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UROPATIA OBSTRUTIVA, Grupo: Joana Sophia, Letícia Freitas, Eduardo Augusto…
UROPATIA OBSTRUTIVA
CASO CLÍNICO 1
Identificação:
homem branco, 30 anos
Queixa Principal:
aparecimento súbito de distensão abdominal
HDA
Presença de gases e lombalgia;
Dor forte e constante, que irradia do dorso para o abdome e desce para o escroto;
Não encontra posição confortável e prefere caminhar;
Tem hematúria ocasional;
Não há outros problemas médicos;
Exame Físico
Diaforese e sofrimento moderado;
PA: 128/76 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 28 irpm;
Taquicardia;
Exame pulmonar limpo à ausculta;
Ruídos hidroaéreos normais e ausência de distensão abdominal e de sensibilidade junto ao ângulo costovertebral;
Exame Laboratorial:
hematúria macroscópica por amostra de jato intermediário de urina
CASO CLÍNICO 2
Identificação:
lactente, 3700g, nascido de 38 semanas sem complicações
Queixa Principal:
j
ato urinário fraco
e massa no baixo ventre (BEXIGA)
obstrução baixa
Exame de imagem:
USG pós-natal revela hidronefrose bilateral com hipertrofia da parede vesical e dilatação da uretra
Infecção do trato urinário em crianças
As infecções bacterianas são a causa mais comum
Escherichia coli e Proteus mirabilis
Classificação
Cistite/ITU inferior
Pielonefrite aguda/ITU superior
Diagnóstico
Realizar investigação completa de doença bacteriana
Crianças com sinais e sintomas de ITU
Um resultado positivo de uma urocultura
Aspirado suprapúbico
Amostra de cateter
Amostra de urina de jato médio
Lactentes e crianças maiores podem fazer urinálise de rastreamento
Exame de imagem: USG
Descartar anormalidades anatômicas dos rins e do sistema coletor
Fatores de risco
Idade < 1 ano
Sexo feminino
Crianças brancas
Meninos incircuncisos no 1° ano de vida
Disfunção miccional
ITU prévia
Tratamento
O médico irá passar a sonda na uretra e fazer o diagnóstico etiológico através da Uretocistografia miccional para identificar a obstrução e depois coloca um aparelho pediátrico e retira o cálculo. Importante avaliar o RN pois podem ficar resíduos na bexiga.
QUADRO CLÍNICO
Retenção urinária aguda
Dor com abdome inferior distendido e tenso
Incapacidade para urinar por horas
Pacientes idosos
Pode haver história de sintomas do trato urinário inferior: noctúria, polaciúria, urgência e fluxo urinário fraco ou intermitente
Sugestivo de hiperplasia prostática benigna
Pacientes jovens
História de trauma pélvico, IST's ou intervenção uretral
Sugestivo de estenose uretral
Cólica renal
Início agudo de dor unilateral no flanco
Avaliar quanto à ocorrência de urolitíase
Dor intensa e de natureza espasmódica
Sensibilidade do flanco
Pode haver náuseas e incapacidade de permanecer deitado
Pode haver hematúria microscópica
Sintomas infecciosos
Febre e dor no flanco
Deve-se descartar um sistema obstruído e infectado
Pode haver urosepse iminente
Suspeitar de sepse quando houver:
Febre ou hipotermia
Leucocitose ou leucopenia
Taquipneia e taquicardia
Neonatos com ITU
Causa obstrutiva, como uma valva uretral
posterior, ou não obstrutiva, como refluxo vesicoureteral
Perda de peso e linfadenopatia
Sugestivos de malignidade subjacente
FISIOPATOLOGIA
Pode acarretar pressão retrógrada renal ao impedir o fluxo urinário.
Na obstrução unilateral total de um dos rins a pressão na pelve renal e no interior dos túbulos eleva-se imediatamente.
A taxa de filtração glomerular nas primeiras horas não se reduz, ela aumenta.
Este fato deve-se a produção inicial excessiva de prostaglandinas pelo parênquima renal afetado.
Fase hiperêmica: após algumas horas há uma produção excssiva de substâncias vasoconstritoras. ex: angiotensina II e tromboxane que levam a diminuição da TFG.
Atrofia e apoptose dos túbulos renais e fibroseintersticial com infiltração dos espaços intersticiais por macrófagos
Essas alterações podem causar a diminuição da reabsorção de solutos e água,
incapacidade de concentração da urina e excreção deficiente de hidrogênio e potássio.
Se não for tratada, a nefropatia obstrutiva pode causar danos renais irreversíveis.
A obstrução pode, por fim,causar fibrose tubulointersticial, atrofia tubular e inflamação intersticial.
CLASSIFICAÇÃO
Localização
Unilateral
Aguda
Distúrbios renais, ureterais, lesão iatrogênica
Bilateral
Crônica
Hiperplasia prostática benigna
Extrínseca ou Intrínseca
Extrínseca
massas retroperitoneais, orgãos adjacentes
Intrínseca
cálculos renais, tumores
DIAGNÓSTICO
Apresentação
Aguda
Mais dolorosa (retenção urinária e urolitíase)
Crônica
Insidiosa
Exames
EAS
Investigar presença de infecção
Ultrassonografia de rins e vias urinárias
Ureia e creatinina
Hemograma completo
Pacientes com hematúria e suspeita de infecção
Tomografia sem contraste
Método de escolha para suspeita de litíase
Urografia excretora
Exame físico
Punho percussão dolorosa - sinal de Giordano
Estar atento à clínica do paciente e executar um exame físico completo para não deixar passar nada.
Sinais de disfunção orgânica precoce (suspeita de sepse): taquipneia, taquicardia, hipotensão, estado mental alterado.
TRATAMENTO
Obstrução do trato urinário com evidência de obstrução
Prioridade: descomprimir a obstrução
Tubo de nefrostomia ou Stent ureteral
Suspeita de sepse
Antimicrobianos de amplo espectro parenterais até 1 hora
Cefalosporina de 3° geração
Tratamento definitivo: Litotripsia
Obstrução unilateral ou bilateral decorrente de cálculos ureterais
Manejo conservador
Cálculos < 5 mm
Sem intervenção, reidratação (oral ou intravenosa) e analgesia
Cálculos menores ou iguais a 10 mm
Terapia expulsiva com alfabloqueadores
Remoção ativa do cálculo
Cálculos > 10 mm
Litotripsia ou colocação inicial de uma nefrostomia ou stent
Obstrução unilateral não decorrente de cálculos ureterais
Colocação de endoprótese ureteral
Analgesia
Nefrostomia
Obstrução bilateral não decorrente de cálculos ureterais
Cateter ureteral
Dramin - dilata o ureter
EPIDEMIOLOGIA
Em adultos
homens têm uma probabilidade 2 vezes maior de serem afetados do que as mulheres
existe uma prevalência maior nas populações brancas em comparação com as
populações hispânicas, asiáticas e afro-americanas
pico de incidência adultos de 40 a 50 anos
Idade avançada
a obstrução é comum em homens devido a hiperplasia prostática benigna ou maligna
ETIOLOGIA
nefrolitíase
hiperplasia prostática benigna
câncer de próstata
tumores vesicais
Causas menos comum
-obstrução da junção ureteropélvica;
-cistocele;
-hérnia vesical para o interior do canal inguinal;,
-lesão iatrogênica durante cirurgia ginecológica;
-malignidade pélvica.
congênitas
-valva uretral posterior (obstrutiva) ou
refluxo vesicoureteral (não obstrutiva)
estenose da junção ureteropelvica
-hidronefrose associada a duplicação pielouretral
-estenose na junção uretovesical
Hiperparatireoidismo primário
ANATOMIA
Junção ureteropélvica
Junção ureterovesical
Junção dos vasos ilíacos)
COMPLICAÇÕES
Trauma uretral
Ocorre no procedimento do cateterismo
Resistência do canal + força aplicada para vencer a resistência
Falsa passagem e hematúria.
Deslocamento ou oclusão de endoprótese uretral
Ocorre quando há malignidade subjacente
Diurese pós-obstrutiva
Ocorre como uma resposta fisiológica à expansão de volume e acúmulo de solutos nos rins obstruídos.
Sepse e choque séptico
O sistema urinário obstruído e infectado poderá causar sepse se não tratado
A sepse também pode se desenvolver depois do alívio da obstrução, principalmente em pacientes que têm febre e outros sinais de infecção antes da descompressão
Doença renal crônica
Mecanismo de pressão retrógrada renal
Uropatia obstrutiva não tratada
Nefropatia obstrutiva
Fibrose tubulointersticial, atrofia tubular e Inflamação intersticial
Insuficiência renal
Diagnósticos diferenciais
Cisto parapélvico
Pode ser assintomático, e se apresentar de forma similar a hidronefrose, porém sem obstrução.
Aneurisma da aorta
abdominal
Instabilidade hemodinâmica, história familiar ou pessoal de aneurisma abdominal, dor lombar bilateral; massa pulsátil no abdome
Apendicite
Sensibilidade no ponto de McBurney. o Paciente prefere deitar-se para evitar dor aos movimentos
Insuficiência renal
Ausência de dor na parte inferior do abdome, e distensão vesical. Pode apresentar pruridos, náuseas ou anorexia
Obstrução intestinal
Vômitos biliosos, associados a obstrução do intestino delgado, constipação intensa, cirurgia abdominal previa ou presença hérnia obstruída
Infarto
Face de dor e pálida, sudorese (intensidade da dor).
Mal formação ureteral - epispádia e hipospádia.
Definição:
bloqueio do fluxo urinário que pode ocorrer em qualquer nível do trato urinário
Grupo:
Joana Sophia, Letícia Freitas, Eduardo Augusto, Larissa Philippsen, Luciana Mangueira, Júlia Ribas, Luiz Fellipe, Juliano Amoreli, José Trajano e Marina.
