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Aneurisma de Aorta Abdominal, Captura de Tela (371), A ruptura dos…
Aneurisma de Aorta Abdominal
🔎
CASO CLÍNICO
Homem com 62 anos, aposentado, ativo
🩺Exame físico de rotina
Massa abdominal pulsátil assintomática
Pulsos carotídeos e dos membros superiores normais
Abdome não está sensível
Pulsação aórtica é proeminente
Pulsos nas regiões femorais e poplíteas mais proeminentes que o habitual
🔸Exame de imagem
Ultrassonografia
Aneurisma de 4,2 cm na aorta infrarrenal
📝História clínica
Hipertensão e angina estável
Fuma 40 maços/ano
Medicações atuais: ácido acetilsalicílico, b-bloqueador e nitratos
DEFINIÇÃO
Verdadeiro
É a dilatação segmentar de espessura total de um vaso sanguíneo com pelo menos 50% de aumento de diâmetro em comparação com o diâmetro normal esperado.
Localização
●Os aneurismas da aorta ascendente surgem em qualquer lugar da válvula aórtica ao tronco braquiocefálico (60%)
●Os aneurismas do arco aórtico incluem qualquer aneurisma torácico que envolva os vasos braquiocefálicos (10%)
●Os aneurismas da aorta descendente são aqueles distais à artéria subclávia esquerda (40%)
●Aneurismas toracoabdominais (10%)
Classificação
Anatomia
Fusiforme
Sacular
Etiologia
Inflamatórios
Infecciosos
Degenerativos
Traumáticos
Pseudo
É uma coleção de sangue e tecido conjuntivo fora da parede aórtica, que na aorta torácica pode resultar de uma ruptura aórtica contida ou de uma variedade de processos patológicos, como úlcera aórtica penetrante, dissecção aórtica, trauma ou outros síndromes aórticas agudas
Arteriomegalia
Depende do diametro normal da arteria, depende d sexo do paciente. Por exemplo no sexo feminino se acima de 2,6cm ja pode ser classificado como aneurisma.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quando as manifestações ocorrem, podem incluir:
Dor no abdómen, nas costas ou nos flancos, entre o bordo inferior das costelas e os quadris;
A dor relacionada ao AAA geralmente está localizada no abdômen, mas também são descritas dores nas costas ou nos flancos, dor pélvica ou dor irradiada para a virilha ou coxa
A dor associada ao AAA está relacionada com:
Compressão e/ou erosão do aneurisma nas estruturas circundantes (por exemplo, coluna, veia cava inferior), que normalmente não ocorre a menos que o aneurisma seja grande (> 5,5 cm).
Expansão rápida do aneurisma (>0,5 cm/ano), que pode produzir desconforto abdominal vago, inespecífico, ou dor mais focal.
Inflamação ou infecção da parede da aorta (por exemplo, aneurisma inflamatório, aneurisma infectado), que produz dor abdominal vaga e inespecífica que pode estar associada a sintomas constitucionais (por exemplo, febre, perda de peso).
Ruptura do aneurisma, que produz dor intensa de início súbito.
Sensação de plenitude gástrica após ingerir uma pequena refeição;
Náuseas e vómitos;
Massa pulsátil no abdómen.
Hipotensão
AAA assintomático
Um AAA assintomático (oculto) pode ser descoberto como resultado de triagem, em exame físico de rotina ou em exames de imagem obtidos para avaliar uma condição não relacionada.
A triagem para AAA é realizada em populações definidas com base no risco.
Massa abdominal pulsátil
Aproximadamente 30% dos AAA assintomáticos podem ser suspeitos quando uma massa abdominal pulsátil é palpada no exame físico de rotina
A capacidade de palpar e estimar o diâmetro da aorta depende do habitus corporal do paciente, do tamanho do aneurisma e da experiência clínica do médico.
Achado incidental na radiografia
o AAA é frequentemente detectado como achado incidental em exames de imagem realizados para outros fins
Doença arterial associada
AAA também pode ser detectado durante o exame clínico ou avaliação de sintomas de membros inferiores (por exemplo, claudicação) que se acredita serem devidos a doença arterial periférica ou avaliação relacionada a outro aneurisma periférico (ilíaco, femoral, poplíteo)
AAA sintomático (não rompido)
AAA sintomático refere-se a qualquer um dos vários sintomas que podem ser atribuídos ao aneurisma.
O AAA também pode se apresentar inicialmente como uma complicação da instrumentação da aorta (por exemplo, arteriografia, cateterismo cardíaco).
Ruptura de AAA
A ruptura da aorta se deve ao enfraquecimento da parede aórtica a ponto de não mais suportar as forças que lhe são impostas, levando a uma perda total da integridade do tecido que resulta no escape de sangue para fora dos limites da aorta. aorta, tipicamente no retroperitônio, mas ocasionalmente livre na cavidade abdominal.
O AAA também pode se romper na veia cava adjacente (isto é, fístula aortocava), que pode se apresentar com início súbito de dor abdominal e/ou falta de ar.
Um sopro abdominal alto será ouvido no exame físico, e o paciente pode apresentar sinais de insuficiência cardíaca aguda (distensão venosa jugular ou inchaço nas pernas)
Aneurisma Roto Contido
Não gera peritonite, o paciente permite palpação, mas é dolorosa
Tríade clássica: massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipotensão - encontrada em 1/3 dos pacientes
Isquemia de membros
AAA pode apresentar-se inicialmente com sintomas de isquemia de membros inferiores devido a embolia de trombo ou detritos ateroscleróticos do aneurisma
Outras manifestações
Outras manifestações do AAA incluem sintomas constitucionais ou sistêmicos que podem indicar a presença de um aneurisma infectado ou inflamatório, coagulação intravascular disseminada e outras manifestações mais incomuns de ruptura do AAA.
Sintomas de febre, mal-estar e outros sintomas abdominais vagos, muitas vezes crônicos, podem indicar uma infecção aórtica primária com formação de aneurisma ou infecção secundária de um AAA estabelecido.
Sídrome do dedo azul
Manifestacao que aparece normalmente em paciente assintomatico, no qual embolos se desprendem do endotélio da aorta fistulosa e atinge a irrigação do primeiro metatarso.
TRATAMENTO
Clínico
Cessação do tabagismo :warning:
Betabloqueadores + AAS + estatinas
Prevenção secundária
Controle da pressão arterial
Controle dos fatores de risco ateroscleróticos
Cirúrgico
Indicação
Presença de sintomas (dor lombar ou abdominal vaga).
Aneurisma com anatomia sacular.
Taxa de crescimento > 5 mm em 6 meses ou mais de 1 cm em 1 ano.
Diâmetro > 5,5 cm em homens e > 5 cm em mulheres.
OBS: atualmente alguns planos aceitam para Mulher 4,5 - 5 cm Homem 5 cm
Complicações como infecção e embolização periférica
Leva-se em conta a Clinica do paciente, idade e formato do aneurisma
Avaliação pré operatória
Identificar comorbidades como DAC, insuficiência renal, DAOP, DM, e DPOC.
A DAC é causa primária de morte após reparo aberto ou endovascular de AAA.
ECG antes do reparo aberto
Ecografia para pacientes com história de insuficiência cardíaca ou dispneia.
Laboratorial
ALT, fosfatase alcalina, proteínas totais, bilirrubinas totais, ureia e creatinina)
Em casos de DPOC deve ser feito a prova de função pulmonar
Angiografia coronariana é considerada em pacientes com doença cardíaca ativa baseado nos exames de triagem ou evidência de isquemia no ECG.
Cirurgia pós angioplastia:
com stent convencional pode ser feito cirurgia após 6 semanas mantendo o AAS, com o stent farmacológico cirurgias devem ser realizadas após 1 ano e manter AAS, já na revascularização cirúrgica outras cirurgias podem ser feitas após 6 semanas.
Cirurgia Aberta (Endoaneurismorrafia)
Substitui o segmento da aorta doente por um tubo de poliéster (Dacron).
Acesso cirúrgico
Retroperitoneal
Laparotomia mediana
Reparo endovascular
Contraindicação para o reparo endovascular
Insuficiência renal não dialítica - contraste durante procedimento
Tortuosidade importante das artérias ilíacas ou do colo do aneurisma
Pequeno calibre das artérias femoral e ilíaca
Trombo no colo proximal do aneurisma - propícia migração da prótese
Colo proximal muito curto - sem espaço suficiente entre artérias renais e início do aneurisma
Implante de endoprótese (stent metálico "coberto") no lúmen da aorta. Normalmente bifurcadas com início na aorta infrarrenal e final nas ilíacas comuns. A via de acesso é comumente a artéria femoral.
É fundamental estudar a anatomia do aneurisma e as suas relações pela angiotomografia para planejamento cirúrgico
Recuperação mais rápida, menos complicações, internação mais breve na UTI e menor tempo de hospitalização.
Complicações
Remodelamento
Desgaste do material
Migração
Endoleaks (vazamento para o aneurisma)
Complicações
Complicações após o reparo do aneurisma da aorta abdominal:
Precoces
Isquemia medular
Complicações clínicas - IAM, pneumonia, insuficiência renal por embolização.
Isquemia intestinal
Iatrogênicar - lesão de ureter, lesão esplênica e pancreatite.
Isquemia do membro
Endovascular - endoleaks, obstrução arterial, dissecção pelo fio-guia, rotura de vaso durante a passagem da prótese, oclusão da artéria renal.
Tipos de endoleak
Tipo II - fluxo retrógrado originado de ramos da aorta que se comunicam com o saco aneurismático.
Tipo III - vazamento por desconexões de seguimentos da endoprótese
Tipo 1 - vazamento nas extremidades proximais ou distais da endoprótese.
Tipo IV - originado das porosidades da malha dos tecidos das endopróteses.
Tardias
Pseudoaneurismas
Infecção de próteses
Fístulas aortoentéricas
Tromboses de próteses
DIAGNÓSTICO
Os aneurismas da aorta abdominal podem ser palpáveis no exame clínico
Os aneurismas da aorta torácica geralmente não
podem ser palpados.
Os aneurismas da aorta abdominal podem ser detectados e seu tamanho analisado pela
ultrassonografia abdominal ou pela tomografia computadorizada (TC).
Ultrassonografia é o método de escolha inicial para detecção do AAA
padrao ouro de triagem e diagnostico
Exames imagiológicos adicionais com angiotomografia ou angiografia por ressonância magnética são usados para o mapeamento anatômico para ajudar no planejamento operatório
Angiotomografia (ATG)/TC
É bastante útil também no diagnóstico de aneurismas da aorta que estão perto das bases ou proximais às artérias renais.
A primeira escolha para o planejamento intraoperatório
Usado para estudo terapeutico
Determinação da classificação
Crawford
Tipo I: estende-se da subclavia esquerda ate aorta abdominal suprarrenal;
Tipo II: + extenso, da subclavia ate bifurcação aorto-iliaca;
Tipo III: aorta toracica distal, do 6 EIC ate a bifurcação aorto0iliaca;
Tipo IV: limitados a aorta abdominal abaixo do diafragma do 12 EIC ate bifurvaão aortoiliaca;
Tipo V: da aorta toracica distal (a partir do 6 EIC) até região acima das arterias renais.
Angiografia por ressonância magnética (ARM)/RNM
Estudo pré-operatório preferencial para a estratégia operacional, se o paciente é alérgico a contraste iodado. Principalmente em aneurismas de pequenos vasos
Arteriografia
Usado para correção cirurgica
Os aneurismas da aorta torácica normalmente são reconhecidos nas radiografias de tórax
Alargamento da silhueta do mediastino, alargamento do arco da aorta ou deslocamento da traqueia da linha média.
TC é uma excelente modalidade para detecção e avaliação do tamanho dos aneurismas torácicos
A ecocardiografia transtorácica, que geralmente visualiza a raiz da aorta e a aorta ascendente muito bem
Útil para o rastreamento de pacientes com síndrome de Marfan
A maioria dos pacientes, em geral, são assintomáticos
Dessa forma, o aneurisma é observado ao exame
físico ou em exames de imagem realizados por outras razões.
PROGNÓSTICO
A principal preocupação no tratamento do aneurisma aórtico é sua tendência à ruptura.
Muitos aneurismas se expandem, e o risco de ruptura aumenta conforme a extensão.
Aneurismas da aorta abdominal
Menores que 4,0 cm têm apenas 0,3% de risco anual de ruptura
Aneurismas entre 4,0 e 4,9 cm têm risco anual de ruptura de 1,5%
Entre 5,0 e 5,9 cm têm 6,5% de risco anual de ruptura.
A mortalidade geral em pacientes que tiveram ruptura de aneurisma da aorta abdominal é de 80%
FISIOPATOLOGIA
Histologicamente, há obliteração de colágeno e elastina nos meios e nas camadas média adventícia, perda de células musculares lisas com consequente afilamento gradual da parede medial, infiltração de linfócitos e macrófagos e neovascularização. Existem
4 mecanismos
relevantes para o desenvolvimento do AAA
Degradação proteolítica
do tecido conjuntivo da parede da aorta: metaloproteinases da matriz (MMPs) e outras proteases são derivadas de macrófagos e células da musculatura lisa da aorta e secretadas na matriz extracelular. Atividade desproporcional da enzima proteolítica na parede da aorta pode promover degradação de proteínas da matriz estrutural (por exemplo, elastina e colágeno).
Classificação
Congênito
: embora a degeneração medial ocorra naturalmente com a idade, ela é acelerada em pacientes com válvulas aórticas bicúspides e síndrome de Marfan.
Infecciosa
: a infecção da parede aórtica (aneurisma micótico) é uma etiologia rara. Os patógenos mais comuns são Staphylococcus e Salmonella. A Chlamydia pneumoniae foi postulada como uma etiologia infecciosa para aneurismas convencionais. A sífilis terciária pode se manifestar como aneurisma da aorta, mas esta é uma apresentação extremamente rara.
inflamatório
: a etiologia dos AAAs inflamatórios permanece controversa. Essa variante caracteriza-se por um acúmulo anormal de citocinas e macrófagos no tecido doente. Patologicamente ocorre fibrose perianeurismática, espessamento das paredes e aderências densas.
Inflamação e respostas imunes
: uma extensa infiltração transmural por macrófagos e linfócitos está presente na histologia do aneurisma, e essas células podem liberar uma cascata de citocinas que ativam subsequentemente muitas proteases. Além disso, a deposição de imunoglobulina G na parede da aorta corrobora a hipótese de que a formação de AAA pode ser uma resposta autoimune.
Estresse biomecânico
sobre a parede: níveis de elastina e a relação colágeno/elastina diminuem progressivamente no sentido distal da aorta. A diminuição da elastina está associada à dilatação da aorta, e a degradação do colágeno predispõe à ruptura. Além disso, os dados corroboram um aumento da expressão e da atividade de MMP-9, fluxo desordenado, aumento da tensão na parede e hipóxia tecidual relativa na aorta distal (ou seja, infrarrenal)
Genética molecular
: o AAA apresenta herdabilidade significativa (a proporção de fenótipo devida ao genótipo). Um estudo do Registo Sueco de Gémeos constatou que o gêmeo de um gêmeo monozigótico com AAA apresenta um risco aproximadamente 70 vezes maior que o do gêmeo de um gêmeo monozigótico sem AAA.Embora não exista um único defeito genético ou polimorfismo responsável, a agregação familiar sugere etiologia poligênica.
FATORES DE RISCO
Idade avançada
Idoso
Tabagismo (8:1)
DPOC
Histórico familiar positivo para AAA, principalmente diagnóstico em familiares de primeiro grau
Gênero masculino (4:1)
Histórico de outro aneurisma vascular
Altura elevada
Doença arterial coronariana
Doença cerebrovascular
Arteriosclerose
Hipercolesterolemia
Variantes no cromossomo 9p21 (presença de rs7025486[A] no gene DAB21P aumenta
20% o risco de ter AAA)
Homocisteinemia, altos níveis de lipoproteína A e do inibidor do fator ativador de
plasminogênio
Asiática
Fatores protetores
Sexo feminino
Raça negra
Diabetes
Hipertensão
Doenças do tecido conjuntivo
Arterites (Takayasu e de células gigantes)
Fracos
Hipercolesterolemia
DPOC
Aterosclerose
HAS
Alta Estatura
Fortes
Tabagismo
Historia familiar
Envelhecimento
Sexo masculino
RISCO DE RUPTURA
Está associado ao rompimento em 12 meses %
< 4
Diâmetro (cm)
0
%
4-5
0,5-5%
5-6
3-15%
6-7
10 a 22
7-8
20-40%
Maior que 8
30-50%
Fatores de Risco
Grande diâmetro do AAA
PA média elevada
Sexo feminino
DPOC
Tabagismo
Transplante cardíaco ou renal
Estresse na parede do aneurisma
Rápido crescimento :warning:
AAA de configuração sacular *
Alunos: Millena Horner, Samuel Henrique, Carolinne Lisboa, Andressa Brito, Ellen Lelis, Laís Freitas, Wanderson Stwart, Amanda Vitória, João Víctor, Cláudia Cristinne.
CONCEITO
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma dilatação patológica e permanente da aorta, com diâmetro >1.5 vez o diâmetro anteroposterior (AP) esperado para o segmento, considerando o sexo e o tamanho do corpo do paciente. O limiar mais comumente adotado é um diâmetro de 3 cm ou mais.
REVISÃO
Histologia
Anatomia
TRIAGEM
Uma vez detectado o aneurisma recomenda-se o seguinte intervalo de triagem:
3,0-3,4 cm: reexaminar em 3 anos
3,5-4,4 cm: reexaminar em 12 meses
2,6-2,9 cm: reexaminar em 5 anos
<2,6 cm: não recomenda triagem adicional.
4,5-5,4 cm: reexaminar em 6 meses
OBS: com a expectativa de vida aumentando o paciente de 65 anos com aneurisma de 2,6 a 2,9 cm em 10 anos pode desenvolver um aneurisma com tamanho superior a 5,5 cm.
Indicação
Homens ≥ 65 anos
Homens ≥ 55 anos + História familiar de AAA
Mulheres ≥ 65 anos + História familiar ou História de tabagismo
É feita com USG
Diminui a mortalidade em 42%
EPIDEMIOLOGIA
É 2-6 vezes mais comum em homens
É 2-3 vezes mais comum em brancos
Afeta 2-5% dos homens com > 60 anos
CLASSIFICAÇÃO
Classificação de AAA
Tipo III
São aqueles que englobem a origem das artérias renais, sendo chamados de pararrenais.
Tipo I
Mais comum, com origem na aorta abdominal infrarrenal, com um diminuto segmento da aorta, abaixo das artérias renais.
Tipo IV
Envolvem a aorta abdominal em um seguimento tanto abaixo quanto acima da origem das artérias renais. São conhecidos como aneurismas toracoabdominais.
Tipo II
São considerados justarrenais, pois se originam em um seguimento da aorta imediatamente abaixo das artérias renais.
DeBakey
Tipo 1
Envolve aorta ascendente e descendente
Tipo 2
Envolve somente aorta ascendente
Tipo 3
Envolve somente aorta descendente
Crawford
Tipo 1
O aneurisma vai desde a origem da subclávia esquerda até a aorta abdominal suprarrenal.
Tipo 2
É o mais extenso, estendendo-se da subclávia à bifurcação aorto-ilíaca.
Tipo 3
Envolve a aorta torácica distal. O aneurisma vai desde o sexto espaço intercostal até à bifurcação aorto-ilíaca.
Tipo 4
Os aneurismas são limitados à aorta abdominal abaixo do diafragma, indo do décimo segundo espaço intercostal até a bifurcação aorto-ilíaca.
Tipo 5
O aneurisma se estende da aorta torácica distal (a partir do sexto espaço intercostal) até a região acima das artérias renais
A região aneurismática inclui as origens do tronco celíaco e mesentérica superior, mas não as artérias renais!
Stanford
Tipo A: envolve o arco aórtico
Tipo B: inicia-se distalmente à artéria subclávia esquerda.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dissecção da aorta
A dissecção aórtica pode afetar os vasos do arco, levando a outros sintomas (embolia cerebral, isquemia da extremidade superior) que não estarão presentes em pacientes com AAA.
Pseudoaneurisma da aorta devido à erosão da placa ulcerada
COMPLICAÇÃO
Fístulas
Aortoduodenal
Tríade de dor, hematêmese e óbito.
Outros locais de fístulas
Veia ilíaca
Veia renal esquerda
Veia cava
Embolização distal
Ruptura
Mortalidade de 50-70%
Tríade: massa abdominal + dor abdominal + hipotensão (26% dos pacientes).
A localização pode ser retroperitoneal (80%) causando um tamponamento variável ou peritônio livre (20%) evoluindo para choque grave geralmente.
Dor abdominal aguda e intensa de início súbito que irradia para lombar e inguinal
A maioria (50%) tem perda de consciência e quando acorda refere dor sendo essa uma apresentação de aneurisma tamponado.
Trombose
É muito raro e quando presente está associada a DAOP aortoilíaca.
Sintomas Compressíveis
Hidronefrose
Saciedade, náuseas, vômitos
TVP/edema de MMII
A ruptura dos aneurismas torácicos tem uma elevada mortalidade precoce, de 76% em 24 horas
Os aneurismas torácicos com menos de 5 cm expandem- se lentamente e, raramente, se rompem
A velocidade do crescimento e o risco de ruptura aumentam significantemente quando os aneurismas têm 6 cm ou mais
Referências:
BMJ Best Practice. Aneurisma da Aorta Abdominal. 2020;
SBACV. Aneurisma de Aorta Abdominal. 2015;
The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm;
Histologia Básica, Texto e Atlas - 12ª Edição - Junqueira & Carneiro.pdf
Histologia - Texto e Atlas - Ross - 7ª Edição
Anatomia Orientada Para a Clínica. Moore (7ª Ed.)
UpToDate.
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier.
