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CASO 04 - Coggle Diagram
CASO 04
TRATAMENTO
Suspensão dos agentes anestésicos
Hiperventilação com O₂
Dantroleno sódico IV 2,5 mg/kg
Controle de arritmias
Controle de mioglobinúria (manitol)
Controle de hipercalemia e acidose
Controle de CPK – início – 24 horas
Resfriamento ativo
Manutenção de diurese >2 mL/kg/h
APRESENTAÇÃO DO CASO
Identificação
Homem, 32 anos
Submetido a tratamento cirúrgico de urgência devido a colecistite aguda
Avaliação anestésica
Visualiza-se parcialmente o palato mole e a distância entre o esterno e o mento é menor que 12,5 cm
Devido a esses fatores fez-se a opção da utilização da succinilcolina
Classificação Mallampati
Dificuldade na ventilação manual com máscara, na
intubação traqueal ou em ambas
Mallampati III e IV
Distância esterno-mento <12,5cm
Laringoscopia difícil – impossibilidade de visualizar as cordas vocais
Entubação difícil – mais de 3 tentativas ou mais de
10 minutos para introdução do tubo
Sinais de via aérea difícil
Na manutenção do plano anestésico foi utilizado enflurano por via inalatória
Evolução do caso
Decorridos em torno de 40 minutos de procedimento o paciente apresentava-se
Taquicárdico
Elevação da temperatura corporal
Elevação da PA
Foi observado também grande contratura muscular em membros inferiores
HIPERTERMIA MALIGNA
Doença muscular hereditária, potencialmente grave, caracterizada por resposta hipermetabóbica após exposição e anestésico inalatório e exposição a agente relaxante muscular, como:
Anestésico inalatórios:
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Relaxante muscular
Succinilcolina
DIAGNÓSTICO
Clínico: dosagem de CPK
Definitivo: biópsia muscular
ANTÍDOTO
Dantrolene sódico
O anestesista solicitou exames que mostravam hiperpotassemia e acidose
Avaliação pré-anestésica
Anamnese e história clínica
Estado geral atual
Antecedentes relativos às comorbidades
Alergias
Medicamentos
Látex
Associado a alergia a frutas como kiwi, banana...
Antecedentes cirúrgicos
Exame físico
Icterícia, cianose, hidratação
Febre
PA, FC, FR
Avaliação das vias aéreas
Classificação de Mallampati
Graduado de I a IV
Explicitado no mapa do caso 01.
Avaliação risco cirúrgico
Classificação ASA
Graduado de I a VI podendo ser +E
Explicitado no mapa do caso 01.
CUIDADOS PÓS ANESTÉSICOS
URPA
Unidade de recuperação pós-anestésica
recuperação de consequências fisiológicas e farmacológicas associadas à anestesia e à cirurgia
Localizada próximo ao bloco cirúrgico
Monitores para ventilação, oxigenação e circulação de cada paciente
Permanência por 30-60min
Paciente completamente reativo e com condições de ir para casa ou para um leito de internação
Critérios para liberação
Dor, tremor, náusea e vômitos adequadamente controlados
Sem evidência de complicação cirúrgica, como hemorragia pós-operatória
Respiração sem dificuldade, hábeis a proteger via aérea e com saturação de oxigênio adequada
Sinais vitais estáveis
Padrão ASA
Reavaliar as condições do paciente após sua chegada à URPA e relatar ao profissional responsável por ele
As condições do paciente deverão ser avaliadas continuadamente na URPA
Um anestesista ciente das condições do paciente irá acompanhá-lo à URPA
Um médico é responsável pela liberação do paciente da URPA
Pacientes submetidos à anestesia geral, regional ou assistência monitorada receberão orientação apropriada
Complicações relatadas à anestesia são encontradas na URPA e devem ser reconhecidas e tratadas a fim de prevenir lesões maiores
Náusea e vômitos pós-operatório
Hipotermia
Complicações respiratórias
Complicações circulatórias
Agitação pós-operatória e delírio
CIRURGIA DE COLECISTECTOMIA
TÉCNICAS
Técnica convencional (cirurgia aberta)
menos utilizada, indicada em casos específicos
Técnica videolaparoscópica
mais utilizada, é segura, com mortalidade e índice de complicações muito baixas
O procedimento de colecistectomia é considerado um procedimento seguro e amplamente realizado, entretanto não é isento de riscos, principalmente no casos de colecisitte aguda grave, dentre eles:
Complicações gerais de qualquer procedimento cirúrgico (sangramento, infecção, cicatrização imperfeita da incisão cirúrgica, hérnia no local da incisão cirúrgica, trombose)
Lesão das vias biliares
Fístula de bile
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE PRÉ, DURANTE E APÓS A ANESTESIA
Monitorização Durante e Pós anestesia
São encaminhados para a sala de Recuperação pós anestesia (RPA) por no mínimo 1hora
Durante o transporte do CC à RPA, deve ser avaliação de sinais vitais, evitar perda de calor e administrar O2, caso for necessário.
O paciente tende a ter rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmuca, insuficiência respiratória, náuseas vômitos e outras ocorrências fisiológicas relacionadas ao ato cirúrgico
A rotina da RPA é:
Adm. de O2, se necessário, ou ventilação mec./assistida.
Monitorização do nível de consciência, oxigênio de pulso, PA, temperatura, analgesia e diurese, cartografia (se houver ventilação mec/assistida), PA invasiva, pressão venosa central, se indicado.
Preenchimento dos dados com identificação, cirurgia e anestesia realisadas, acessos venosos, pontuação da primeira avaliação e recomendações especiais, como uso de antibióticos, alergias e etc.
Monitorização Pré anestésico
Consiste em obtenção de múltiplas informações do paciente.
Anamnese e história clínica
Exame físico geral
Avaliação do risco cirúrgico
Exames laboratoriais
Consultas especializadas
Medicamentos em uso
PRINCÍPIOS FARMACOLÓGICOS DA ANESTESIOLOGIA
BDZ frequentemente adicionados para
obter ansiólise e amnésia
Suplementação por
opioides IV e relaxantes musculares
Relaxantes musculares/bloqueadores neuromusculares
Agentes não despolarizantes (competitivos)
são usados quando a succinilcolina é contraindicada, como uma alternativa a esta droga em pacientes nos quais se antecipa uma entubação traqueal fácil e quando é necessário relaxamento intraoperatório para facilitar o acesso cirúrgico
Pancurônio, vecurônio, cisatracúrio, mivacúrio, rocurônio
competem com a acetilcolina pelos receptores, com a magnitude do bloqueio dependente da disponibilidade de acetilcolina e da afinidade do agente pelo receptor
Agentes
despolarizantes (não competitivos)
Succinilcolina é único agente despolarizante ainda em uso clínico
Desvantagem: Hipercalemia
e Hipertermia Maligna, em uma pequena proporção de pacientes
rápido início e curta duração de ação
inicialmente, contrações evidentes como fasciculações, seguidas por um intervalo de relaxamento profundo
efeitos agonistas nos receptores colinérgicos da junção neuromuscular
Opióides
Remifentanil
ação ultra curta
sufentanil e alfentanil
rapidamente metabolizados e excretados
Fentanil
potente, rápido início de ação e curta duração
Morfina, hidromorfona e meperidina
ação intermediária de custo menor
produzem anestesia profunda e depressão cardíaca mínima
Desvantagens: depressão ventilatória, hipnose e amnésia insatisfatórias
Vantagens: reduzem a dose de agentes
inalatórios; limitam a hipertensão e taquicardia associadas com
manipulações do paciente; analgesia se
estende ao período pós-operatório imediato e facilitam o despertar tranquilo; proporcionam não apenas analgesia, mas também hipnose e amnésia
Agentes Indutores intravenosos
principal função: indução da anestesia
Midazolam
Etomidato
Não altera a fisiologia cardíaca.
Propofol
Causa hipotensão.
Cetamina
Tiopental
Barbitúrico pouco usado devido aos altos efeitos colaterais.
Agentes inalatórios
rápida
indução e despertar, sem toxicidade
isoflurano, sevoflurano e desflurano
halotano e enflurano: uso drasticamente reduzido na última década
Características mais importantes
concentração alveolar mínima (CAM)
necessária de um agente para prevenir o movimento em resposta à incisão da pele em 50% dos pacientes
Quanto maior a CAM, maior deve ser a dose administrada, aumentando o risco de efeito colateral.
coeficiente de solubilidade sangue/gás (S/G)
medida da captação do agente pelo sangue
Quanto maior o coeficiente de solubilidade, maior o tempo p/ início e fim de ação.
Purgência
Grau de irritação que causa nas Vias Aéreas na administração da droga.
Maior a purgência, menor deve ser seu uso.
Fábio, 32 anos, foi encaminhado ao Centro Cirúrgico para ser submetido a tratamento cirúrgico de urgência devido a colecistite aguda. Na avaliação anestésica visualiza-se parcialmente o palato mole e a distância entre o esterno e o mento é menor que 12,5 cm, com sinais de via aérea difícil. Devido a esses fatores fez-se a opção da utilização da succinilcolina. Na manutenção do plano anestésico foi utilizado enflurano por via inalatória. Decorridos em torno de 40 minutos de procedimento o paciente apresentava-se taquicárdico, com elevação da pressão arterial e da temperatura corporal. Foi observado também grande contratura muscular em membros inferiores. O anestesista solicitou exames que mostravam hiperpotassemia e acidose.
Caso 04 - Grupo 02
Tutor:
Luiz Henrique Moraes Sampaio Araújo
Alunos:
Ana Leticia Parizi, Ana Paula Oliveira, Jordana Roque, Joyce Giovana, Juliana Oliveira, Lucas Scherr, Marina Piccolo, Gabrielle Figueira, Nelly Rubino, Samara Ribeiro.
