Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การซักประวัติหญิงตั้งครรภ์ G3P2002 - Coggle Diagram
การซักประวัติหญิงตั้งครรภ์ G3P2002
LAB
lab ครั้งที่ 1
คัดกรองธารัสซีเมีย
(06/08/64)
Screening Test for Thalasssemia
Hb E screening (DCIP)
: positive :warning: (หญิงตั้งครรภ์)
: positive :warning: (สามี)
Hb typing
หญิงตั้งครรภ์และสามี Hb E trait
(สามี) Hb E = 24.2 %
(หญิงตั้งครรภ์) Hb E = 24.6 %
โอกาสเกิดโรค
เป็นพาหะ 50%
ปกติ 25%
เป็นโรค 25%
ส่งผลกระทบ
มารดา
ครรภ์เป็นพิษ
อาจเสียชีวิตได้
ความดันโลหิตสูง
อาจเกิดการคลอดยาก เนื่องจากทารกบวมน้ำ และ
รกใหญ่
ทารก
ตับและม้ามโต
ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตในท้อง หรือหลังคลอด
คลอดลำบาก
Hb Bart’s Hydrop fetalis ทารกจะซีด
มาก
บวมน้ำ
หัวใจโต
(06/08/64) หญิงตั้งครรภ์
CBC
Hb : 11.7 g/dL
Hct : 36.9%
MCV : 74.9 fL :warning:
(06/08/64) สามี
MCV : 83.4 fL
(06/08/64)
Urine analysis
-Albumin = negative
-Sugar = negative
ABO group : B
RH Group : Positive
HIV : negative
VDRL: non-reactive
HBsAg : negative
lab ครั้งที่ 2 (รพ.ตำรวจ)
(11/02/65)
Hb : 13.5 g/dL
Hct : 42.2 %
HIV : negative
VDRL: non-reactive
HBsAg : negative
MCV : 76.8 fL :warning:
MCH : 24.6 pq :warning:
(11/08/64)
Urine analysis (GA wks)
-Albumin = negative
-Sugar = negative
การประเมินสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ตาม11แบบแผน
ของกอร์ดอน
แบบแผนที่6 หญิงตั้งครรภ์รู้สึกตัวดี รับรู้เวลาสถานที่
แบบแผนที่7 หญิงตั้งครรภ์รับรู้การเปลี่ยนแปลงสภาพร่างกายขณะตั้งครรภ์ รู้สึกแตกต่างในเรื่องการดำเนินชีวิต ต้องระมัดระวังมากขึ้น
แบบแผนที่ 5 หญิงตั้งครรภ์นอนวันละ 6-8 ชั่วโมง เข้านอนประมาณ 4 ทุ่ม ตื่นประมาณ 6 โมงเช้า นอนหลับสนิทดี ไม่มีนอนกลางวัน
แบบแผนที่8 เวลาเจ็บป่วยสามีจะเป็นคนดูแล คุณพ่อของหญิงตั้งครรภ์ คอยช่วยเหลือตลอด
แบบแผนที่ 4 ปกติไม่ออกกำลังกาย แต่ทำงานออฟฟิศได้เดินเอกสารบ้าง เดินขึ้นตึกอพาร์ตเมนต์ 1 ชั้น อาการมีเหนื่อยง่ายเล็กน้อย ในกรณีที่คนไข้ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ จะมีสามีคอยช่วยเหลือตลอด
แบบแผนที่9 ก่อนตั้งครรภ์ ประจำเดือนมาปกติ มีเพศสัมพันธ์อาทิตย์ละ 1-2 ครั้ง ป้องกันด้วยการใส่ถุงยางอนามัย หลังตั้งครรภ์ มีเพศสัมพันธ์กับสามีบ้างในช่วง 4-5 เดือนแรก ในท่าที่เหมาะสม
แบบแผนที่ 3
หญิงตั้งครรภ์ถ่ายอุจจาระทุกวัน วันละ 1 ครั้ง
ปัสสาวะวันละ 6-7 ครั้ง กลางวัน 5-6 ครั้ง กลางคืน 1-2 ครั้ง สีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
แบบแผนที่10 หญิงตั้งครรภ์มีภาวะเครียดเล็กน้อย จากสถานการณ์โควิด ในปัจจุบัน แต่ก็สามารถปรับตัวได้
แบบแผนที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ ตั้งครรภ์ครั้งที่3 ไม่ได้ตั้งใจมีบุตร มีบุตรเนื่องจากหยุดยาคุมเป็นเวลา 1 ปี เพราะกลัวเป็นมะเร็งจากยาคุม ด้านร่างกาย หญิงตั้งครรภ์ดูแลความสะอาดดี แต่งกายสะอาด อาบน้ำวันละ 2 ครั้ง สระผมวันเว้นวัน
แบบแผนที่11 หญิงตั้งครรภ์นับถือศาสนาพุทธ ชอบทำบุญไหว้พระ
แบบแผนที่2
ไม่แพ้ยาแพ้อาหาร
รับประทานอาหารวันละ 5 มื้อ คือมี 3 มื้อหลัก และ 2 มื้อ เป็นอาหารว่าง เช่น ขนมปัง กล้วย มะม่วง ฝรั่ง เป็นต้น
รับประทานอาหารตรงเวลาดี
ชอบรับประทานอาหารรสชาติ เค็มนำ และหวานตาม
ตั้งแต่ตั้งครรภ์มา ชอบรับประทานอาหาร คือ ก๋วยเตี๋ยว
ดื่มน้ำวันละ ประมาณ 1 ลิตร
สรุปปัญหาที่พบ
แบบแผนที่ 1 แม่ขาดความรู้เรื่องการกินยาคุม
แบบแผนที่ 2 แม่ชอบรับประทานอาหารเค็ม และหวาน ชอบปรุงเพิ่ม
แบบแผนที่10 มารดามีภาวะเครียดเล็กน้อยจากสถานการณ์โควิด
วินิจฉัยการตั้งคครภ์
positive signs
ได้ยินเสียงหัวใจทารก FHS
U/S ครั้งแรก U/S ครั้งแรกวันที่ 9 พฤศจิกายน 2564
GA 19+6 wks.
probable signs
หน้าท้องขยายใหญ่ขึ้นจากปกติ
ตรวจปัสสาวะ (pregnancy test) : positive
presumtive signs
ขาดประจำเดือน 2 เดือน มาครั้งล่าสุด 13 มิถุนายน 2564
ปัสสาวะบ่อย วันละ 8-9 ครั้งต่อวัน
ข้อมูลส่วนบุคคล
ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการคลอดของมารดา
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : ปฏิเสธ
ประวัติครอบครัว : ปฏิเสธ
ประวัติการรับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
:<3: เข็ม1 ปี2560
:<3:เข็ม 2 ปี2560
:<3: เข็ม 3 ยังไม่ได้ฉีด
ประวัติการผ่าตัด : ปฏิเสธ
ประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร : ปฏิเสธ
G3P2002
GA34+5 wks.by date วันที่11/02/65
LMP : 13 มิถุนายน 2564 * 5 วัน
EDC by date : 20 มีนาคม 2565
U/S ครั้งแรกวันที่ 9 พฤศจิกายน 2564
GA 19+6 wks.
EDC by U/S 30 มีนาคม 2565
ฝากครรภ์ครั้งแรก : 3 สิงหาคม 2564 ที่ พร้อมมงคลคลินิก
GA 11+2 wks.
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 43.6 Kg ส่วนสูง 155 cm
BMI: 18.15 kg/m2(under weight)
(ควรขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 12.5-18 Kg)
:warning: เสี่ยง Preterm :warning: เสี่ยง IUGR :warning: เสี่ยง low birth weight :warning:
5 พฤศจิกายน 2547 FT, NL, Female, นน. 2,800 g ไม่มีภาวะแทรกซ้อน , แข็งแรงดี
11 เมษายน 2560 FT, NL, male, นน. 3,000 g ไม่มีภาวะแทรกซ้อน , แข็งแรงดี
ประวัติฝากครรภ์ที่พร้อมมงคลคลินิก
:silhouette: ฝากครรภ์ครั้งที่ 1 (3/08/64) : 43.6 kg (GA 7+2 wks)
:silhouette:ฝากครรภ์ครั้งที่ 2 (31/08/64) 2 : 44.9 kg (เพิ่มขึ้น 1.3 kg) (GA 11+2 wks)
:red_flag: ไตรมาสที่ 1 = 1.3 kg
:silhouette:ฝากครรภ์ครั้งที่ 3 (8/09/64) : 45.3 kg (เพิ่มขึ้น 0.4 kg) (GA 15+2 wks )
:silhouette:ฝากครรภ์ครั้งที่ 4 (26/10/64) : 47.6 kg (เพิ่มขึ้น 2.3 kg) FHS= 148 bpm (GA 19+2 wks)
:silhouette:ฝากครรภ์ครั้งที่ 5 (23/11/64) : 51 kg (เพิ่มขึ้น 3.4 kg) FHS= 147 bpm (GA 23+2 wks)
:red_flag: ไตรมาสที่ 2 = 6.1 kg
:silhouette:ฝากครรภ์ครั้งที่ 6 (21/12/64) : 55.9 kg (เพิ่มขึ้น 4.9 kg) FHS= 148 bpm (GA 25+6 wks)
:silhouette:ฝากครรภ์ครั้งที่ 7 (18/01/65) : 58.7 kg (เพิ่มขึ้น 2.8 kg) FHS= 148 bpm (GA 29+6 wks)
ฝากครรภ์ รพ.ตำรวจ ครั้งแรก (11/02/65): 62.3 kg (เพิ่มขึ้น 3.6 kg )(GA 34+5 wks.) :red_flag: ไตรมาสที่ 3 ปัจจุบัน = 11.3 kg
หญิงตั้งครรภ์ : อายุ 24 ปี
เชื้อชาติ : ไทย สัญชาติ : ไทย ศาสนา : พุทธ
ระดับการศึกษา : N/A
รายได้ : 12,000 บาท
พักอาศัย : อพาร์ตเมนต์ชั้น 2 เดินขึ้นบันไดเอง
วันที่รับไว้ใรความดูแล : 11 กุมภาพันธ์ 2565
สัญญาณชีพแรกรับ รพ.ตำรวจ (11/02/65) BP=114/66 mmHg, Pulse= 93 bpm
ส่งเสริมมารดาขณะตั้งครรภ์
การมีเพศสัมพันธ์
มีเพศสัมพันธุ์ได้ แต่ต้องอยู่ในท่าที่เหมาะสม 1-3 เดือนแรกอาจจะมีการแท้ท้องอ่อนเพลีย ช่วง4-6เดือนเป็นช่วงทีเหมาะสม แต่ต้องท่าเหมาะสม women on top หรือ doggy style แต่ช่วง 1 เดือนก่อนคลอดไม่ควรมีเพศสัมพันธ์เพราะหญิงตั้งครรภ์ท้องโต และเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย
การควบคุมน้ำหนัก หญิงตั้งครรภ์น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 43.6 Kg
BMI: 18.15 kg/m2 (under weight)
(ควรขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 12.5-18 Kg) แต่วันที่ 11/02/65 GA 34+5 wks. น้ำหนักขึ้นมา 18.7 kg ซึ่งเกินเกณฑ์ เหลือ 5+2 wks. คุณแม่ควรน้ำหนักขึ้น สัปดาห์ละ 0.3 kg จะเป็น 20.2 kg
การดูแลเต้านม ร่างกายจะขับสารจำพวกไขมันมาคลุมบริเวณหัวนมและลานนม ในการอาบน้ำ ไม่ควรฟอกสบู่บริเวณหัวนมมาก เพราะจะล้างไขมันบริเวณนั้นออกไปหมด ทำให้หัวนมแห้งและแตกง่าย
หากมีอาการเหล่านี้ต้องรีบมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาล :green_cross:อาการท้องแข็ง หรือเจ็บครรภ์ ทุก 5-10 นาที :green_cross: มีมูกเลือด หรือเลือดสดๆออกทางช่องคลอด :green_cross: มีน้ำเดิน (น้ำใสๆ คล้ายปัสสาวะราด) :green_cross: ลูกดิ้นน้อยลง หรือปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ บวม เป็นต้น
การฝากครรภ์ การนัดตรวจครรภ์จะบ่อยขึ้น ในไตรมาสนี้จะมีการตรวจปัสสาวะ เพื่อดูน้ำตาลและโปรตีนในปัสสาวะ ดูความดันโลหิต ดูอาการบวม เพื่อตรวจหาว่ามีภาวะครรภ์เป็นพิษหรือไม่
รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ควรเพิ่มอาหารประเภทโปรตีน เช่นเดียวกับไตรมาสที่ 2 เช่น เนื้อสัตว์หรือเนื้อปลา ผักใบเขียวชนิดต่างๆ อาหารที่มีกากใย ลดอาการท้องผูก และอาหารที่มีแคลเซียม เช่น ปลาตัวเล็กทานทั้งก้างได้ด้วย นมพร่องมันเนย และควรลดหวาน ลดไขมัน และลดเค็ม ควรรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็ก เช่น เลือดหมู ตับหมู ตับไก่
ส่งเสริมการกระตุ้นพัฒนาการ นั่งเก้าอี้โยก เสริมพัฒนาการด้านการทรงตัวของทารก
ส่องไฟ ซ้ายขวา หรือกระพริบ เพื่อกระตุ้นการมองเห็น
สัมผัสหน้าท้อง หรือเอาผ้าชุบน้ำเย็น น้ำอุ่นประคบเพื่อกระตุ้นความรู้สึกของทารก
การนับลูกดิ้น แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตและนับการดิ้นของทารกในครรภ์ เพื่อเฝ้าระวัง อาการผิดปกติของทารกในครรภ์ โดยวิธีการนับลูกดิ้น คือ
• ภายใน 1 hr หลังรับประทานอาหาร ควรดิ้น + 3 ครั้ง
• ใน 1 วัน ควรดิ้นไม่น้อยกว่า 10 ครั้ง
หากใน 4 hr. ทารกไม่ดิ้น →> ควรพบแพทย์
ยาที่ได้รับ
Folic acid tab 5 mg วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
สรรพคุณ : เสริมสร้างกระบวนการเจริญเติบโตของร่างกาย ป้องกันและรักษาอาการเจ็บป่วยจากการขาดกรดโฟลิค
ผลข้างเคียง
เวียนศีรษะ
ไม่อยากอาหาร
เรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ
รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน อยู่ไม่สุข
FBC (Ferrous fumarate) 200 mg วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเช้า
สรรพคุณ : ป้องกันและรักษาภาวะโลหิต
จางจากการขาดธาตเุหล็กในหญิงตั้งครรภ์หรือ เป็น Iron supplement ในหญิง
ตั้งครรภ์
ผลข้างเคียง : ปวดท้องงคลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก อจุจาระเป็นสีดำนอกจากนี้อาจมีอาการแสบร้อนยอดอก ท้องเสีย
Calcium carbonate 1000 mg วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเย็น
สรรพคุณ : เสริมหรือทดแทนแคลเซียม
หรือ อาจใช้เป็นยาลดกรดเพื่อบรรเทาอาการแสบร้อนบริเวณยอดอก อาหารไม่ย่อย
และรู้สึกไม่สบายท้อง
ผลข้างเคียง : สับสน หงุดหงิดง่าย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย