Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การซักประวัติหญิงตั้งครรภ์ G1P0 อายุ 42 ปี (Elderlyprimigravida), นศพต…
การซักประวัติหญิงตั้งครรภ์
G1P0 อายุ 42 ปี (Elderlyprimigravida)
ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงไทยตั้งครรภ์ อายุ 42 ปี G1P0-0-0-0 ประกอบอาชีพธุรกิจส่วนตัว LMP 15/10/64 (ตาม Pt. บอก) และมีการใส่ตัวอ่อนวันที่ 09/11/64 EDC by date 22/07/65 GA 17+4 wks. น้ําหนักก่อนตั้งครรภ์ 58 kg. ส่วนสูง 157 cm. BMI=23.53 kg/m2(ปกติ) น้ําหนักปัจจุบัน 62.9 kg. ได้รับวัคซีนบาดทะยัก 1 เข็ม (15/12/64) ได้รับวัคซีนโควิด 2 เข็ม ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร ปฏิเสธการมีโรคประจําตัว ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว บิดาผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูง การผ่าตัด เคยผ่าตัดทําศัลยกรรหน้าอก ปี 2558 V/s แรกรับ T=36.5 องศาเซลเซียส BP 112/71 mmHg. HR 106 bpm.
การคำนวน LMP จากวันที่ฝังตัวอ่อน
LMP 21/10/64 EDC 28/07/65
GA 16+5 Wks
11 แบบแผนกอร์ดอน
แบบแผนที่ 1 หญิงตั้งครรภ์แรก ตั้งใจจะมีบุตรไปทํา IVF ที่ คลินิก Born IVF รู้ว่าตนเองตั้งครรภ์จึงมาฝากครรภ์ที่ รพ.ตํารวจ เป็นครั้งแรก รักษาสุขภาพและความสะอาดของร่างกายดี ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์
แบบแผนที่ 2
ก่อนตั้งครรภ์
รับประทานอาหารครบ 3 มื้อ ทานอาหารได้หมดจาน ทานอาหารครบทุกหมู่ตามหลักโภชนาการ ชอบรับประทานผักผลไม้เป็นส่วนใหญ่ ปฏิเสธการแพ้อาหาร
น้ําหนักก่อนการตั้งครรภ์ 58 กิโลกรัม ส่วนสูง 157 เซนติเมตร BMI 23.53 กก./ม^2
ขณะตั้งครรภ์
รับประทานอาหาร 3 มื้อหลัก ครบ 5 หมู่
ดื่มน้ําเปล่าอย่างน้อย 6-8 แก้ว/วัน
ไม่มีอาการแพ้ท้อง มีคลื่นไส้ และอาเจียนเล็กน้อย
น้ําหนักขณะตั้งครรภ์ 62.9 กิโลกรัม
(15/02/65 เพิ่ม 4.9 กก.)
แบบแผนที่ 3
ก่อนตั้งครรภ์
ปัสสาวะ 8 ครั้ง/วัน มีลักษณะสีเหลือง ใส ไม่มีกลิ่น
อุจจาระ 1-2 ครั้ง/วัน อุจจาระเป็นก้อน มีสีน้ําตาลเหลือง
ขณะตั้งครรภ์
ปัสสาวะบ่อยขึ้น มีลักษณะสีเหลือง ใส ไม่มีกลิ่น
อุจจาระ 1 ครั้ง/วัน อุจจาระเป็นก้อน มีสีน้ําตาลเหลือง
แบบแผนที่ 4
ก่อนและหลังตั้งครรภ์
ทํางานและทํากิจวัตรประจําวันตามปกติ ไม่ได้มีการออกกําลังกาย ทํางานบ้านเล็กน้อย
แบบแผนที่ 5
ก่อนตั้งครรภ์
นอนดึก พักผ่อน 5-6 ชม./วัน นอนหลับได้ดี ไม่มีตื่นกลางดึก
ขณะตั้งครรภ์
เข้านอน 21.00 น. ตื่นนอน 05.00 น. พักผ่อน 8 ชม./วัน นอนหลับได้ดี ไม่มีตื่นกลางดึก
แบบแผนที่ 6
ก่อนและหลังตั้งครรภ์
การรับรู้ปกติทุกอย่างทั้งประสาทสัมผัสทั้ง 5 ความจํา การตัดสินใจที่ดี มีความเข้าใจคําแนะนําของนักศึกษา และสอบถามเมื่อข้อสงสัย และรู้ว่าตนเองตั้งครรภ์จึงมาฝากครรภ์เป็นครั้งแรก
แบบแผนที่ 7
หลังรู้ว่าตั้งครรภ์ ดีใจมาก และรับรู้ว่าภาพลักษณ์ของตนเองเปลี่ยนไป ยอมรับในการเปลี่ยนแปลงในรูปร่าง ตนเอง และยอมรับบทบาทในการเป็นมารดา
แบบแผนที่ 8
หญิงตั้งครรภ์ประกอบอาชีพธุรกิจส่วนตัวสามีเป็นตํารวจการตงั้ครรภ์ครั้งนไี้ม่ส่งผลกระทบต่อรายได้ของ ครอบครัว เพียงพอต่อการใช้จ่ายในชีวิตประจําวันและค่ารักษาพยาบาล ขณะตั้งครรภ์ผู้ป่วยมีสามีและ ครอบครัวคอยดูแลอยู่บ้านด้วย
แบบแผนที่ 9
ไม่มีอาการผิดปกติบริเวณช่องคลอด ไม่เคยใช้ยาคุมกําเนิด และยังไม่มีการวางแผนที่จะมีลูกครั้งต่อไป
แบบแผนที่ 10
ไม่มีค่อยเครียด เมื่อมีปัญหาไม่สบายใจหรือเป็นกังวลมักปรึกษาคนในครอบครัว มีการปรับตัวและการเผชิญกับความเครียดได้อย่างเหมาะสม รู้สึกกลัวและกังวลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์บ้างเล็กน้อย
แบบแผนที่ 11
ทําบุญใส่บาตรในเทศกาลต่าง ๆ ตามโอกาสและมีสิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจคือครอบครัว มีการวางแผนไว้ว่าหลัง คลอดจะมีการอยู่ไฟ เพราะเชื่อว่าจะทําให้ร่างกายปรับสภาพสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้น และไม่เจ็บป่วยง่าย
มารดารายนี้มีวางแผน C/S เนื่องจากอายุเยอะ(42 ปี)
อาจจะมีปัญหาในเรื่องของแรงเบ่ง(Power)ในระยะคลอด
แนะนำมารดาให้อยู่ไฟได้ในช่วงหลังคลอดเกิน 1 เดือนแล้ว
รอให้แผลผ่าตัดหายดี แต่ไม่ควรเกิน 3 เดือน
ประโยชน์
ฟื้นฟูสภาพร่างกายในหญิงหลังคลอดทำให้มดลูกเข้าอู่เร็ว
น้ำคาวปลาไหลได้ดี ทำให้น้ำนมไหลสะดวก
ไม่มีอาการหนาวสะท้าน เป็นการพักฟื้นเพื่อสะสมกำลังให้มีสุขภาพแข็งแรง
ข้อควรระวัง
1.ไม่ควรก่อไฟให้ลุกโชนเกินไป เพราะจะทำให้ผิวหนังพุพองได้
2.สถานที่ทำการอยู่ไฟถ่าน ควรให้มีอากาศถ่ายเท แสงสว่างเพียงพอ
3.อย่าให้ไฟชุดร้อนจนเกินไป เพราะอาจจะทำให้ผิวหนังพุพองได้
4.ไม่ควรนอนหลับขณะอยู่ไฟ เพราะอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บ และเกิดไฟไหม้ได้
5.การอยู่ไฟที่ร้อนเกินไปจะทำให้เสียน้ำมาก จึงควรดื่มน้ำเพื่อทดแทนน้ำที่เสียไป
ข้อห้าม
1.หญิงหลังคลอดที่มีไข้สูงเกิน 37.5 องศาเซลเซียล
2.หญิงหลังคลอดที่เป็นโรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง โรคหอบหืด โรคลมชัก โรคไต
3.หญิงหลังคลอดที่มีการตกเลือด
การวินิจฉัยการตั้งครรภ์
Presumptive sign
ทำ IVF ใส่ตัวอ่อนวันที่ 09/11/64
มีอาการเหนื่อยง่าย เวียนศีรษะเล็กน้อย
Probable sign
หลังใส่ตัวอ่อนไปวันที่ 09/11/64 หมอนัดตรวจการตั้งครรภ์ที่คลินิก Born IVF
วันที่ 17/11/64 พบ Beta-hCG = 180
วันที่ 20/11/64 พบ Beta- hCG = 498
Positive sign
U/S วันที่ 12/01/65
พบ FHS ของตัวอ่อน
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (15/02/65)
CBC
Hb 11.3 g/dL (ค่าปกติ > 11 g/dL)
Hct 34.3% (ค่าปกติ > 33%)
MCV 91.6 fL (ค่าปกติ 80-100 fL)
MCH 30.1 pg (ค่าปกติ 25.9-32.4 pg)
RDW 12.3% (ค่าปกติ 11.9-16.5%)
WBC 12.75 x 103/uL (ค่าปกติ 4.24-10.18)
Neutrophil 82.0% (ค่าปกติ 48.2-71.2%)
Lymphocyte 13.9% (ค่าปกติ 21.1-42.7%)
Platelet count 223 x 103/uL (ค่าปกติ 152-387)
Urinalysis
Color=LT.Yellow
Transp=Clear
Blood=Negative
Ketone=Negative
Glucose=Negative
Albumin=Negative
pH=6.0 (4.5-8.5)
Specific gravity=1.013 (1.003-1.030)
Leucocyte=2+ Nitrite=Negative Ascorbic acid=2+ RBC=Not found WBC=5-10 (0-5/HPF)
ABO Group=O
Rh Group=Positive
Ab Screening=Negative
Glucose Challenge Test (glucose 50 gm.) = 152 mg/dL ค่าปกติ 0-140 mg/dL คัดกรองเนื่องจากมารดาอายุ 42 ปี
นัดตรวจ OGTT อีก 1 สัปดาห์
ค่าปกติ OGTT คือ 95-180-155-140
ถ้าผิดปกติ 1 ค่า นัดตรวจซ้ำอีกครั้งในช่วง 24-28 Wks
ถ้าผิดปกติตั้งเเต่ 2 ค่าขึ้นไป
Dx.เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
คัดกรองธาลัสซีเมีย
Hb typing
ผลยังไม่ออก
คัดกรองดาวน์ซินโดรม
มารดาทำ IVF ซึ่งก่อนที่จะมีการฝังตัวอ่อนได้ตรวจโครโมโซมคัดกรองมาเเล้ว ผลเป็นปกติ
HBs Ag = Negative
HIV Ab = Negative
VDRL = Non-reactive
Notify Elderlyprimigravida
หญิงตั้งครรภ์เเรกที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป
ความเสี่ยงของการเกิดโรค
ด้านมารดา
1.เสี่ยงต่อภาวะเเทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ จากอายุมาก มักมีปัญหาเกี่ยวกับระบบไหลเวียนเลือดเเละเนื้อเยื่อส่วนต่างๆ ของร่างกายยืดหยุ่นไม่ดี
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ให้ประวัติว่าบิดาเป็นความดันโลหิตสูง
V/s แรกรับ 112/71
เบาหวานขณะตั้งครรภ์
การเเท้ง
การตั้งครรภ์นอกมดลูก
ภาวะรกเกาะต่ำ(placenta previa ) รกลอกตัวก่อนกำหนด(placenta abruption)
ถุงน้ำคร่ำเเตกก่อนกำหนด น้ำคร่ำน้อย
เกิดความผิดปกติของรก การตกเลือดในระยะหลังคลอด
2.ปัญหาในระยะคลอด
ระยะการคลอดยาวนาน
คลอดก่อนกำหนด
มีอัตรา C/S สูงกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่อายุน้อย
ด้านทารกในครรภ์
เกิดความผิดปกติทางโครโมโซม
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
Preterm หรือ post term
ทารกตัวโต คลอดไหล่ยาก
อัตราตายปริกำเนิดสูง
คำเเนะนำในการดูเเลสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมาก
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากรับทราบและเข้าใจถึงความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์
อธิบายความจำเป็นในการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์เช่น การตรวจอัลตราซาวด์ (ultrasonography) การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)
การตรวจเลือดมารดา
การตรวจ NIPT สามารถทำได้ตั้งแต่ อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ไปจนถึงอายุครรภ์ระหว่าง 14 – 18 สัปดาห์
การตรวจอัลตราซาวด์ (ultrasonography)
ตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 11-13 สัปดาห์ การอัลตราซาวน์จะดูลักษณะของทารกในครรภ์ และวัดความหนาของช่องทางเดินน้ำเหลืองบริเวณต้นคอ
การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)
โดยการเจาะตรวจน้ำคร่ำดูโครโมโซมของทารก
ขณะอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
แนะนำการปฏิบัติตนขณะตั้งครรภ์ทั้งด้านโภชนาการ การปฏิบัติตนกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับร่างกายขณะตั้งครรภ์และการสังเกตอาการผิดปกติที่ควรรีบมาโรงพยาบาลขณะตั้งครรภ์
สอนและเน้นให้เห็นถึงความสำคัญของการสังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์โดยเฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากและมีโรคประจำตัวหรือภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์เพื่อเป็นการส่งเสริมให้สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากและทารกในครรภ์ปลอดภัย
ควรนับหลังทานอาหารหรือก่อนนอน โดยใน 1วันจะต้องนับได้อย่างน้อย10 ครั้ง /วัน
ครรภ์เเรกเริ่มรู้สึกว่าลูกดิ้นตอน 18-20 Wks.
การให้คำเเนะนำเเละส่งเสริมการตั้งครรภ์
ด้านโภชนาการ
ให้มารดาทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เน้นโปรตีน ธาตุเหล็ก แคลเซียมในนม ให้กินวิตามิน ยา อาหารเสริมตามการรักษาของแพทย์อย่างต่อเนื่องและถูกต้อง ไม่ซื้อยารับประทานเอง
ดื่มน้ําเปล่ามากๆ วันละ 6-8 แก้ว ช่วยป้องกันภาวะขาดน้ํา ร่างกายสดชื่น ลดภาวะท้องผูก
เลี่ยงกาแฟ คาเฟอีน น้ําอัดลม อาหารรสหวาน แอลกอฮอล์ สารเสพติด อาหารที่มีไขมัน อาหารหมักดอง
น้ําหนักที่ควรเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์สําหรับมารดาที่มีค่า BMI ปกติ 18.5-24.9 kg/m2 8nv 11.5-16 kg. หรือในไตรมาสที่ 2 และ 3 ควรเพิ่มสัปดาห์ละ 0.5 kg./wk
การฝากครรภ์
การฝากครรภ์เป็นสิ่งที่สําคัญ เพื่อให้คุณแม่และทารกได้รับการดูแล 9 เดือน แพทย์จะให้คําแนะนํา ติดตาม ความก้าวหน้าและความผิดปกติวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเพื่อป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนของ โรคต่างๆ ในขณะที่คุณแม่ตั้งครรภ
การรักษาความสะอาด
อาบน้ําให้ร่างกายสดชื่น แต่ถ้าอากาศเย็นควรอาบน้ําอุ่น ดูแลสุขภาพปากและฟันอย่างสม่ำเสมอเพราะถ้ามีการติดเชื้ออาจส่งผลต่อทารกในครรภ์ได้
แต่งกายให้เหมาะสม ไม่ใส่เสื้อผ้าที่แน่นเกินไป
เลี่ยงรองเท้าส้นสูงที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุ
ในไตรมาสนี้จะมีปัสสาวะบ่อย หลังขับถ่ายควรล้างทําความสะอาดโดยล้างจากหน้าไปหลัง
การออกกำลังกาย
กระตุ้นให้มารดาออกกําลังกายแบบใช้ออกซิเจน (aerobic exercise) และเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ อย่างต่อเนื่อง เช่น การเดิน ปั่นจักรยาน โยคะ เป็นต้น โดยเร่ิมออกกําลังกายอย่างต่อเนื่องวันละ 5 - 15 นาที อย่างน้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์ แล้วค่อยๆ เพิ่มเวลาขึ้นจนถึงวันละ 30 นาที ซง่ึ เป็นประโยชน์ต่อแม่ตั้งครรภ์เพราะ จะทําให้ร่างกายแข็งแรง ระบบย่อย อาหารทํางานได้ดี ท้องไม่ผูก นอนหลับสบาย และไมค่ วรหักโหมเกินไป ไม่ยกของหนักหรือออกแรงมากๆ อาจทําใหแ้ ท้งหรือคลอดก่อนกําหนด
การพักผ่อน
จะมีอาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย กรณีนี้
มารดาทําธุรกิจส่วนตัวจึงแนะนําให้หาเวลานอนพักช่วง กลางวัน ครั้งละ 1-2 ชม. และให้ร่างกายได้พักในวันหยุด กลางคืนควรพักผ่อน 6-8 ชม./วัน
การจัดการอารมณ์
ถ้าคุณแม่ที่ตั้งครรภ์อารมณ์ดีจะส่งผลต่อทารกในครรภ์ให้มีอารมณ์ดี เลี้ยงง่าย โตไว ไม่เจ็บป่วยง่าย ถ้ามี ความเครียดควรหากิจกรรมที่ทําแล้วผ่อนคลายลง
การมีเพศสัมพันธ์
ไม่ควรมีเพศสัมพันธ์ในไตรมาสแรกเพราะมารดาให้ประวัติว่ามีผนังมดลูกบางซึ่งมีความเสี่ยงที่จะแท้งได้ เเละในไตรมาสที่3 ที่อาจเสี่ยงPreterm
การฉีดวัคซีน
มารดาเคยได้รับวัคซีนบาดทะยัก 1 เข็ม (12/01/65) ก็จะได้รับเข็มที่2 ห่างจากเข็มแรก 1 เดือนและเข็มที่ 3 ห่างจากเข็ม2 6 เดือน
การติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
ผล BS 50 gm. = 152 (15/02/65)
1 สัปดาห์ นัดทํา OGTT เพื่อวินิจฉัยหาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
แนะนำให้มารดามาตามนัดทุกครั้ง
การคุมกำเนิด
มารดาพร้อมมีบุตรคนต่อไปถ้าหากเป็นบุตรที่ท้องเองธรรมชาติ แต่ไม่ได้มีการวางแผนที่จะคุมกําเนิดหลังคลอด เพราะก่อนหน้านี้ก็ไม่เคยคุมกําเนิดมาก่อน
อันตรายจากบุหรี่มือสอง
มารดาและทารกมีโอการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดบุตร เช่น ครรภ์เป็นพิษ แท้ง preterm ตายในครรภ์ LBW พัฒนาการสมองช้าหรือผิดปกติด้านระบบประสาทและความจํา
แนะนําสามีไม่ควรสูบบุหรี่ในบ้าน หรือควรออกไปในที่ ๆอากาศถ่ายเท ไม่แออัด
ถ้าออกไปพบเจอคนนอกบ้านก็ให้หลีกเลี่ยงออกมา
อาการผิดปกติที่ควรมาโรงพยาบาล
มีเลือดออกทางช่องคลอด
ไตรมาส2 และ3 อาจเกิดรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด
เจ็บครรภ์
ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ บวม
ปัสสาวะแสบขัด มีไข้สูง ตกขาว มีกลิ่นเหม็น มีอาการคันในช่องคลอด
นศพต.สุชาดา สุระสังข์ ชั้นปีที่ 3 เลขที่ 66