Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case Study :silhouette: - Coggle Diagram

- - - - เซลล์ของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BP = 90/60 - 120/80 , T= 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส , P = 60-100 ครั้ง/นาที , RR = 16-24 ครั้้ง/นาที
      - ไม่มีภาวะ cyanosis
      - capillary refill time < 2 วินาที
      - Hematocrit อยูในเกณฑ์ปกติ ่ คือช่วงระหวาง่ 37-51 %
    - - ลดการใช้ออกซิเจนของผู้ป่วยโดยจัดให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง จำกัดการทำกิจกรรมต่างๆของผู้ป่วยให้น้อยลง จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบเพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้เต็มที่
      - จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบไม่หนุนหมอนยกปลายเท้าสูงเล็กน้อย(supine position)เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดโดยปราศจากการรบกวนกระบังลมที่หยอนลงมาขณะหายใจเข้าและช่วยลดรีเฟล็กซ์ของ aorticcและcarotid sinus barorecepters ซึ่งเป็นผลดีที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น
      - สังเกตอาการขาดออกซิเจน คือ ปลายมือปลายเท้าเขียว กระสับกระส่าย ประเมินอาการเปลี่ยนแปลงโดยการวัดสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง
      - เนื่องจากผู้ป่ วยใส่ Nasogastric tube ไว้ควรหมันดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง จัดเตรียมอุปกรณ์ดูดเสมหะหรือ สิ่งคัดหลังภายในจมูกและปากเพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ และทำการดูดเสมหะเมื่อมีเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจผู้ป่วย
      - ดูแลให้ได้รับเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อชดเชยเลือดที่สูญเสียไป
      - ติดตามผล Hct หลังการให้เลือด ประเมินสีผิว ดูความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในการทำกิจกรรมต่างๆ
  - - - มีแผลที่แขนข้างขวาลักษณะบวม แดง
      - Vital sign วันที่ 01/02/2565
        
        18.00 น
        
        BP=117/87 mmHg P=87/min RR=22/min T=37.5 C
        
        14.00 น
        
        BP=115/71 mmHg P=92/min RR=24/min T=40 C
        
        10.00 น
        
        BP=118/78 mmHg P=98/min RR=26/min T=39 C
        
        6.00 น
        
        BP=114/84 mmHg P=84/min RR=24/min T=40.4 C
    - - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะติดเชื้อใน
        สมอง
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ BP 90/60 -120/80 , T 36.5-37.5 องศาเซลเซียส , P 60-100 ครั้ง/นาที , RR 16-24 ครั้ง/นาที
      - 2.ความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้ว > 95 %
      - 3.ผู้ป่วยไม่มีระดับความรู้สึกตัวลดลง
    - - การเจาะเลือดเพื่อเพาะเชื้อ (Hemoculture) เมื่อมีการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ และมีแผนการรักษาให้ยาต้านจุลชีพ ควรมีการเจาะHemoculture และสารคัดหลั่งต่างๆ ที่น่าจะเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ ก่อนเริ่มให้ยาต้านจุลชีพ ควรเก็บสิ่งส่งตรวจก่อนเริ่มให้ยาต้านจุลชีพและใช้หลักสะอาดปราศจากเชื้อ เพื่อให้การส่งเพาะเชื้อมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยได้รับยาที่ถูกต้อง
      - การดูแลให้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำ เพื่อกำจัดแหล่งติดเชื้อที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อซึ่งควรให้ยาที่เหมาะสมกับการติดเชื้อตามแผนการรักษาของแพทย์
      - การดูแลให้สารน้ำอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาและ การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากการได้รับสารน้ำในปริมาณมากและรวดเร็ว การประเมินภาวะน้ำเกิน เช่น ไอ มีเสมหะเป็นน้ำมีฟองเมื่อฟังปอดพบจะได้ยินเสียง Crepitation ควรรายงานแพทย์ส่งตรวจเอกซเรย์ปอดเพื่อประเมินPulmonary edema หรือหยุดการให้สารน้ำ
      - การติดตามและประเมินปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมิน Tissue Perfusion และติดตามประสิทธิภาพการทำงานของไต เฝ้าระวังภาวะไตวาย รายงานแพทย์เมื่อปัสสาวะออกน้อยกว่า0.5 ml/kg/hr
      - ประเมินและบันทึกสัณณาญชีพและระดับความรู้สึกตัว
      - ดูแลให้ได้รับยา Tazocin 4.5 g IV drip q 3 hr, ตามแผนการรักษา
      - ดูแลทำความสะอาดแผล UGI ด้วยหลัก aseptic technique
  - - - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ
        ใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ
    - - ตำแหน่งท่อช่วยหายใจไม่มีการเลื่อนหลุดอยู่ตรงตำแหน่ง
      - สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้
    - - 1.ตรวจสอบตำแหน่งที่เหมาะสมของท่อช่วยหายใจภายหลังใส่ท่อ
        ช่วยหายใจ
      - ยึดท่อช่วยหายใจให้อยู่กับที่โดยติดพลาสเตอร์หรือใช้เชือกยึดท่อ
        ช่วยหายใจโดยให้ดึงไปคนละทาง
      - ป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดดูแลและจัดสายต่อเครื่องช่วย
        หายใจให้อยู่ในตำแหน่งที่ไม่ดึงรั้ง
      - ตรวจสอบให้ท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมทุกครั้งที่
        ให้การพยาบาล
      - .ระมัดระวังการดึงรั้งของท่อช่วยหายใจและตรวจดูว่าปลายท่ออยู่
        ในตำแหน่งที่เหมาะสม
      - ประเมินเยื่อบุในช่องปากว่าแห้งมีรอยแดงหรือมีบาดแผลหรือไม่
        อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
      - ทำความสะอาดช่องปากและฟันทุก 8 ชั่วโมง ทาริมฝีปากด้วย
        วาสลีนเพื่อป้องกันไม่ให้ริมฝีปากแห้ง
      - วัดความดันของกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจไม่ให้เกิน 20-30
        เซนติเมตรน้ำเพื่อป้องกันการกดทับหลอดลม
      - ตั้งเครื่องช่วยหายใจให้มีปริมาตรอากาศที่ไหลเข้า-ออกจาก
        ปอด/การหายใจ 1 ครั้ง 500 มิลลิลิตร
      - 10.จดบันทึกและตรวจสอบการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้ตรง
        กับเครื่องช่วยหายใจที่ตั้ง
      - สังเกตภาวะผิวหนังบริเวณหน้าอกหากตึงมากและคลำได้เสียง
        กรอบแกรบรายงานแพทย์
      - .ส่งและติดตามผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพื่อตรวจสอบตำแหน่ง
        ของท่อช่วยหายใจ
      - ดูดเสมหะเมื่อผู้ป่วยเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจเมื่อจำเป็นอย่างน้อยเวรละ 2 ครั้ง
      - ทำความสะอาดช่องปากและฟันทุกครั้งที่ทำการดูดเสมหะให้กับผู้ป่วย
  - - - ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้ว >= 95 %
      - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ
        
        WBC
        
        Neutrophil
      - สัญญาณชีพปกติ
    - - Lab
        
        CBC 01/02/2565
        
        WBC 24.9
        
        Neutrophil 77 %
        
        CBC 02/02/2565
        
        WBC 27.7
        
        Neutrophil 73.2 %
      - H/C
        
        Hemoculture : positive Gram negative bacilli
      - V/S
        
        06.00
        
        BP=114/84 mmHg P=84/min RR=24/min T=40.4 C
        
        10.00
        
        BP=118/78 mmHg P=98/min RR=26/min T=39 C
        
        14.00
        
        BP=115/71 mmHg P=92/min RR=24/min T=40 C
        
        18.00
        
        BP=117/87 mmHg P=87/min RR=22/min T=37.5 C
    - - 3.ลดการแพร่เชื้อโดยการล้างมือก่อนและหลังการพยาบาล และใช้เทคนิคในการป้องกันการแพร่เชื้ออย่างมีมาตรฐาน
      - 4.บันทึกสารน้ำเข้าออกทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินการทำงานของไต
      - 2.ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อรักษาสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรไลท์ และติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หากพบความผิดปกติ ให้รายงานแพทย์ให้ทราบ
      - 8.ติดตามผลการตรวจเพาะเชื้อ เพื่อติดตามภาวะติดเชื้อ
      - 1.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพ
      - 7.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Tazocin 4.5 gm drip in 3 hr. q 6 hr. ตามแผนการรักษา และสังเกตติดตามอาการข้างเคียงของยา
      - 5.ดูแลรักษาความสะอาดร่างกายผู้ป่วย
      - 6.ติดตามผลโลหิตวิทยาโดยดูจาก WBC และค่านิวโทรฟิล Neutrophil เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
  - - - ผู้ป่วยวินิจฉัยเป็น UGIH
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะเลือดออกซ้ำ
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกซ้ำในทางเดินอาหาร เช่น อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระดำ ความดันโลหิตต่ำ ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BP = 90/60 - 120/80 mmHg
        
        T = 36.5 - 37.5 C
        
        P = 60-90 /min
        
        R = 16-24 /min
      - ค่า Hct อยู่ในระดับปกติ 40.3-51.9 %
      - ค่า Hb อยู่ในระดับปกติ 12.7-16.9 g/dL
    - - ประเมินและสังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออก เช่น ความดันโลหิตต่ำ อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระดำ ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่
      - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาเพื่อควบคุมเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนต้นและติดตามเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา
      - ดูแลให้ได้รับยา transamine 500 mg IV q 12 hr.ตามแผนการรักษา
      - ดูแลช่วยเหลือในการดูแลทำความสะอาดร่างกาย การดูแลช่องปาก ผิวหนัง และหลังการขับถ่าย
      - ดูแลให้ได้รับยา Losec 40 mg OD ตามแผนการรักษา
      - ดูให้ผู้ป่วยนอนหลักพักผ่อนให้เพียงพอ โดยนอนหลับอย่างน้อยวันละ 6-8 ชม.
      - สังเกตสี ลักษณะ และปริมาณของสารคัดหลั่งจาก NG tube ถ้ามีสีน้ำล้างเนื้อหรือลิ่มเลือดหรือเป็นเลือดสดจะบ่งชี้ว่ามีเลือดออกในทางเดินอาหาร
      - ติดตาผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะค่า Hct Hb
      - ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยและประเมินระดับความรู้สึกตัว บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงพร้อมทั้งสังเกตจำนวนเลือดที่ออกจากการอาเจียน ถ่ายอุจจาระ พร้อมทั้งรายงานแพทย์ให้ทราบเมื่อพบอาการเปลี่ยนแปลง
- - - - ส่วนน้อยเกิดจากการติดเชื้อเเบคทีเรียแกรมบวก
        
        Anaerobic clostridium
        
        Staphylococcus
        
        Streptococcus
      - ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อเเบคทีเรียแกรมลบ
        
        klebsiella Proteus
        
        E.coli
        
        Pseudomonas
        
        Anaerobic bateriods
        
        กรณีศึกษาผลการตรวจ Hemoculture ทั้ง 2 ขวด ผล Positive Culture
        Method: Gram negative bacilli
    - - เลือดออกในกระเพาะอาหาร
      - ผิวหนังซีดเย็น
      - หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว
      - ไข้
      - หนาวสั่น
      - กระสับกระส่าย
      - มีหนอง ตุ่มน้ำใสๆ
      - กรณีศึกษา
        
        ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีไข้ ถ่ายดำลดลง มี phlebitis Rt. fore arm off IV observe fever
        
        เวลา 14.00 ไข้ ซึม หนาวสั่น N/V
        
        -lab Bun Cr lactate e’lyte
        
        LFT Cr Bun E'lyte
        
        1/02/65
        
        Sodium 140 mmol/l
        
        Chloride 109 mmol/l
        
        Cretinine 1.98 mg/dl
        
        BUN 39 mg/dl
        
        2/02/65
        
        Sodium 133 mmol/l
        
        Chloride 102 mmol/l
        
        Potassium 3.7 mmol/l
        
        Co2 20 mmol/l
        
        Cretinine 2.90 mg/dl
        
        BUN 29 mg/dl
        
        Lactate 1.5 mmol/l
        
        eGFR 31.37
        
        -H/c*II
        
        กรณีศึกษาผลการตรวจ Hemoculture ทั้ง 2 ขวด ผล Positive Culture
        Method: Gram negative bacilli
        
        -0.9% nss rate 80 ตำแหน่งใหม่
        
        -CXR
        
        -Tazocin 4.5 mg stat then drip 3 hr. q 6 hr.
        
        V/S
        
        06.00 น.BP=114/84 mmhg. P =84/นาที RR =24/นาที T =40.4 องศาเซลเซียล
        
        10.00 น.BP=118/78 mmhg. P =98/นาที RR =26/นาที T =39 องศาเซลเซียล
        
        14.00 น.BP=115/71 mmhg. P =92/นาที RR =24/นาที T =40 องศาเซลเซียล
      - BP ต่ำ
    - - เชื้อโรคปล่อยสาร endotoxin เข้าสู่ร่างกาย
        
        ทำให้เนื้อเยื่อในร่างกายถูกทำลาย
        
        และเกิดการอักเสบที่หลอดเลือด
        
        ทำให้หลอกเลือดขยายตัว
        
        WBC เคลื่อนที่ไปยังอวัยวะที่ต้องการ
        
        มีการเปลี่ยนแปลงระบบ Matabolism
        
        1 more item...
    - - 1/02/65
        
        Hb 9.0 g/dl
        
        Hct. 26.9%
        
        WBC 24900 ul
        
        Neutrophil 77.0%
        
        RBC count. 2.90×103 ul
        
        Platelet Count. 21000 ul
        
        Platelet Smear Decrease
        
        MPV 11.7 fl
      - 2/02/65
        
        Hb 9.1 g/dl
        
        Hct. 27.5%
        
        WBC 27700 ul
        
        Neutrophil 73.2%
        
        RBC count. 3.0×103 ul
        
        Platelet Count. 19000 ul
        
        Platelet Smear Decrease
        
        MPV …….
      - LFT Cr Bun E'lyte
        
        1/02/65
        
        Sodium 140 mmol/l
        
        Chloride 109 mmol/l
        
        Cretinine 1.98 mg/dl
        
        BUN 39 mg/dl
        
        2/02/65
        
        Sodium 133 mmol/l
        
        Chloride 102 mmol/l
        
        Potassium 3.7 mmol/l
        
        Co2 20 mmol/l
        
        Cretinine 2.90 mg/dl
        
        BUN 29 mg/dl
        
        Lactate 1.5 mmol/l
        
        eGFR 31.37
- - - - ADR
        
        อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ได้แก่ ทำให้มีปัสสาวะมีสีน้ำตาลแดง คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง
        
        ปวดข้อ ระดับเอนไซม์การทำงานของตับในเลือดเพิ่มขึ้น ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำ (Neutropenia)
      - อาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง
        
        ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์น้อย
        (Agranulocytosis)
        
        เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับเม็ดเลือดขาวต่ำมาก อาจทำให้เกิดการติดเชื้อ
        แทรกซ้อน และเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
- - - - วันที่1/2/65Cretinine 2.90 mg/dl
  - - - วันที่1/02/65
        
        Sodium 133 mmol/l
        
        Chloride 102 mmol/l
        
        Potassium 3.7 mmol/l
        
        Co2 20 mmol/l
  - - - วันที่1/02/65 Bun 29 mg/dl
  - - - Hb 7.5 g/dl
      - Hct. 22.8%
      - WBC 30800 ul
      - Neutrophil 44.9%
      - RBC count. 3.08×103 ul
      - Platelet Count. 9000 ul
      - Platelet Smear Decrease
      - MPV …….
    - - Hb 9.1 g/dl
      - Hct. 27.9%
      - WBC 40500 ul
      - Neutrophil 51.4%
      - RBC count. 3.0×103 ul
      - Platelet Count. 9000 ul
      - Platelet Smear Decrease
      - MPV …….
    - - Hb 9.0 g/dl
      - Hct. 28.0%
      - WBC 27100 ul
      - Neutrophil 42.0%
      - RBC count. 2.9×103 ul
      - Platelet Count. 36000 ul
      - Platelet Smear Decrease
      - MPV …….
    - - Hb 9.0 g/dl
      - Hct. 27.7%
      - WBC 21800 ul
      - Neutrophil 42.1%
      - RBC count. 2.93×103 ul
      - Platelet Count. 50000 ul
      - Platelet Smear Decrease
      - MPV 10.7 fl
    - - Hb 9.0 g/dl
      - Hct. 26.9%
      - WBC 24900 ul
      - Neutrophil 77.0%
      - RBC count. 2.90×103 ul
      - Platelet Count. 21000 ul
      - Platelet Smear Decrease
      - MPV 11.7 fl
    - - Hb 9.1 g/dl
      - Hct. 27.5%
      - WBC 27700 ul
      - Neutrophil 73.2%
      - RBC count. 3.0×103 ul
      - Platelet Count. 19000 ul
      - Platelet Smear Decrease
      - MPV …….
- - - - ที่ควรได้ต่อวัน
        
        Holiday sega
        
        10 kg แรก = 1000 kcal
        
        11-20 kg = 500 kcal
        
        21-80 kg = 1200 kcal
      - ที่ได้จริง
        
        NPO
    - - Abdomen : Soft , not tender ,no guarding, no sign chronic liver disease (spider nevi no hepatomegaly)
  - - - On Endotracheal Tube
      - สามารถตอบคำถาม yes/no question ได้ โดยการพยักหน้า
  - - - Heart : Normal S1 S2 , No murmur
      - Lung : Clear , Equal breath sound
  - - - ไม่สามารถดำเนินกิจวัตรด้วยตนเองได้
  - - - 30/01/2565 I/O=3600/1400
      - 31/01/2565 I/O=3600/1600
      - 29/01/2565 I/O=3200/1100
      - 01/02/2565 I/O=2400/1700
      - 28/01/2565 I/O=900/200
      - 02/02/2565 I/O=1500/900
  - - - VT
      - M6
      - E4