Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Elderly(การตั้งครรภ์ในสตรีสูงวัย) - Coggle Diagram

- - - - Premature rupture of membrane
        
        ความหมาย
        
        ภาวะที่มีการแตกถุงน้ำคร่ำก่อนที่จะมีอาการเจ็บครรภ์(บุญสืบ โสโสม.2555)
        
        preterm Premature rupture of membrane คือ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์(บุญสืบ โสโสม.2555)
        
        Prolong rupture of membraneคือถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 24 ชั่วโมงก่อนทารกคลอด(บุญสืบ โสโสม.2555)
        
        มีน้ำเดินร่วมกับเจ็บครรภ์คลอดก่อนมาโรงพยาบาล 26 ชั่วโมง 40 นาที
        
        วันที่ 13 มกราคม พ.ศ. 2565 เวลา 20.00 น. มารดา G3P2P0A0L2 GA 40+5 Wks. มารดาให้ประวัติมีน้ำเดินไหลออกทางช่องคลอดร่วมกับเจ็บครรภ์คลอด ญาติจึงพาไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลปากคาด
        
        สาเหตุ
        
        1.การติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ(Chorioamnionitis)ในระยะแรกๆของการตั้งครรภืจากโรคติดเชื้อต่างๆ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตลอดจนการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ทำให้ถุงน้ำคร่ำอักเสบและเสี่ยงต่อการแตกหรือรั่วได้ง่ายกว่าปกติ
        2.รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ การบาดเจ็บหรือการฉีกขาดที่ปากมดลูก
        3.การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทำให้ส่วนนำของทารกไม่แนบกับเชิงกราน ประกอบกับแรงดันในมดลูกมากขึ้น ทำให้ถุงน้ำแตกได้
        4.ปากมดลูกปิดไม่สนิท(Incompetent cervix)
        5.ขาดวิตามินซี ทำให้ถุงน้ำคร่ำไม่แข็งแรง
        6.ส่วนนำของทารกผิดปกติ(Malpresentation)หรือท่าของทารกผิดปกติ(malposition)หรือทารกมีขนาดโตกว่าปกติ ทำให้ส่วนนำไม่แนบกับช่องกระดูกเชิงกราน แรงดันในถุงน้ำคร่ำที่มีมากจึงทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกได้
        7.มีประวัติการทำแท้งมาก่อน
        8.สูบบุหรี่ และดื่มเหล้าเป็นประจำ
        9.ฐานะยากจน(บุญสืบ โสโสม.2555)
        
        มีน้ำเดินร่วมกับเจ็บครรภ์คลอดก่อนมาโรงพยาบาล 26 ชั่วโมง 40 นาที ผลLABHEMATOLOGY 14 ม.ค. 2565เวลา 23.05 น.WBC count 22.7×10^3cell/mm Lymphocyte 4.6% Neutrophil 92.0% Eosinophill 0.1%
        
        เมื่อมีการติดเชื้อเกิดขึ้นเม็ดเลือดขาวชนิดMacrophageของเยื่อAmnionและChorionจะออกมาจับกินเชื้อแบคทีเรียมากขึ้น
        
        ไฮดดรไลต์ของโปรตีนในเนื้อเยื่อหุ้มเด็กถูกไฮโดรไลต์โปรตีนออกมากขึ้น
        
        1 more item...
        
        เกิดกระบวนการสลายโปรตีนProteolysis
        
        Collagenที่เยื่อหุ้มแรกระหว่างAmnionและChorionลดลงความแข็งแรงในการยืดหยุ่นความตึงตัวลดลงเกิดถุงน้ำเปราะแตกง่าย
        
        1 more item...
        
        การประเมินและการวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ ซักถามเกี่ยวกับ
        
        1.2 วันและเวลาที่ถุงน้ำครำแตก เพื่อประเมินระยะเวลา และโอกาสที่จะติดเชื้อ
        
        วันที่ 13 มกราคม พ.ศ. 2565 เวลา 20.00 น. มารดา G3P2P0A0L2 GA 40+5 Wks. มารดาให้ประวัติมีน้ำเดินไหลออกทางช่องคลอดร่วมกับเจ็บครรภ์คลอด ญาติจึงพาไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลปากคาด
        
        1.3 อายุครรภ์ เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอดทาร และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น
        
        1.1 ลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณของน้ำคร่ำที่ไหลออกมา เพื่อวินิจฉัยแยกจากน้ำปัสสาวะ น้ำหรือเมือกในช่องคลอด (vaginal discharge) หรือมูกจากปากมดลูก (mucus plug)
        
        ลักษณะ Amniotic Fluid (AF): Moderate meconium
        
        การตรวจร่างกาย
        
        2.1 Sterile speculum examination คือ การประเมิน pooling จะพบน้ำคร่ำขังอยู่ในแอ่งของซ่องคลอด (vaginal vault) บริเวณ posterior fornix หรือการกดยอดมดลูก (fundal pressure) จะพบน้ำไหลออกจากปากมดลูก ควรหลีกเลี่ยงการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือ (digital examination) เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ยกเว้นรายมีการเจ็บครรภ์คลอด หรือวางแผนจะชักนำให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง
        
        2.2 Coughing หรือ valsalva โดยการให้สตรีมีครรภ์ไอหรือเบ่งลงด้านล่างเบาๆ จะพบน้ำคร่ำไหลออกมาจากปากมดลูกหรือขังอยู่ในช่องคลอด
        
        2.3 อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ กดเจ็บที่มดลูก เป็นต้น
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
        
        3.1 Fern test เป็นทดสอบโดยนำน้ำในช่องคลอดป้ายบนแผ่นสไลด์ ทิ้งไว้ให้แห้ง แล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ให้ผลบวกเมื่อพบผลึกรูปใบเฟีร์น (aborization or ferning)
        
        3.2 Nitrazine paper test เป็นการทดสอบความเป็นกรด-ด่าง โดยน้ำในช่องคลอดมีฤทธิ์เป็นกรดและมี pH < 4.5 (3.8-4.2) และมูกที่ปากมดลูกและปัสสาวะมี pH 4.5-6.0 ซึ่งให้ผลลบโดยกระดาษไนตราชีนสีเหลืองจะไม่เปลี่ยนสีหรือเปลี่ยนเป็นสีเขียว ส่วนน้ำคร่ำมีฤทธิ์เป็นด่างและมี pH 7.0-7.3 ซึ่งให้ผลบวก คือ กระดาษเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินหรือสีกรมท่า การตรวจวิธีนี้จะมีผลบวกลวงเกิดจากการปนเปื้อนของเลือด น้ำอสุจิ สบู่หรือน้ำยา หรือการติดเชื้อที่มีฤทธิ์เป็นด่าง ส่วนผลลบลวงเกิดจากน้ำในช่องคลอดมีมากจนน้ำคร่ำเจือจางหรือน้ำคร่ำที่ใช้ทดสอบมีปริมาณน้อยมาก (Duff. 2015;Myers, 2007)
        
        3.3 Nile blue test เป็นการตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์ โดยนำน้ำในช่องคลอด 1หยดผสมกับ 0.1% Nile blue sulfale 1 หยด ใส่ลงบนสไลด์ ปิดด้วย cover slip ลนไฟเล็กน้อยแล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ ถ้าเป็นน้ำคร่ำจะพบเซลล์ไขมันของทารกติดสีแสดไม่มี nucleus ส่วนเซลล์ ๆ ติดสีน้ำเงิน การทดสอบวิธีนี้ไม่มีผลบวกลวง แต่อาจมีผลลบลวงได้กรณีอายุครรภ์น้อยสัปดาห์ เนื่องจากเซลล์ไขมันของทารกมีน้อย (ชเนนท์ วนาภิรักษ์, 2541)
        
        3.4 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ถ้าตรวจพบน้ำคร่ำมีปริมาณน้อยมาก (severe oligohydramnios) หรือน้ำคร่ำแห้ง (anhydramnios) ร่วมกับมีประวัติถุงน้ำคร่ำแตกอย่างชัดเจนช่วยยืนยันการวินิจฉัย หากปริมาณน้ำคร่ำลดลงไม่มากจะวินิจฉัยได้ยาก เนื่องจากอาจสาเหตุอื่น
        
        ผลกระทบต่อสุขภาพของสตรีมีครรภ์และทารก
        
        ผลต่อสตรี
        
        สตรีมีครรภ์มีโอกาสติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ (intra-amniotic infection) การติดเชื้อถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) การติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ภาวะโลหิตเป็น (septicemia) เพิ่มอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด หลังคลอดเกิดการติดเชื้อเยื่อบุโพรงมดลูก (endometritis) และการติดเชื้อของมดลูก (metritis)
        
        ผลต่อทารก
        
        ภายหลังถุงน้ำคร่ำแตก decidua จะสร้าง prostaglandin เพิ่มขึ้นและกระตุ้นช้าเกิดการเจ็บครรภ์คลอด ใน PPROM จะเพิ่มความเสี่ยงของ perinatal mortality 4 เท่า และ neonatal morbidity 3 เท่า ผลกระทบต่อทารก ได้แก่ การติดเชื้อของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด การติดเชื้อในกระแสเลือด กลุ่มอาการผิดปกติของทารก (fetal deformation syndrome) ภาวะ hypoxia ภาวะ perinatal asphyxia เนื่องจากภาวะน้ำคร่ำน้อย สายสะดือถูกกด และการติดเชื้อการคลอดก่อนกำหนด ภาวะแทรกกซ้อนของการคลอดก่อนกำหนด ได้แก่ กลุ่มอาการหายใจลำบาก เลือดออกในสมอง ปอดขยายได้น้อยโดยเฉพาะในรายอายุครรภ์ <22 สัปดาห์ โครงสร้างกระดูกผิดรูป (skeletal deformities) ทารกตายคลอด (stillbirth) เนื่องจากสายสะดือพลัดต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด ขาดออกซิเจนคลอดเฉียบพลัน (precipitous delivery)
        
        การรักษา
        
        การรักษาภาวะ PPROM ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ อายุครรภ์ ความสมบูรณ์ของปอดก การติดเชื้อ แบบแผนการเต้นของหัวใจทารก อาการเจ็บครรภ์คลอด ท่าของทารก และลักษณะของปากมดลูก (สายฝน ซวาลไพบูลย์, 2553) หลักในการรักษาภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ มีดังนี้
        
        ประเมิน lung maturity โดยวิธีต่างๆ เช่น Shake test หรือ foam test ให้ผลบวกตั้งแต่ 3 ใน 5 หลอดทดลอง การหาค่า Lecithin/Sphingomyelin (L/S ratio) ได้ค่ามากกว่า 2 : 1 การตรวจพบ phosphatidylglyceroI (PG) มากกว่าร้อยละ 3 แสดงว่าทารมีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะ RDS น้อยมาก
        
        ประเมินการติดเชื้อ หากมีการติดเชื้อ อาจพิจารณาชักนำให้คลอด
        
        ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน ถ้าอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไปพิจารณาให้คลอด ในกรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์จะให้การรักษาแบบเฝ้าระวัง (expectant management) เพื่อยืดอายุครรภ์
        
        การให้ยา antibiotics ในกรณีที่มีการติดเชื้อแล้วจะให้เพื่อเป็นการรักษา ส่วนในกรณีที่ยังไม่มีการติดเชื้อจะให้เพื่อเป็นการป้องกัน ซึ่งนอกจากจะช่วยลดการติดเชื้อทั้งในมารดาและทารกแล้วยังช่วยยืดอายุครรภ์ เนื่องจากยามีผลให้ latent period นานขึ้น โดยใน 48 ชั่วโมงแรกให้ ampicillin 2 กรัม ร่วมกับการรับประทาน erythromycin 500 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง และตามด้วยการรับประทานยา amoxicillin 500 มิลลิกรัม และ erythromycin 500 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5 วัน
        
        มีการยืนยันการวินิจฉัยภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตก
        
        การให้ยา glucocorticoid เพื่อกระตุ้น lung maturity ยาให้ผลเด่นซัดในช่วงอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
        
        7.การให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (tocolysis) พบว่าในราย PPROM ไม่สามารถยืดอายุครรภ์ใด้จริง อาจพิจารณาให้เฉพาะในรายที่ซะลอเวลาเพื่อให้ยาสเตอรอยด์ออกฤทธิ์กระตุ้นปอดของทารก
        
        เวลา 14.10 น. แพทย์เข้ามาตรวจเยี่ยมอาการ แพทย์ให้ Set c/sเวลา 15.00 น. มี order ให้ Group math เตรียม PRC 2 Unit. Pep skin abdomen + perineum. Retained Foleys’ Catheter No.14 ไปห้องผ่าตัด
        
        ทารก
        
        Early-onset sepsis
        
        ส่วนพยาธิกำเนิดของ EOS ในทารกเกิดก่อนกำหนดนั้นซับซ้อน ส่วนใหญ่มักเริ่มต้นจากการติดเชื้อใน โพรงมดลูก (amniotic infection syndrome)ซึ่งต่อมากระตุ้นให้ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์หรือมารดาเจ็บ ครรภ์คลอดก่อนกำหนด แสดงว่า ในทารกเกิดก่อนกำหนด EOS เกิดขึ้นก่อนมารดาเข้าสู่ระยะคลอด โดยเชื้อ แบคทีเรียที่ตรวจพบในโพรงมดลูก ได้แก่ Ureaplasma, anaerobic bacteria, E. coliและ GBS
        
        หมายถึง การติดเชื้อในกระแสเลือดของทารกแรกเกิดภายในอายุ 72ชั่วโมงซึ่งอาจมีสาเหตุจากเชื้อ แบคทีเรีย เชื้อรา หรือเชื้อไวรัส
        
        ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด EOS
        
        ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกต่อการเกิด EOS ในทารกเกิดก่อนกำหนดอายุครรภ์ ≤34 สัปดาห์ ได้แก่ อายุครรภ์ น้ำหนักแรกเกิด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ถุงน้ำคร่ำแตกน่านกว่า 18 ชั่วโมง การเจ็บครรภ์คลอดก่อน กำหนด อายุและเชื้อชาติของมารดา ไข้ของมารดาในช่วงคลอด วิธีการคลอด การได้รับยาปฏิชีวนะระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด แนะนำให้ยาปฏิชีวนะระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดแก่มารดา ในกรณีที่มารดามีไข้และเข้าเกณฑ์ การวินิจฉัยตามตารางที่1 ซึ่งถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในการเกิด EOS ในทารกเกิดก่อนกำหนด ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัย isolated maternal fever และ Triple I
        
        มารดา G3P2P0A0L2 GA 40+5 Wks. มารดาให้ประวัติมีน้ำเดินไหลออกทางช่องคลอดร่วมกับเจ็บครรภ์คลอดนาน 48 ชั่วโมง
        
        แนวทางการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด EOS เพื่อให้การรักษาทารกที่อาจมีหรือมีภาวะ EOS
        
        การรักษาภาวะ EOS ในทารกแรกเกิด
        
        แนะนำให้ใช้ยาampicillin และ gentamicin เป็นยาปฏิชีวนะซึ่งครอบคลุมเชื้อ GBS, E.coli, Streptococcal และ Enterococcal species รวมทั้ง L. monocytogenes แต่ปัจจุบันพบเชื้อแบคทีเรียกรัมลบดื้อ ยาที่สร้างเอนไซม์extended-spectrum -lactamase (ESBL) ขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง E.coli ดังนั้นหากทารกมี อาการวิกฤต หรือในทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด EOS จากแบคทีเรียกรัมลบ (กรณีถุงน้ำ คร่ำ แตกนานหรือมารดาได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน) อาจจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกลุ่มนี้ได้มาก ขึ้น เช่น amikacin, piperacillin/tazobactam เมื่อได้ผลเพาะเชื้อ ให้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะที่จำเพาะต่อเชื้อและออก ฤทธิ์ครอบคลุม เชื้อได้แคบลง ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะขึ้นกับชนิดของเชื้อและตำแหน่งของการติดเชื้อ โดย ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำใน The AAP Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases กรณีที่ผล เพาะเชื้อในเลือดให้ผลลบ และอาการของทารกสามารถอธิบายได้จากสาเหตุอื่น ให้พิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะ ภายใน 36-48 ชั่วโมง
        
        1 more item...
- - - - หมายถึง
        
        ภาวะที่ศีรษะทารกมีขนาดใหญ่เกินกว่าจะผ่านช่องเชิงกรานขอรู้คลอดออกมาได้ หรือศีรษะทารกมีขนาดปกติ แต่ช่องเชิงกรานแคบ ทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถผ่านออกมาได้
      - สาเหตุหรือปัจจัยส่งเสริม
        
        ได้แก่ เชิงกรานแคบ ทารกตัวโต มีส่วนนำท่าหรือทรงผิดปกติ และทารกหัวบาตร
      - การวินิจฉัย
        
        อาจใช้การประเมินสภาพเชิงกรานทารกในครรภ์ และความก้าวหน้าของการคลอดร่วมกัน เช่น ศีรษะทารกยังไม่เข้าช่องเชิงกรานเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด ไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด แม้มีการหดรัดตัวของมดลูกปกติ หรือได้รับการแก้ไขเรื่องการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว
      - ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
        
        ได้แก่ การคลอดยาวนาน มดลูกแตก ซ่องทางคลอดฉีกขาด มารดาขาดน้ำ เสี่ยงต่อการติดเชื้อจากถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานาน ทารกขาดออกซิเจนและอาจเสียชีวิตได้
      - แนวทางการรักษา
        
        รายที่สงสัยว่ามีภาวะศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดา อาจให้ลองคลอดทางช่องคลอดและติดตามความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด เมื่อปากมดลูกเปิด มดอาจใช้สูติศาสตร์ช่วยคลอด เช่น คีม หรือเครื่องดูดสูญญากาศ แพทย์จะลองดึงดู 2-3 ครั้งของส่วนนำ การคลอดไม่ก้าวหน้า หรือเมื่อวินิจฉัยพบว่ามีภาวะศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดาอย่างชัดเจน แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดคลอด การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดา ให้การพยาบาลเช่นเดียวกับผู้คลอดที่มีภาวะเชิงกรานแคบ
        
        เวลา 14.10 น. แพทย์เข้ามาตรวจเยี่ยมอาการ แพทย์ให้ Set c/sเวลา 15.00 น. มี order ให้ Group math เตรียม PRC 2 Unit. Pep skin abdomen + perineum. Retained Foleys’ Catheter No.14 ไปห้องผ่าตัด
        
        การผ่าตัดคลอด (cesarean section)
        
        หมายถึง การผ่าตัดเพื่อคลอดทารกออกทางรอยผ่าที่ผนังหน้าท้อง (laparotomy) และรอยฝ่าที่ผนังมดลูก (hystrotomy) ซึ่งจะไม่รวมถึงการผ่าตัดคลอคทารกจากช่องท้องกรณีที่มดลูกแตก การตั้งครรภ์ในช่องท้อง หรือในรายที่ทำการผ่าตัดมดลูกเพื่อคลอดรก (cesarean hysterectomy)
        
        ข้อบ่งชี้
        
        ข้อบ่งชี้ชนิดสมบูรณ์ (absolute indication) เป็นข้อบ่งชี้ที่ต้องทำการผ่าตัดอย่างแน่นอนถ้าปล่อยให้คลอดเองจะมีอันตรายมากต่อผู้คลอดและทารก และข้อบ่งซี้โดยอนุโลม (relative indication) เป็นข้อบ่งชี้ที่อาจจะผ่าตัดหรืออาจจะคลอดทางช่องคลอดก็ได้แล้วแต่สภาวะของผู้คลอดหรือทารกว่าจะมีความเสี่ยงหรืออันตรายมากน้อยเพียงใด
        
        ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดคลอดชนิดสมบูรณ์
        
        6 more items...
        
        ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดคลอดโดยอนุโลม
        
        6 more items...
        
        ข้อห้ามในการผ่าตัดคลอด
        
        ทารกตายในครรภ์ ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ทางด้านมารดา เช่น การตกเลือดก่อนคลอดจากรกเกาะต่ำ เป็นต้น
        
        ทารกพิการไม่สามารถมีชีวิตรอดได้หลังคลอด (Incompatible with life)
        
        มารดามีความผิดปกติของ hemodynamic ที่ยังแก้ไขไม่ได้
        
        ชนิดของการผ่าตัดคลอด
        
        การลงมืดผ่าตัดที่ผนังหน้าท้องหรือผิวหนัง (skin incision) มี 2 ชนิด คือ
        
        1.1 การลงมีดในแนวตั้งกลางตัว (vertical midline incision) จะผ่าจากแนวกึ่งกลางเหนือกระดูกหัวหน่าวมายังแนวสะดือ วิธีนี้จะรดเร็วและขยายแผลได้กว้าง มักจะทำในกรณีฉุกเฉิน ทารกตัวโต
        
        1.2 การลงมีดในแนวขวาง (transverse incision หรือ Pfannenstiel incision) เป็นการลงมีดในแนว hairline ของหัวหน่าว ทำให้มองไม่เนแผลผ่าตัดชัดเจน
        
        การลงมีดผ่าตัดที่ผนังมดลูก (uterine incision) มี 2 ชนิด
        
        2.1.1 การผ่าตามแนวขวางที่บริเวณมดลูกส่วนล่าง (low transverse cesarean section) เป็นวิธีที่นิยมในปัจจุบัน มีข้อดี คือ เสียเลือดน้อยกว่า เย็บซ่อมง่าย ความแข็งแรงของแผลดีกว่าทำให้เสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตกในครรภ์ต่อไปน้อย มีการเกาะติดของลำไส้ หรือ omentum ที่บริเวณผ่าตัดน้อยกว่า แต่ต้องระวังอันตรายต่อ uterine artery และ vein ที่อยู่ด้านข้างของมดลูก
        
        2.1.2 การผ่าตัดตามแนวตั้งที่มดลูกส่วนล่าง (ow vertical cesarean section) หรือ (Beck's/ Kroing's/ Seltheim's incision) มักทำในรายที่ส่วนล่างของมดลูกแคบเกินกว่าจะผ่าตัดตามแนวขวางได้เพียงพอ โดยทั่วไปไม่นิยม เพราะอาจเกิดการฉีกขาดของแผลลึกลงไปถึงปากมดลูก และกระเพาะบัสสาวะได้ และแผลหายได้ไม่ดีเท่าการผ่าตัดตามแนวขวาง
        
        2.2 การผ่าตัดที่บริเวณส่วนบนของมดลูกตามแนวตั้ง (classical cesarean section) การลงมีดแบบนี้ไม่นิยมทำในปัจจุบัน เนื่องจากมีข้อเสีย คือ เสียเลือดมากกว่า มีการติดเชื้อมากกว่า และมีโอกาสเกิดมดลูกแตกในครรภ์ต่อไปมากกว่า การผ่าตามแนวขวางที่บริเวณมดลูกส่วนล่าง แต่มีข้อดีคือ สามารถขยายแผลได้กว้างกว่าทำให้คลอดทารกได้ง่ายและรวดเร็วกว่า จึงใช้ทำในรายที่รกเกาะต่ำทางด้านหน้าของมดลูก ทารกอยู่ในท่าขวางที่ตัวโตหรือหลังอยู่ด้านล่าง ผู้คลอดอ้วนมากไม่สามารถผ่าที่ส่วนล่างได้ หรือมีพยาธิสภาพที่มดลูกส่วนล่าง เช่น เส้นเลือดโป่งพอง เนื้องอกในมดลูก เป็นต้น รายที่ต้องการนำทารกออกมาอย่างรวดเร็ว เช่น การผ่าท้องทำคลอดหลังจากที่มารดาเสียชีวิต หรือรายที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม เป็นต้น
        
        ขั้นตอนการผ่าตัดคลอด
        
        1.1 แจ้งให้ผู้คลอดทราบถึงสาเหตุและความจำเป็นในการผ่าตัดช่วยคลอด พร้อมทั้งลงนามในใบยินยอมรับการผ่าตัดและการรักษา
        
        1.4 เตรียมเลือดให้พร้อมใช้อย่างน้อย 1-2 ยูนิต
        
        1.5 ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
        
        1.6 ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเต็ม ช่วยให้เห็นส่วนล่างของมดลูกชัดเจนและป้องกันอันตรายต่อกระเพาะปัสสาวะในขณะผ่าตัดด้วย
        
        1.2 ควรให้ผู้คลอดงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง ก่อนการผ่าตัด รายที่งดน้ำและอาหารไม่ถึง 8 ชั่วโมง วิสัญญีแพทย์อาจพิจารณา ให้รับประทานยาลดกรด หรือฉีดยาลดกรดให้อย่างน้อย 30 นาทีก่อนที่จะให้ยาระงับความรู้สึก เพื่อลดอันตรายจากการสำลัก
        
        1.7 การให้ยาระงับความรู้สึกซึ่งการเลือกวิธีการให้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์และผู้คลอดตกลงร่วมกัน
        
        1.3 สวนอุจจาระให้ลำไส้ส่วนล่างและทวารหนักปราศจากอุจจาระ แต่ในกรณีฉุกเฉินอาจไม่จำเป็น
        
        2.1 ลงมีดผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (skin incision) แนวการลงมีดที่ใช้อยู่มี 2 แนวคือ แนวตั้งกลางตัวและแนวขวาง การเลือกแนวลงมีดผ่าตัดขึ้นอยู่กับความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัด มีปัจจัยที่นำมาพิจารณาร่วมได้แก่ ความยากง่ายของการผ่าตัด ความกว้างของบริเวณผ่าตัดและการเข้าหามดลูก แผลผ่าตัดครั้งก่อน ทางเลือกในการขยายแผล การติดของแผล และความสวยงาม
        
        2.2 ตัดเปิดเยื่อบุช่องท้อง ส่วนใหญ่มักเปีดในแนวกลาง (low midline) ชั้นนี้ต้องเพิ่มความระวังโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้คลอดที่เคยได้รับการผ่าตัดทางชองท้องมาก่อน เพราะอาจมีลำไส้ omentum หรือกระเพาะปัสสาวะมาติดกับเยื่อบุช่องท้อง
        
        2.3 ลงมีดที่ผนังมดลูก ส่วนมากจะลงมีดผ่าตัด ที่ส่วนล่างของมดลูกตามแนวขวาง (low transverse) โดยกรีดมีดที่มดลูกยาวประมาณ 2 ซม. ลงไปลึกจนเห็น membranes แล้วจึงขยายแผลออกไปด้านข้างให้โค้งขึ้นบนเล็กน้อย แพทย์จะเปิดแผลขนาดกว้างพอที่ศีรษะ และลำตัวทารกคลอดออกมาได้ โดยไม่ทำให้เกิดการฉีกขาดเพิ่มเติม หรือเกิดอันตรายต่อ uterine vessels ที่อยู่ข้างมดลูก
        
        2.4 ทำคลอดทารกและรก ทารกที่อยู่ในท่าศีรษะเป็นส่วนนำ แพทย์จะใช้มือล้วงเข้าไปร้อนเอาศีรษะทารกขึ้นมาจากเชิงกราน ให้โผล่ออกมาจากแผลมดลูก ในขณะเดียวกันนั้นผู้ช่วยจะใช้มือดันที่บริเวณยอดมดลูกเพื่อช่วยให้ศีรษะโผล่ออกมาง่ายมากขึ้น เมื่อศีรษะทารกคลอดแล้วให้ใช้ buib syringe ดูดมูกและน้ำคร่ำออกจากปากของทารก เสร็จแล้วจึงทำคลอดไหล่และลำตัวต่อไป ถ้าทารกอยู่ในท่ขวางหรือท่าก้น จะใช้มือล้วงเข้าไปจับขา แล้วทำคลอดแบบ breech extraction เมื่อทารกคลอดครบ จึงทำคลอดรกต่อไปถ้ารกลอกหมดแล้ว แพทย์จะใช้มือจับสายสะดือดึงออกมา กรณีที่รกยังลอกตัวไม่หมดแพทย์จะใช้มือเข้าไปเซาะแยกรกจากผนังมดลูกแล้วจึงดึงรกออกมา เมื่อรกคลอดแล้ว ใช้ผ้าซับเช็ดเศษรก และเยื่อถุงน้ำคร่ำออกจากโพรงมดลูกจนหมด
        
        2.5 เย็บปิดแผลที่มดลูกเพื่อห้ามเลือด และช่วยให้แผลหายเร็วและแข็งแรง สามารถเย็บแผลโดยที่มดลูกอยู่ในช่องท้อง หรือยกมดลูกออกมาเย็บซ่อมแซมบนผนังหน้าท้อง วิธีหลังมีข้อดี คือสามารถตรวจการหดรัดตัวและนวดคลึงมดลูกเพื่อให้มดลูกแข็งตัวได้ง่ายกว่า ตรวจหาจุดเลือดออกและเย็บซ่อมแซมได้ง่าย เช็ดเยื่อบุ ก้อนเลือด เศษรก และ vernix ออกจากโพรงมดลูกได้ง่ายกว่า รวมทั้งตรวจบริเวณปีกมดลูกและทำหมันได้ง่ายกว่า ทำโดยยกมดลูกขึ้นมาไว้บนหน้าท้อง คลุมด้วยผ้าซุบน้ำอุ่น (warm swab) และเย็บปิดผนังมดลูกทั้งสองชั้น ซึ่งมีวิธีการเย็บ 2 แบบ คือ แบบมาตราฐาน เย็บ 2 ชั้นโดยเย็บชั้นกล้ามเนื้อมดลูกแบบ continuous locking suture และเย็บชั้นที่ 2 แบบ continuous suture เพื่อซ่อนรอยแผลชั้นแรก แล้วจึงเย็บปิดเยื่อบุช่องท้องแบบ continuous suture และแบบประยุกต์ คือ เย็บชั้นเดียวตลอดความหนาของกล้ามเนื้อมดลูกแบบ continuous suture
        
        2.6 เย็บปิดผนังหน้าท้อง โดยเย็บชั้น fascia แบบ figure-of eight หรือ continuous suture ถัดขึ้นมาคือ ชั้นไขมัน ถ้าความหนาน้อยกว่า 2 ซ.ม. อาจไม่จำเป็นต้องเย็บ จากนั้นเย็บปิดแผลผิวหนังแบบ interrupted suture หรือ subcuticular suture
        
        ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของผู้คลอดและทารก
        
        ภาวะแทรกช้อนต่อผู้คลอด
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาระงับความรู้สึก ซึ่งเป็นสาเหตุการตายมากที่สุด เช่น การสูดสำลัก ความดันโลหิตต่ำ และช็อก เป็นต้น การเสียเลือดขณะผ่าตัด การฉีกขาดของแผลผ่าตัด และการเกิดอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง เช่น กระเพาะปัสสาวะท่อไต ลำไส้ เป็นต้น และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังผ่าตัดเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด ได้แก่ ภาวะหัวใจหยุดเต้นเพิ่มขึ้น 5 เท่า ก้อนเลือดคั่งที่แผลเพิ่มขึ้น 5.1 เท่า โอกาสตัดมดลูกเป็น 3.2 เท่า ลิ่มเลือดอุดตัน 2.2 เท่า ตกเลือดจนจำเป็นต้องตัดมดลูก 2.1 เท่า และนอนโรงพยาบาลนานกว่า นอกจากนั้น ยังพบภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังผ่าตัดคลอดอื่นๆ เช่น ท้องอึด และการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด เป็นต้น (Liu, Liston, Joseph, Heaman, Sauve & Kiramer, 2007)มีการศึกษา พบว่ามารดาที่ผ่าตัดคลอดนั้น พฤติกรรมแห่งความเป็นมารดาจะน้อยกว่าหรือเกิดช้ากว่า มารดาที่คลอดทารกแบบปกติจะมีความรู้สึกไว้ต่อการร้องไห้หรือพฤติกรรมต่าง ๆ ของทารก เนื่องจากการคลอดแบบปกติจะกระตุ้นให้ร่างกายมารดาหลั่งฮอร์โมน oxytocin ซึ่งมีความสำคัญต่อการช่วยเพิ่มความรักความผูกพันระหว่างมารดาและทารก ช่วยปรับอารมณ์และพฤติกรรมของมารดาด้วย ซึ่งสำคัญอย่างยิ่งต่อการเป็นมารดาที่ดีในวันข้างหน้า
        
        ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
        
        การขาดออกซิเจน อันตรายจากการผ่าตัด เช่น ถูกมีดผ่าตัดกระดูกหักข้อเคลื่อน Erb plasy เป็นต้น นอกจากนั้น มีผลการศึกษารายงานว่า เด็กที่เกิดจากการผ่าตัดคลอด มีโอกาสเป็นโรคระบบทางเดินหายใจเมื่อโตขึ้น สูงกว่าเด็กที่คลอดปกติอย่างมาก นอกจากนี้ เด็กที่เกิดจากการผ่าตัดคลอดร้อยละ 11.6 เป็นโรคสมาธิสั้น ขณะที่เด็กที่คลอดปกติเป็นโรคนี้ร้อยละ 6.25 เนื่องจากประสาทส่วนหนึ่งซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับอารมณ์ความรู้สึกของทารกที่เกิดโดยผ่าตัดคลอด ไม่ได้ผ่านการบีบกระตุ้นจากช่องคลอดเช่นเดียวกับการคลอดปกติ จึงส่งผลให้ประสาทสวนนี้พัฒนาไม่เต็มที่เมื่อเทียบกับเด็กที่คลอดปกติ