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RCC- 3 - Coggle Diagram
RCC- 3
Caso 2
ITU infância
Definição: é definida como uma infecção bacteriana comum envolvendo o trato urinário inferior (cistite), o trato urinário superior (pielonefrite) ou ambos, causando a doença em crianças. É importante reconhecer e tratar essas infecções com rapidez e precisão.
Epidemiologia
Pelo menos 8% das meninas e 2% dos meninos terão tido uma ITU até os 7 anos de idade.
Etiologia
As infecções bacterianas são a causa mais comum.
Escherichia coli é a causa de 85% a 90% das infecções do trato urinário (ITUs) pediátricas.
Proteus mirabilis pode ser encontrado em 30% dos meninos com cistite não complicada.
Staphylococcus saprophyticus é encontrado em adolescentes de ambos os sexos com infecção do trato urinário (ITU) aguda.
Staphylococcus aureous é a causa mais comum de abscesso renal.
Espécies de Pseudomonas, Serratia marcescens, espécies de Citrobacter e Staphylococcus epidermidis podem causar infecções de baixa virulência em pacientes com malformação ou disfunção do trato urinário.
Outros organismos que causam ITU em crianças incluem Klebsiella aerogenes e espécies de Enterococcus.
As infecções por adenovírus são uma causa rara de ITU.
Fisiopatologia
Existe a hipótese de que a colonização da mucosa periuretral com bactérias geniturinárias preceda a infecção do trato urinário (ITU)
A infecção ascendente para a bexiga é o mecanismo causador da maioria dos episódios de cistite.
Nos casos em que existe refluxo vesicoureteral, pode ocorrer acometimento do trato urinário superior (pielonefrite) causando dano e cicatrização renal.
É mais provável a ocorrência de infecção bacteriana vesical se existirem anormalidades no esvaziamento vesical (bexiga neurogênica, uropatia obstrutiva etc...
Classificação
Cistite/infecção do trato urinário (ITU) inferior apresentarão:
Sintomas do trato inferior, incluindo polaciúria, urgência, disúria, dor e sensibilidade suprapúbica.
Pielonefrite aguda/ ITU superior apresenta:
Aparência doente e/ou febre alta
Em pacientes idosos, está associada à dor no flanco e sensibilidade no ângulo costovertebral
Outros sintomas comuns são irritabilidade e vômitos.
Diagnóstico
História de anormalidades urogenitais subjacentes. Deve-se realizar inicialmente uma investigação completa da doença bacteriana grave em neonatos, que devem ser tratados enquanto aguardam os resultados da cultura.
Lactentes e crianças maiores (verbais) podem fazer primeiro uma urinálise de rastreamento. Naqueles com achados suspeitos de urinálise ou com maior risco de desenvolver ITU, uma urocultura adequadamente coletada pode ser enviada para confirmação.
Lactentes sintomáticos (1-24 meses) e crianças pequenas sintomáticas (2-5 anos) Pacientes que apresentem sintomas compatíveis com ITU ou têm um aumento do risco de evoluir para ITU devem primeiro ser examinados com uma amostra de urina adequadamente coletada.
Se os exames de rastreamento da urina forem positivos (presença de nitrito, esterase leucocitária, piúria, bactérias) e/ou o paciente tiver febre ou um perfil de risco significativo, uma urocultura deve ser solicitada e a antibioticoterapia oral ou intravenosa iniciada
. Em crianças que apresentam sinais e sintomas sugestivos de ITU, um diagnóstico definitivo é baseado em um resultado positivo de uma urocultura: um único organismo cultivado de um aspirado suprapúbico (ASP), amostra de cateter ou amostra de urina de jato médio (UJM).
Crianças maiores (5-13 anos) e adolescentes (>13 anos) sintomáticos
Se os exames de rastreamento de urina forem positivos, uma urocultura deve ser solicitada. Em pacientes sistemicamente estáveis e afebris, a antibioticoterapia oral pode ser suspensa até que os resultados da cultura cheguem e se o paciente tiver um acompanhamento.
Exame fisico : se observa vesical ou abdominal palpável, fluxo urinário fraco, baixo crescimento e pressão arterial (PA) elevada podem ser observados na uropatia obstrutiva ou doença renal crônica.
A abordagem diagnóstica geral para as ITUs pediátricas é diferenciada por:
Idade do paciente
Gravidade da doença
A urina suprapúbica: tem cocos Gram-negativos ou >1000 unidades formadoras de colônia (UFC)/mL
de cocos Gram-positivos
A urina cateterizada: tem >10,000 UFC/mL (sugere infecção); >100,000 UFC/mL (95% de
probabilidade de infecção)
A urina de coleta limpa: para as meninas tem >100,000 UFC/mL; para meninos >10,000 UFC/mL.
Tratamento
ITU não complicada
Lactentes :o tratamento de primeira linha para todos os neonatos e lactentes com ≤6 semanas consiste em internação depois de uma avaliação completa de sepse/meningite e antibioticoterapia empírica intravenosa com ampicilina e gentamicina.
Lactentes sistemicamente instáveis com >6 semanas de idade (ex.: vômitos, desidratação, instabilidade hemodinâmica ou que com aparência doente no exame físico), trate com ceftriaxona parenteral ou cefotaxima, ou uma combinação de ampicilina e gentamicina.
Trate crianças sistemicamente estáveis (2-13 anos) e adolescentes (>13 anos) com cefalosporinas de terceira geração por via oral (por exemplo, cefixima, ceftibuteno).
Trate crianças sistemicamente estáveis (2-13 anos) e adolescentes (>13 anos) sistemicamente instáveis (como observado pela presença de vômitos e desidratação, instabilidade hemodinâmica ou aparência doente no exame físico) com a administração parenteral de ampicilina e gentamicina como tratamento de primeira linha
ITU complicada
Em pacientes com distúrbio renal subjacente que necessitem de uma cobertura Gram-negativa mais ampla e que estejam sistemicamente estáveis na apresentação, administre ciprofloxacino por via oral
Diagnostico diferencial
Apendicite
Dor focal no quadrante inferior direito, rigidez
Gastroenterite
Diarreia presente.
Doença de Kawasaki
Rash, mucosite, edema dos membros, edema dos linfonodos cervicais, conjuntivite
Nefrolitíase
Cólicas, história familiar de litíase urinária, passagem de material particulado na urina
Glomerulonefrite
Edema das mãos ou pés, hematúria macroscópica, hipertensão.
Uretrite
Secreção uretral, dor pélvica
Sepse sem origem no
trato urinário
Icterícia, instabilidade, hemodinâmica
Complicações
Rash por medicamentos e antibioticos
Abcesso renal
Sepse em adulto
Colite associada a antibiotico
Cicatriz renal
Hipertensão
Doença renal crônica
Lactente com 3700g
Nascido de uma gestação de 38 semanas sem complicações
Após o parto, observa-se que ele apresenta jato
urinário fraco e uma massa no baixo ventre
USG
Hidronefrose bilateral com hipertrofia da parede vesical
Dilatação da uretra
Anomalias congênitas do trato urinário
Constituem aproximadamente 20 a 30% de todas as anomalias identificadas no período pré-natal
Os defeitos podem ser bilaterais ou unilaterais
Refluxo vesico-ureteral
Fluxo retrógrado de urina da bexiga
ao trato urinário superior
geralmente congênito e relacionado ao desenvolvimento embriológico.
Classificação
A gravidade do refluxo é pontuada de I a V
I – Refluxo no ureter pélvico
II- Refluxo no ureter, na pelve e nos
cálices renais, sem dilatação;
III- Refluxo no ureter, na pelve e nos
cálices renais, com dilatação leve
a moderada;
IV- Refluxo gera tortuosidade do ureter e dilatação da pelve e cálices renais;
V- Refluxo causa tortuosidade ureteral intensa
Classificação 1,2,3=clínico
Classificação 4,5=cirúrgico
Diagnóstico
Assintomáticas- o diagnóstico através da identificação de hidronefrose em exames ultrassonográficos pré ou pós-natais
Cistouretrograma miccional com contraste (VCUG)
Cistouretrograma ultrassonográfico (ou urossonografia miccional com contraste [ceVUS])
Cistograma com radionuclídeo (RNC).
DTPA=Padrão ouro
Vê Obstrução renal
DMSA
Vê Cicatriz de pielonefrite
Epidemiologia
O RVU primário é o achado urológico mais comum em crianças, ocorrendo em aproximadamente 1% dos recém-nascidos
A prevalência aumenta para neonatos com hidronefrose pré-natal
Indicação Cirúrgica
Grau I e II: tem chance de resolução espontânea
Grau III: unilateral apresentam boa chance de resolução.
III (bilateral) IV e V: o reparo é cirúrgico (reimplantação do ureter).
Tratamento
Quimioprofilaxia
Cefalexia 1x-dia
Depois de 1 ano não melhora=
Tratamento endoscópico
Caso 1
Nefrolitíase
+
Epidemiologia
Idade- A prevalência de já ter tido uma pedra aumenta com a idade.
A prevalência foi de 5,1% em homens de 20 a 39 anos, em comparação com 19,7% em homens com 80 anos ou mais
Sexo- a prevalência geral de litíase é aproximadamente duas vezes maior em homens em comparação com mulheres.
As taxas de incidência também são semelhantes em homens e mulheres abaixo dos 40 anos
Acima dos 40 anos as taxas são mais altas nos homens do que nas mulheres
Raça/etnia – A doença de Stone é mais comum em pacientes brancos que não são hispânicos e é menos comum em pacientes negros e asiáticos.
Recorrência de cálculos
A taxa de recorrência de cálculos é de 10 a 30% em três a cinco anos entre pacientes com cálculos idiopáticos de oxalato de cálcio
Fatores de risco
Fatores Alimentares
Nutrientes
Fatores alimentares
parecem aumentar o risco de desenvolvimento de nefrolitíase: proteína de origem animal, o oxalato, o sódio, a sacarose e a vitamina C.
Dietas com baixa ingestão de cálcio aumentam o risco de formação de cálculos
Os estudos sugerem que os fatores de risco podem variar conforme a idade e o sexo do paciente
Ingestão de Líquidos
O volume diário de urina é um fator crucial para a formação de cálculos.
Doenças Sistêmicas
Desordens sistêmicas associadas a risco aumentado de formação de cálculos
o hiperparatireoidismo primário
a acidose renal tubular
Doença de Crohn
Gota
Diabetes melito
obesidade
Genética
Os indivíduos que apresentam histórico familiar de nefrolitíase são duas vezes mais
suscetíveis à formação de cálculos.
Manifestações Clinicas
Um cálculo renal leva de semanas a meses (e, com frequência, muito tempo mais) para crescer até atingir um tamanho clinicamente detectável.
Cólica Renal Aguda
Quando um cálculo se movimenta da pelve renal para o ureter, uma dor súbita no flanco costuma surgir
Acompanhada por náusea e, ocasionalmente, por vómitos, pode se irradiar para diferentes pontos do organismo
Se o cálculo estiver alojado na porção superior do ureter, a dor se irradia anteriormente
Se localizar-se na extremidade inferior do ureter, a dor pode se irradiar para o testículo ipsilateral nos homens ou para o lábio vaginal ipsilateral nas mulheres
Se o cálculo estiver alojado na junção ureterovesical, os principais sintomas observados são
Frequência e a urgência urinárias
O paciente também pode apresentar hematúria macroscópica ou micro - sua ausencia não exclui diagnostico
sem dor
Diagnóstico
Clínico
Sinal de Giordano +
Anamnese e exame físico
Laboratorial
Hemograma, EAS, urocultura, hemocultura, PCR, VHS, creatinina, sódio, potássio...
No hemograma pode ser
constatada a leucocitose
Na urinálise, classicamente, revelará a presença de eritrócitos e leucócitos e, às vezes, de cristais.
Imagem
RX, USG, TC de abdomen e pelve
O diagnóstico é confirmado por um estudo de imagem apropriado
TC de abdome e pelve
sem contraste
realizada com protocolos de baixa dose de radiação é o exame preferido
Ureterolitíase com obstrução.
Nefrolitíase
Nefrolitíase
Cálculo de 3 mm
A ultrassonografia dos rins e da bexiga, às vezes em combinação com a radiografia abdominopélvica
Opção de segunda linha para a imagem inicial
Cálculo sombreado de 7 mm na porção média do rim
A radiografia simples abdominal, não detecta hidronefrose e é menos precisa que a TC para detecção e localização de cálculos.
Urografia excretora: sensibilidade e especificidade superiores à radiografia simples na detecção de cálculos
Pode determinar o nível e grau de obstrução do trato urinário. muito utilizada no planejamento de cirurgias urológicas
Tratamento
Tratamento de 1° Linha
Se inicia com Diclofenaco
de sódio (AINE).
é recomendado para aliviar a dor que se segue a um episódio de cólica ureteral.
Alcalinização da urina
(depende do tipo de calculo)
uso de Bicarbonato
Tratamento de 2° Linha
para dor, em casos mais avançados pode ser aplicado morfina a (5 a 1O mg IV) e hidromorfina (1 a 2 mg IV), ou tramadol.
Tratamento de 3° Linha
espasmolíticos, como por exemplo o metamizole sódico).
Complicações
Pielonefrite
Hidronefrose
urinoma
Hospitalização é necessária quando:
há intolerância a ingestão oral
apresentar febre ou dor incontroláveis
Passagem do cálculo
≤5 mm costuma passar espontaneamente
5 mm menores taxas de passagem espontâneas
≥10 mm improvável
Terapias médicas expulsivas
5 e ≥10
Alfabloqueadores
Tansulosina (0,4 mg 1x ao dia - por até 4 semanas)
Bloqueadores de canais de cálcio
Nifedipina
Agentes antiespasmódicos
Intervenção ambulatorial e cirúrgica
cálculos >10 mm
insucesso após 4 semanas de tratamento conservador, incluindo TEM,
se cálculo > 5 mm com dor mal controlada
cirurgia de emergência
obstrução bilateral e LRA
obstrução unilateral com LRA
e rim solitário funcionante
obstrutivos e infecção (ITU) confirmada
primeiro realizar drenagem urgente do sistema coletor e terapia antimicrobiana; um stent ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea
cirurgia eletiva
pacientes grávidas com cálculos ureterais ou renais em que a observação falhou
obstrução persistente
cálculos distais não complicados ≤10mm que não passaram após TEM
ITI recorrente relacionada aos cálculos
cálculos >10 mm
contra - indicações
a litotripsia por ondas de choque (SWL) não deve ser realizada em pacientes obesos, grávidas ou com diátese hemorrágica descontrolada
cirurgia aberta
raramente é realizada, apenas em casos complexos
Método: URS e litotripsia por ondas de choque (SWL)
Método: descompressão urgente do sistema coletor com nefrolitotomia percutânea (PNL) ou ureteroscopia (URS) com colocação de stent ureteral
Cálculos
Cálculo de bexiga
É de resíduo miccional elevado, deposito na bexiga
Trata a causa que gerou
Cálculo menor que 1cm
Tratamento clínico
Hidratação
Alfa bloqueador=tansilosina
Analgesia
1 mês reavalia se eliminou
Cálculo até 1,5 cm
Tratamento
Ureterolitotripsia Endoscópico Flexível
Cálculo maior que 2,0 cm
Tratamento
Nefrolitotripsia percutânea (NLP)
Como é feito
Efetua uma pequena incisão na região do flanco e um trajeto até o rim é dilatado para a passagem do nefroscópio (aparelho com câmera que permite identificar o cálculo).
Cálculo maior que 3,0 cm
Tratamento
Litotripsia Extracorpórea
Cálculos coraliforme
Tratamento
Nefrolitotripsia percutânea (NLP)
Causas Metabólicas
Quando investigar:
Mais de 2 vezes de cálculo
Se cálcio:
Pede: calciúria de 24h
1 more item...
Na urina:
2 more items...
Se Oxalato aumentado
Dosa oxalato de 24h
Tratamento para diminuir ácido úrico
1 more item...
Cálculo de repetição
Diagnostico Diferencial
Carcinoma de Cels Renais
formação de coagulos mimetizam dores e clinica renal
Pielonefrite
Gravidez Ectopica Rota
Ruptura ou torção de cisto ovariano
Aneurisma de aorta abdominal
Obstrução intestinal aguda, cistite, diverticulite, apendicite, colica biliar...
Abcesso, peritonite
Necrose de papila
Embolia da arteria renal
Fisiopatologla
A formação de cálculos é resultante de um complexo processo físico-químico que leva à cristalização
Os cálculos renais também contêm material orgânico, sobre o qual os minerais se depositam. O componente
predominante da matriz é de origem proteica
A urina da maioria dos indivíduos é supersaturada quanto ao conteúdo de oxalato de cálcio, de fosfato de cálcio e de outras substâncias.
A habilidade incrível da urina cm inibir a cristalização previne a formação continua de cálculos na maior parte da população
A formação de cristais na urina é uma função da supersaturação.
Tipos de cálculo: Cálcio, Ácido úrico, Cistina, Estruvita
Um homem branco de 30 anos
Queixa-se de aparecimento súbito de distensão abdominal por presença de gases e lombalgia
Dor forte e constante
Irradiava do dorso para o abdome e descia em direção ao escroto
Não consegue
encontrar uma posição confortável
Sente melhor quando caminha
Admite ter hematúria ocasional
Nega problemas médicos
Exame físico
Diaforético e apresenta sofrimento moderado
Pressão arterial está em 128/76 mmHg
Frequência cardíaca é de 90 bpm
Temperatura é 37,4°C
Frequência respiratória é de 28 mpm
Exame cardiovascular revelou
uma taquicardia sem murmúrios
Exame pulmonar resultou limpo à ausculta
Exame abdominal demonstrou ruídos hidroaéreos
normais
Ausência de distensão abdominal e de sensibilidade junto ao ângulo costovertebral
Amostra de jato
intermediário de urina apresentou hematúria macroscópica.
Alunos: Millena Horner, Samuel Henrique, Carolinne Lisboa, Andressa Brito, Ellen Lelis, Laís Freitas, Wanderson Stwart, Amanda Vitória, João Víctor, Cláudia Cristinne.
Referências:
BMJ Best Practice. Entorses e distensões musculoesqueléticas. Toy, Eugene C. Casos clínicos em medicina de família e comunidade [recurso eletrônico] / Toy, Briscoe, Britton ; tradução: Rita Brossard de Souza Pinto ; revisão técnica: Nulvio Lermen Junior. – 3. ed.; Ortopedia e Traumatologia - Geraldo Motta e Tarcisio Barros; – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : AMGH, 2013. UPTODATE.
