
:warning: GH não deve ser usado como marcador de resposta, IGF-1 sim.
Indicação:
Refratários ao AS ou contraind AS ou CAB.
RNM sela túrcica e função hepática antes e durante o tto.
Mecan ação:
Inibe ligação do GH ao seu receptor (não interfere prod, só ligação).
Estudos dizem que pode levar ao ↑ tumor.
Pegvisomanto.
Agonistas DA
Bromocriptina:
Resultados desapontadores, não recomendada.
Cabergolina
Terapia adjuvante em pcts com níveis pouco elevados GH e IGF-1 ou cossec GH/PRL.
Assoc aos AS em pcts refratários.
Maior afinidade aos DR2 e T1/2 + prolongada → Maior eficácia terapêutica e menos efeitos colat.
DR2 em somatotrofos normais e céls tumorais.
Critérios de cura / controle:
GH basal < 1 ou nadir de GH < 0,4 durante TOTG e normalização do IGF-1 para idade (se mto discrepantes, média das 5 dosagens de GH).
Radioterapia
Falha das outras modalidades terapêuticas e tumores + agressivos.
Resp mto lenta no controle hormonal (até 8a).