Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5แนวคิด หลักการการพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและสาธารณภัย - Coggle…
บทที่ 5แนวคิด หลักการการพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและสาธารณภัย
แนวคิดหลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉิน
ผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วยด้วยภาวะฉุกเฉินจึงหมายรวมถึงผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยวิกฤต เป็นผู้ที่กำลังประสบภาวะคุกคามต่อชีวิตทางด้านร่างกาย (Life-threatening)ดังนั้นพยาบาลจึงมีบทบาทหน้าที่ในการให้การดูแลผู้ป่วยให้ผ่านพ้นภาวะวิกฤติของชีวิต
แนวคิด
Anglo-American Model(AAM)
Franco-German Model (FGM)
การเจ็บป่วยฉุกเฉิน คือ การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน จำเป็นต้องดำเนินการช่วยเหลือและการดูแลรักษาทันที อาจเกิดจากภาวะต่างๆ เช่น การเกิดโรคในระบบต่างๆ ของร่างกาย การบาดเจ็บ การเกิดโรคติดต่อและโรคติดเชื้อ เป็นต้น
การเจ็บป่วยวิกฤต คำว่า วิกฤต มาจากคำที่ใช้ในภาษาอังกฤษ คือ“Crisis”และ“Critical” ทั้งสองคำนี้ มีความหมายที่ใกล้เคียงกันมาก จึงนำมาใช้สับเปลี่ยนกันอยู่เสมอ แต่การนำคำทั้งสองคำนี้มาใช้ในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤต จะทำให้มองเห็นความแตกต่างกันได้
“Critical”จะนำมาใช้ในผู้ป่วยอาการเพียบหนัก มีอาการรุนแรง หรือขั้นฉุกเฉิน มีอันตราย
Critical Care เพื่อดำรงรักษาชีวิต มุ่งเน้นแก้ไขอาการที่ปรากฏในครั้งแรก และการป้องกันไม่ให้เข้าสู่สถานการณ์คับขัน Crisis ในการประคับประคองให้ความสำคัญกับทุกระบบไม่ให้นำสู่สภาวะที่เป็นปัญหาต่อไป
“Crisis”นำมาใช้กับผู้ป่วยที่อยู่ในสภาวะที่มีสถานการณ์คับขัน เป็นจุดวิกฤตของการเป็นโรค ทําให้มีอาการดีขึ้น หรือตายได้ในทันทีผู้ ป่วยในสภาวะนี้มีโอกาสของความเป็นความตายได้เท่ากัน
Crisis care เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยการรักษา จึงมุ่งเน้นแก้ไขอาการที่ปรากฏอันตราย โดยเฉพาะระบบของร่างกายที่มีการล้มเหลว เพื่อแก้ไขภาวะล้มเหลวหรือรักษาสภาพการทำงานของระบบนั้น
การเจ็บป่วยวิกฤต หมายความถึง การเจ็บป่วยที่มีความรุนแรงถึงขั้นที่อาจทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตหรือพิการได้
อุบัติเหตุ (Accident) คือ อุบัติการณ์ซึ่งเกิดขึ้น โดยไม่คาดหมายมาก่อน ทำให้เกิดการบาดเจ็บตายและการสูญเสียทรัพ์สินโดยที่เราไม่ต้องการ ถ้าอุบัติเหตุมีขนาดใหญ่ เรียกว่า Disaster ความรุนแรงแบ่งออกเป็น อุบัติเหตุปกติที่เกิดขึ้นทุกวัน เช่น อุบัติเหตุจากการจราจร และสาธารณภัยวินาศภัย ที่มีผลกระทบต่อสังคมและต้องระดมคนมาช่วยเหลือ
ผู้ป่วยภาวะฉุกเฉิน หมายถึง ผู้ที่ทีอาการหนักรุนแรงต้องการการดูแลจากเจ้าหน้าที่ที่มีความชำนาญเฉพาะทาง โดยใช้หลักและกระบวนการพยาบาลที่สมบูรณ์ เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะคุกคามชีวิต มีลักษณะทางคลินิก
ตกเลือดเลือดออกมากซีดมาก
เจ็บปวดทุรนทุรายกระสับกระส่าย
ความดันโลหิต Systolic ต่่ำกว่า 80มม.ปรอท หรือ Diastolic สูงกว่า 130 มม.ปรอท
มือเท้าซีดเย็น เหงื่อออกมาก
คลําชีพจรไม่ได้ หรือชีพจรช้ากว่า 40 หรือเร็วกว่า 30 ครั้ง/นาที
หยุดหายใจ หายใจช้ากว่า 10 ครั้งต่อนาที หรือเร็วกว่า 30 ครั้งต่อนาที หายใจลำบากหรือหอบเหนื่อย
ถูกพิษจากสัตว์ เช่น งู หรือสารพิษชนิดต่างๆ
ไม่รู้สึกตัว ชัก เป็นอัมพาต
อุณหภูมิของร่างกายต่่ำกว่า 35 เซลเซียส หรือสูงกว่า 40 เซลเซียส
ลักษณะผู้ป่วยวิกฤต
ผู้ป่วยที่มีอัตราตายสูง เช่น ผู้ป่วย Septic Shock หากไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะเสียชีวิตในอัตราสูง
ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะมีอาการรุนแรง เช่น ผู้ป่วย myocardialinfarction ต้องการการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วยที่สามารถรักษาได้ เช่น ผู้ป่วยที่หมดสติ ผู้ป่วยที่มีระบบการหายใจล้มเหลวเป็นต้น หากไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะเสียชีวิตในอัตราสูง
ผู้ป่วยที่อัตราตายสูง แม้จะได้รับการรักษา เช่น ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย
ผู้บาดเจ็บจากสาธารณภัย
กลุ่มอาการหนัก ต้องหามนอนหรือนั่งมาอาการแสดงยังคลุมเครือต้องใช้การตรวจอย่างละเอียด
กลุ่มอาการหนักมาก หรือสาหัสต้องการการรักษาโดยด่วนหรือช่วยชีวิตทันทีกลุ่มผู้ป่วยเสียชีวิต เป็นกลุ่มที่หมดหวังในการรักษา
กลุ่มอาการไม่รุนแรง หากผู้ป่วยเดินได้อาจถือว่าอาการไม่หนัก
แนวทางปฏิบัติในระบบทางด่วน (Fast track) สําหรับผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วน
เป็นแนวทางของระบบบริการสุขภาพที่ช่วยนำผู้ป่วยให้เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพตามมาตรฐานอย่างทันเวลาและลดระยะเวลาการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน เพื่อให้ได้รับการรักษาเฉพาะทางที่มีศักยภาพสูงกว่า โดยพิจารณาจากเกณฑ์และแนวปฏิบัติที่ชัดเจน เพื่อลดอัตราการเสียชีวิต ทุพพลภาพ และความพิการได้แก่ ระบบทางด่วนสำหรับผู้ป่วยอุบัติเหตุ (Trauma fast track)ระบบทางด่วนสำหรับผู้ป่วยเจ็บหน้าอก(Chest pain fast track)ระบบทางด่วนสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางหลอดเลือดสมอง (Stroke fast track)เป็นต้น
จัดทำรายการตรวจสอบ (check list) สำหรับการลงข้อมูล ตรวจสอบข้อมูลต่างๆ
ฝึกอบรมผู้มีส่วนเกี่ยวข้องให้มีความรู้และสามารถดำเนินการตามระบบทางด่วน
จัดทำแนวปฏิบัติ ลําดับการปฏิบัติในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึงประตูโรงพยาบาล หรือ ห้องฉุกเฉิน พร้อมกำหนดหน้าที่ต่างๆของผู้ที่เกี่ยวข้อง
แผนการปฏิบัติต้องเน้นย้ำเวลาเป็นสำคัญ ต้องมีแผนปฏิบัติการรองรับเพื่อให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้ตามมาตรฐานที่กำหนด
จัดทำแผนภูมิการดูแลผู้ป่วย พร้อมกำหนดลักษณะผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนที่เข้าระบบทางด่วน
กำหนด clinical indicator เพื่อการติดตามและประเมินผลในแต่ละขั้นตอนของระบบทางด่วน (Fast track/Pathway system) สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วน
การจัดทำควรเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ในส่วนต่างๆที่เกี่ยวข้องมาร่วมดำเนินการ
บทบาทพยาบาลกับ Fast track
การให้การดูแลตามแผนการรักษาภายใต้ระยะเวลาที่จํากัด
การจัดการและดูแลขณะส่งต่อ
การติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง
การประเมินเบื้องต้นโดยใช้ความรู้ความสามารถเฉพาะโรค
การให้ความช่วยเหลือเมื่อมีความผิดปกติและติดตามการประเมินผลลัพธ์
การดำเนินงานเพื่อประโยชน์ในการวิเคราะห์ผลการดําเนินงานในภาพรวม
การประสานงานผู้เกี่ยวข้องทั้งภายในและภายนอกองค์กร
การรายงานแพทย์ผู้รักษาเพื่อตัดสินใจสั่งการรักษา
การจัดระบบให้มีการทบทวนและพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
หลักการดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma life support)
ระบบการดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma care system)
การเข้าถึงหรือรับรู้ว่ามีเหตุเกิดขึ้น (Access) คือ การเข้าถึงช่องทางสำหรับการติดต่อในการแจ้งเมื่อมีเหตุเกิดขึ้น ประชาชนทุกระดับการศึกษา ทุกพื้นที่ต้องสามารถเข้าถึงระบบหรือช่องทางได้ เวลาอันรวดเร็ว โดยการเข้าถึงระบบการแพทย์ฉุกเฉินที่มีประสิทธิภาพนั้นจะต้องมีหมายเลขโทรศัพท์ฉุกเฉินเป็นหมายเลขเดียวที่สามาถใช้ได้ทั่วประเทศ มีศูนย์รับแจ้งเหตุและศูนย์สั่งการเพื่อติดต่อประสานงาน ตัวอย่างเช่น ประเทศสหรัฐอเมริกาโทร 911 ประเทศไทยโทร 1669
การฟื้นฟูสภาพและการส่งต่อ (Rehabilitation& transfer)คือ การดูแลต่อเนื่องในรายที่พบปัญหาหรือต้องได้รับการฟื้นฟูเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีภายหลังจากการได้รับการรักษาในโรงพยาบาลขณะเดียวกันด้านการส่งต่อ อาจแบ่งเป็นการส่งต่อในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเกินความสามารถในการรักษา จำเป็นต้องส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าหรือมีความเชี่ยวชาญกว่า อีกกรณีหนึ่งคือการส่งกลับไปยังโรงพยาบาลเดิมหรือต้นสังกัดเมื่ออาการดีขึ้น
การดูแลในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital care)คือ การจัดให้มีการดูแลผู้บาดเจ็บ ณ จุดเกิดเหตุโดยมีบุคลากรที่เป็นบุคลากรที่ได้รับการอบรมให้ความรู้ความสามารถ ในการช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ การช่วยฟื้นคืนชีพ การจําแนกผู้บาดเจ็บ ให้การรักษาเบื้องต้น โดยต้องคํานึงถึงความปลอดภัยของสิ่งแวดล้อมเป็นอันดับแรก (scene safety)และภายหลังการช่วยเหลือสามารถนำส่งผู้บาดเจ็บไปสู่โรงพยาบาลได้รวดเร็วและเหมาะสม
การดูแลในระยะที่อยู่โรงพยาบาล (Hospital care)คือ การดูแลรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่การคัดแยก ระบบทางด่วนฉุกเฉิน การวินิจฉัย การรักษาตามความเร่งด่วน รวมถึงการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต หอผู้ป่วย การฟื้นฟู ซึ่งทุกขั้นตอนจะต้องกระทำถูกต้องตามหลักวิชาชีพและมีประสิทธิภาพ
การดูแลผู้บาดเจ็บขั้นต้น
การประเมินผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเบื้องต้น (Primary Survey)
เป็นการตรวจประเมินพยาธิสภาพหรือการเปลี่ยนแปลง ต้องเรียงลำดับความสำคัญของการบาดเจ็บและภาวะคุกคามแก่ชีวิตให้ดี จากนั้นให้การรักษาโดยเรียงลําดับความสำคัญ ประเมินผู้ป่วยในภาพรวมทั้งหมดอย่างเป็นระบบและเป็นขั้นตอน ประเมินสัญญาณชีพอย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ ขณะเดียวกันนั้นต้องให้การรักษาไปพร้อมๆกัน เพื่อวินิจฉัยภาวะที่คุกคามต่อชีวิต
C = Circulation with hemorrhagic control
D = Disability (Neurologic Status)
B = Breathing and ventilation
E = Exposure / environmental control
A = Airway maintenance with cervical spine protection
Secondary survey
เป็นการตรวจร่างกายอย่างละเอียดหลังจากผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตแล้ว ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจ Head to toe การตรวจทางรังสีรักษา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจพิเศษต่างๆ เช่น การส่งทำ CT scan การทำ Diagnostic peritoneal lavage (DPL) เพื่อประเมินภาวะของการบาดเจ็บช่องท้อง เป็นต้น
Definitive care
เป็นการรักษาหลังจากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นแล้ว เช่นการผ่าตัด Craniotomy การผ่าตัดหน้าท้อง Exploratory Laparotomy การนอนรักษาตัวในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก (Intensive care unit)เป็นต้น
Resuscitation
เป็นการช่วยเหลือเพื่อให้ผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตที่อาจทําให้เสียชีวิตได้ ได้แก่ การดูแลทางเดินหายใจ การช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจ การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ การห้ามเลือด เป็นต้น
Primary survey: ขั้นตอนและวิธีการ
Airway maintenance with cervical spine protection
เริ่มต้นจากการประเมิน Airway เพื่อหาอาการที่เกิดจากทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) ควรรวมไปถึงการดูดเสมหะ การหาสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ การแตกหักของกระดูกใบหน้า กราม หรือการแตกของหลอดลมหรือกล่องเสียง ลิ้นตก เลือดออกในช่องปากและทางเดินหายใจส่วนบน การบวมของ soft tissueในคอ สิ่งแปลกปลอม ฟัน เศษอาหารที่อาเจียน ทำให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ Head-tilt Chin-liftmaneuver
ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมืออีกข้างยกกระดูกปลายคางขึ้น
ระวังอย่าให้นิ้วดันส่วนที่เป็นเนื้อใต้คางเพราะจะทำให้ทางเดินหายใจอุดกั้นมากขึ้น
ใช้มือข้างหนึ่งกดลงบนหน้าผากผู้ป่วย
กรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอให้ใช้วิธีjaw-thrust maneuver, modified jaw thrust
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ jaw-thrust maneuver
ใช้มือสองข้างจับมุมขากรรไกรล่างทั้งสองข้าง
ดึงขากรรไกรล่างแล้วยกขึ้นพร้อมกับดันไปข้างหน้าพร้อมกับดันศีรษะให้หงายไปข้างหลัง (jaw-thrust maneuverwith Head-tilt)
ผู้ช่วยฟื้นคืนชีพอยู่เหนือศีรษะผู้ป่วย
กรณีสงสัยมีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอให้ดึงขากรรไกรล่างแล้วยกขึ้นพร้อมกับดันไปข้างหน้าไม่ต้องหงายศีรษะไปข้างหลัง (jaw-thrust maneuverwithout Head-tilt)ดังภาพ
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบ modified jaw-thrust maneuver
ใช้มือสองข้างจับมุมขากรรไกรล่างทั้งสองข้าง
ดึงขากรรไกรล่างแล้วยกขึ้นพร้อมกับดันไปข้างหน้าไม่ต้องหงายศีรษะไปข้างหลัง
ผู้ช่วยฟื้นคืนชีพอยู่เหนือศีรษะผู้ป่วย
ใช้นิ้วหัวแม่มือทั้งข้างกดที่ด้านหน้าของกระดูกขากรรไกลล่างบริเวณใต้มุมปาก
ออกแรงกดให้ปากอ้าออก
วิธีการเปิดทางเดินหายใจแบบTriple airway maneuver
กรณีไม่มีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอ ปฏิบัติตามวิธีการ
jaw-thrust
open mouth
Head-tilt
กรณีสงสัยมีการบาดเจ็บบริเวณต้นคอปฏิบัติตามวิธีการ
aw-thrust
open mouth
ยกเว้นในกรณีฉุกเฉินที่ผู้ป่วยกำลังมีอันตรายแก่ชีวิตให้ปฏิบัติตามลำดับคือ 1) Head-tilt2) jaw-thrust3) open mouth
Breathing and Ventilation
ดูการเคลื่อนไหวบริเวณทรวงอก
คลำ การเคาะเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บ
การเปิดดูร่องรอยบาดแผลที่บริเวณทรวงอก
ฟัง Breath sound ทั้งสองข้าง
Circulation and Hemorrhage control
ผิวหนัง ผู้ป่วยจะมีผิวหนังเย็น ชื้น เหงื่อออกมาก cyanosis ยกเว้น septic shock ที่ผิวหนังจะอุ่น สีชมพูในระยะแรก
หัวใจและหลอดเลือด Pulse จะพบชีพจรเบา เร็ว จากระบบ Sympathetic แต่ระยะท้ายชีพจรจะช้า และไม่สม่ำเสมอเนื่องจากหัวใจจะทำงานลดลงCapillary filling time จะพบนานกว่า 1-2 วินาที เพื่อทดสอบการไหลเวียนที่หลอดเลือดส่วนปลายCentral venous pressure เท่ากับ 7-8 cm.H2O
อาการทางระบบประสาท การตอบสนองของรูม่านตา (pupils), Glasgow coma scale เพื่อประเมินการไหลเวียนเลือดไปสมอง ความผิดปกติของสมอง
ระบบทางเดินปัสสาวะระยะแรกปัสสาวะจะลดลงเหลือ 30-50 ml./hr. และ 40 ml./hr.เมื่อเกิดภาวะไตวายปัสสาวะจะออกน7อยกว่า 20 ml./hr.
ระบบหายใจจะพบการหายใจเร็ว และไม่สม่่ำเสมอ จาก Acidosis respiration
ระบบทางเดินอาหารผู้ป่วยจะกระหายน้ำ น้ำลายน้อยลง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน ลําไส้บวม และ ไม่ได้ยิน bowel sound
ภาวะกรดด่างของรNางกายร่างกายจะเกิดการเผาผลาญแบบ anaerobic metabolism จนเกิดภาวะ acidosis metabolic ผู้ป่วยจะมีอาการซึม อ่อนเพลีย งุนงง สับสน ไม่รู้สึกตัว หายใจแบบ Kussmaual
Disability: Neurologic Status
เป็นการประเมินระบบประสาทต่อว่าสมองหรือไขสันหลังได้รับบาดเจ็บหรือไม่
เริ่มประเมินจากระดับความรู้สึกตัวซึ่งอาจประเมินได้ตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยพร้อม Airway อาจใช้ Glasgow Coma Scale
Revision trauma scale = GCS + Respiratory score + Systolic BP scoreRevision trauma scale ที่น้อยกว่า 11 ให้นําส่ง Trauma center
ประเมินจากAVPU Scale
หรือการใช้ CPOMR Scale ได้แก่ Level of conscious, pupil, ocular movement, motor, respiration หรือ Revision trauma scale
การประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บอย่างละเอียด (Secondary Survey)
การประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างละเอียด ทำหลังจาก primary survey และ Resuscitation จน Vital function เข้าสู่ภาวะปกติแล้ว เพื่อให้ได้ Definite diagnosisประกอบด้วยการซักประวัติ รวม Mechanism of Injury การตรวจร;างกาย Head to toe และการตรวจพิเศษต่างๆ เช่น X-ray Laboratory DPL (Diagnostic peritoneal lavage) CT Scan เป็นต้น พยาบาลพึงระวังว่าอาจเกิดภาวะอันตรายบางอย่างที่ตรวจไม่พบใน Primary survey จนทําให้ผู้ป่วยอาการเลวลงในขณะทำ Secondarysurvey ได้ และการทำ Secondary survey
History
การเจ็บป่วยในอดีตและการตั้งครรภ์
เวลาที่รับประทานอาหารครั้งล่าสุด
ประวัติการแพ้ยา
การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บภายหลังได้รับการช่วยเหลือขั้นต้นแล้ว (Definitive Care)
เป็นการรักษาอย่างจริงจังหลังจากได้ทำ secondary survey เรียบร้อยแล้ว เพื่อแก้ไขพยาธิสภาพโดยตรง เป็นการรักษาจำเพาะของการบาดเจ็บแต่ละอวัยวะ ได้แก่การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะฉุกเฉินต่างๆ เช่น Intracranial hematoma, Intra-abdominal bleeding รวมทั้ง multiple organ injury เปgนต7น