Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา (Case Conference) การวินิจฉัย : Gastrointestinal haemorrhage -…
กรณีศึกษา (Case Conference)
การวินิจฉัย : Gastrointestinal haemorrhage
ข้อมูลผู้รับบริการในการดูแล
ชื่อ นางสาว ก อายุ 21 ปี CC : ถ่ายเป็นน้ำ อาเจียนก่อนมา 13 ชั่วโมง PI : 13ชั่วโมงก่อน ถ่ายเป็นน้ำไม่มีมูกเลือด 2ครั้ง อาเจียนเป็นเลือดสดทุกครั้ง 7 ครั้ง ปวดมวนท้องเป็นพักๆ ทานอาหารได้น้อยอ่อนเพลีย G2P1001 GA 13+5 สัปดาห์ PH : ปฎิเสธการเจ็บป่วยในอดีต Vital sign ผู้ป่วยแรกรับ T : 36.6 PR : 110 /min RR : 20 /min BP : 124/78 mmHg SatO2 : 98 %
Triage (คัดกรอง)
ภาวะฉุกเฉินเร่งด่วน Urgent 1.ความรู้สึกตัว = รู้สึกตัว ถาม-ตอบรู้เรื่อง อ่อนเพลีย 2.การหายใจ = 110/min ค่อนข้างเร็ว เหนื่อยนอนราบได้ 3.อาการทางหัวใจ = เหงื่อออก 4.ปวด/เจ็บ = ปวด มวนท้องเป็นพักๆ 5.อาการอื่นๆ = คลื่นไส้ อาเจียน
พยาธิสภาพโรค
เมื่อมีการหลั่งกรด โดยมี prostaglandin เป็นตัวช่วยป้องกัน
แต่ถ้ากลไกการป้องกันล้มเหลวหรือขาดความสมดุล จะทำให้ทางเดินอาหารอักเสบ
มีการทำลายของ mucosa ทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเลือดเล็ก Small vescels
ปกติทางเดินอาหารจะมี mucosa barrier เพื่อป้องกันการย่อยตัวเอง (acid autodigestion)
ทางเดินอาหารอักเสบ หรือเป็นแผล
ทำให้เกิดการบวมเลือดออก และรอยถลอก เลือดที่ออกมาจะทำปฎิกิริยากับน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน
ทำให้เลือดเป็นสีดำผู้ป่วยมักมาด้วยอาการอาเจียนเป็นเลือดสดหรือเลือดเก่า และถ่ายดำ
ผลการตรวจร่างกาย
Abd : no distension , normaactive bowel sound mild tender epigastrium , no rebound , no guarding
ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ Lab , X-ray
CBC
Mean cell hemoglobin (MCH) 24.2
Neutrophil 86.0
Mean cell volume (MCV) 70.3
Lymphocyte 12.0
Hematocrit (Hct) 36.0
Monocyte 1.0
Creatinine 0.42
PT
PTT 21.4
PT 11.7
Electrolyte
CO2 18.7
การรักษา/หัตถการที่ได้รับ
NG lavage content : bile 10 ml , lavage 1000 ml clear
NSS 1000 ml v load in 1 hr.
Dimenhydrinate 50 mg v
EGD ส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะ hypovolemic shock เนื่องจาก มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนบน
2.ประเมินภาวะสูญเสียเลือดและน้ำของร่างกาย สังเกตอาการ อาการแสดง วัดศัญญาณชีพ ทุก 15 นาที
1.ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการเหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย เพื่อประเมินภาวะช็อค
3.ให้ยา Dimenhydrinate 50 mg iv
4.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ NSS 1000 ml v load in 1 hr.
5.NG lavage content : bile 10 ml , lavage 1000 ml = clear ขณะทำต้องสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยและดูแลให้ความอบอุ่นตลอดเวลา
6.เตรียมผู้ป่วยในการไปส่องกล้องทางเดินอาหาร ตรวจสอบผลเลือด platelet ต้องไม่น้อยกว่า 100000
7.ให้การพยาบาลหลังส่องกล้องทางเดินอาหารเฝ้าระวังอาการแทรกซ้อนหลังส่องกล้อง (EGD)
ผู้ป่วยไม่สุขสบาย เนื่องจากคาสาย NG tube
1.อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงพยาธิสภาพของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนอย่างคร่าวๆ รวมถึงการรักษาของแพทย์
2.แนะนำให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอตัวหรือท่าศรีษะสูง
3.ให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวลให้เกียรติและเป็นกันเองกับผู้ป่วย
4.ดูแลให้ยาลดกรด ลดการหลั่งของน้ำย่อยและรักษาแผลในกระเพาะอาหาร
5.วางแผนดูแลให้การพยาบาลเป็นเวลาอย่างมีระบบไม่เป็นการรบกวนผู้ป่วย
ผู้ป่วยมีพฤติกรรมในการดูแลตนเองไม่เหมาะสม เนื่องจากพร่องความรู้และความตระหนักในการดูแลตนเอง
1.ประเมินความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนบนของผู้ป่วยและญาติ และหมั่นนับลูกดิ้นและฟังเสียงหัวใจเด็กอยู่สม่ำเสมอ
2.อธิบายถึงสาเหตุของเลือดออกในระบบทางเดินแาหารส่วนบน
3.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามข้อข้องใจต่างๆพร้อมทั้งให้คำแนะนำเพิ่มเติมในส่วนที่ผู้ป่วยและญาติไม่เข้าใจ
4.แนะนำเรื่องการรับประทานอาหารงดดื่มเหล้า สูบบุหรี่ งดรับประทานยาแก้ปวดหรือยาลูกกลอน ควรรับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ
5.แนะนำเรื่องการพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 6-8 ชั่วโมง
6.สอนผู้ป่วยและญ่ติสังเกตภาวะแทรกซ้อนหรือความผิดปกติ เช่น มีอาการปวดท้อง อาเจียนเป็นน้ำ/เลือด
7.แนะนำให้รับประทานยาต่อที่บ้านควรรับประทานยาตามคำสั่งการรักษาให้ครบถ้วน
8.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและเล็งเห็นถึงความสำคัญในการมาตรวจตามแพทย์นัด