Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต…
บทที่ 4 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
1.การแจ้งข่าวร้าย
ข่าวร้ายหมายถึงข้อมูลที่ทำให้เกิดความรู้สึกหมดความหวังมีผลต่อความรู้สึกการดำเนินชีวิตและอนาคตของพวกนั้นข้อมูลที่เป็นข่าวร้ายเช่นกันลูกรังของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษาการกลับเป็นซ้ำของโลก
แจ้งข่าวร้ายจะเป็นหน้าที่สำคัญของแพทย์ในการแจ้งข่าวร้ายนี้มีข้อพิจารณาที่แพร่สามารถแจ้งแก่ญาติโดยไม่ต้องแจ้งแก่ผู้ป่วยโดยตรงในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคทางจิตเป็นเด็กและผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายร่างกายหากได้รับข่าวร้าย
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้ายจะแบ่งออกเป็น 5 ระยะตามทฤษฎีของ Elisabeth KublerRoss (1969)
1 ระยะปฏิเสธเป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับรู้ข้อมูลจะรู้สึกตกใจช็อกและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ไม่เชื่อไม่ยอมรับความจริงไม่เชื่อผลการรักษาและขอย้ายสถานที่รักษาอาจพูดในลักษณะไม่จริงใช่ไหมหรือคุณหมอแน่ใจหรือเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง
2 ระยะโกรธความโกรธเป็นภาวะธรรมชาติและเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากการสูญเสียหรือข่าวร้ายที่ได้รับความโกรธอาจจะขยายไปยังแพทย์ครอบครัวญาติเพื่อนและทุกอย่างรอบตัวปฏิกิริยาอ่านออกมาในลักษณะอารมณ์รุนแรงก้าวร้าวและต่อต้านเช่นทำไมต้องเกิดขึ้นกับเราเป็นต้นหรือผู้เกี่ยวข้องไม่เข้าใจก็อาจจะโกรธต่อและหลีกเลี่ยงการเข้าไปดูแล
3.ระยะต่อรองเป็นระยะที่ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับการต่อรองมากจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วยอาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคาหนูยังไม่ได้พูดอะไรกับใครจะต่อรองกับตัวเองคนรอบข้างหรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์ประเมินและจากคำพูดเช่น อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน ฉันรู้ว่ามันร้ายแรงคงรักษาไม่หายแต่ฉันอยากจะ.....
ระยะซึมเศร้าระยะปฏิเสธเสียใจหรือระยะต่อรองไปซักระยะผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ความรู้สึกซึมเศร้าแต่เริ่มเกิดขึ้นระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับความเข้มแข็งของแต่ละบุคคลและสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคลการแสดงออกอาจมีหลายลักษณะเช่น ออกห่างจากสังคม เบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุยเป็นต้น
5 ระยะยอมรับเป็นปฏิกิริยาระยะสุดท้ายเริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริงอารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้นและมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้นมองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้นปรับตัวและเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
พยาบาลมีบทบาทดังนี้
1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว สอบถามความรู้สึกและความ ต้องการการช่วยเหลือ
2.รับฟ้งผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
3.ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
4.ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติโดยไม่ตัดสิน ให้โอกาสในการระบาย ความรู้สึก
5.ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
6.อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรค การดำเนินโรค อาการที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ให้ความหวังที่เป็นจริง
7.สะท้อนคิดให้ครอบครัวคันหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
8.จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได'รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด และช่วยเหลือในสิ่งที่ผู้ป่วย ต้องการ
9.ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดีที่สุด
10.ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกป้องคักดคืรความเป็นมนุษย์ ตามหลักจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีภาวะซึมเศร้าเนื่องจากไม่สามารถแสดงบทบาทหัวหน้าครอบครัวได้จากการเจ็บป่วยรุนแรง
มีความเครียดสูงเนื่องจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคร้ายแรง
ไม่สามารถยอมรับสภาพความเป็นจริงเมื่อถึงวาระสุดท้ายของชีวิต
หมดกำลังใจในการต่อสู้กับโรคที่เป็นเนื่องจากไม่มีความหวังในการรักษา
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
การเจ็บป่วยระยะท้าย หมายถึง ภาวะบุคคลอยู่ในภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต มีการดำเนิน โรคลุกลามอย่างมาก ทำให้การทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติ แพทย์ วินิจฉัยว่าเป็นผู้ที่อยู่ในระยะท้ายของโรค และไม่สามาถบำบัดรักษาเพื่อให้หายขาดได้โดยเป้าหมายของการ รักษาจะปรับเปลี่ยนเป็นการดูแลแบบประคับประคอง
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
การดูแลตามแนวคิดนี้จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้าน ร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา วัฒนธรรมและขนบธรรมเนียม ประเพณีปฏิบัติของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสำคัญเป็นการทำงานเป็นทีมแบบสหวิชาชีพ
โดยมีผู้ป่วยและ ครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ทั้งนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญและผ่านพ้นช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิต อย่างสงบ สบาย พร้อมด้วยคักดิ้ศรีของความเป็นมนุษย์และสนับสนุนคํ้าจุนครอบครัวผู้ป่วยให้สามารถใช้ชีวิต ช่วงเวลาวิกฤติกับผู้ป่วยที่ป่วยหนักและตายจากไปอย่างราบรื่น
แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
ทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory) สร้างโดย โคลคาบา ปี คศ. 1990 เป้าหมายของทฤษฎี เน้นความสุขสบายที่เป็นผลลัพธ์ของการพยาบาล ซึ่งไดให้ความหมายของความสุขสบายว่า
เป็นภาวะที่บุคคล ได้รับความต้องการทันทีเพื่อบรรเทา (relief) สงบ ผ่อนคลาย (ease) และควบคุมสถานการณ์ได้หรืออยู่เหนือ ปัญหา (transcendence) ครอบคลุมบริบท
กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยและครอบครัวตามทฤษฎี
มาตรฐานการพยาบาลเพื่อความสุขสบาย เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis) ควบคุมความปวดและความไม่สุขสบายต่าง ๆ
การสอน แนะนำ เป็นพี่เลี้ยง (coaching) ได้แก่ ให้กำลังใจ ให้ข้อมูล ความหวัง ชี้แนะ รับฟ้งและ ช่วยเหลือเพื่อวางแผนพื้เนฟูสภาพ
อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul) เป็นสิ่งที่พยาบาลกระทำแสดงถึงการดูแล ใส่ใจ เอื้ออาทร และสร้างความเข้มแข็งด้านจิตวิญญาณ เช่น จินตบำบัด การนวด
การดูแลแบบประคับประคองมุ่งให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death) ให้ช่วงท้าย ของชีวิตอยู่อย่างมีความหมาย
ประเด็นจริยธรรมที่สำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต การเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย
การุณยฆาต หรือ ปราณีฆาต หรือ เมตตามรณะ(mercy killing or euthanasia)
1.1 การทำการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia) คือ การที่ผู้ป่วยตระหนักรู้ เข้าใจถึงอาการ การดำเนินของโรค และทนทุกข์กับความทรมานต่อความเจ็บปวด และผู้ป่วยร้องขอให้ยุติการ รักษาพยาบาล แพทย์ทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตโดยเจตนาตามความประสงค์ของผู้ป่วย
1.2 การทำการุณยฆาตโดยทู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia) คือ การ ทำให้ผู้ป่วยถึงแก'ชีวิตโดยเจตนา โดยปล่อยให้เกิดการตายตามธรรมชาติ ตามพยาธิสภาพของโรค
การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต
การยับยั้งการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withholding of life-sustaining treatment) หมายถึง การไม่เริ่มด้นใช้เครื่องมือช่วยชีวิต
การเพิกถอนการใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment) หมายถึง การเพิกถอนใช้เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา เช่น การเพิกถอนเครื่องช่วย หายใจ
3.การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทย์ (Physician-assisted suicide)
คือ การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์ เช่น การให้ความรู้ เครื่องมือ หรือวิธีการอื่นใดที่อาจทำให้ผู้นั้นสามารถฆ่าตัวตายได้สำเร็จ ในประเทศไทยยังไม่มีกฎหมายที่สามารถเอา ผิดกับผู้ที่ฆ่าตัวตายได้
4.การจัดสรรทรัพยากรที่มีจำนวนจำกัดการจัดสรรทรัพยากรจึงควรคำนึงถึงการเกดประโยชน์มากที่สุด ความจำเป็นของบุคคล มีความเสมอภาค อายุ พิจารณาจากผลการรักษาว่ามีโอกาสประสบความสำเร็จ เพียงใด คุ้มค่ากับการรักษาหรือไม่ คำนึงถึงผลประโยชน์ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางให้มีประโยชน์มากที่สุดและ ยุติธรรม
5.การบอกความจริง (Truth telling)
การบอกความจริงถือเป็นอีกประเด็นเชิงจริยธรรมที่พบได้ในผู้ป่วยวิกฤต แพทย์ควรบอกให้ผู้ป่วย และญาติทราบเพื่อการเตรียมตัวเตรียมใจ จัดการภาระค้างอยู่ให้เรียบร้อย และผู้ป่วยอาจจะยังมีสดิและ เวลาในการทำพินัยกรรมก่อนตาย
6.การเปลยนถ่ายอวัยวะ (Organ transplantation)
แม้ว่าในปัจจุบัน จะมีวิวัฒนาการในการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืดยาวออกไป ประเด็นเชิงจริยธรรมนี้จึงเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาเกี่ยวกับ โอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัด ระยะเวลาการมีชีวิตอยู่ หลังผ่าตัด แหล่งที่มาของอวัยวะ ซึ่งพบว่าการซื้อขายอวัยวะเป็นประเด็นปัญหาทางจริยธรรมที่สำคัญอีก ประการของโลกปัจจุบัน
หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
1.การสื่อสาร
การสื่อสารในผู้ป่วยวิกฤติมีความสำคัญเป็นอย่างมาก การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพสามารถลดความไม่ สุขสบายใจ ลดการเกิดความไม่พอใจของครอบครัว และยังสามารถเพิ่มความเพิ่งพอใจในการให้บริการ
ผลดีจากการสื่อสารต่อผู้ป่วยเอง พบว่าสามารถลดความไม่จำเป็นในการใช้เครื่องพยุงชีพ สามารถลด ระยะเวลานอนรักษาในไอขียู
2.การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
การช่วยเหลือดูแลทางกายตามอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้แก่ อาการปวด อาการท้องผูก เบื่ออาหาร อาการปากแห้ง ท้องมานหรือบวมในท้อง อาการไอ หายใจลำบาก กลั้นปัสสาวะไม่ได้ บวม อาการคัน การเกิดแผลกดทับ
3.การดูแลทั่วไป
ประกอบด้วยการดูแลความสะอาดร่างกาย ให้ได้รับสารนํ้าอย่างเพียงพอกับความ ต้องการของ ร่างกาย ได้แก่ การพักผ่อนนอนหลับ ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ลดการกระตุ้นที่รบกวนผู้ป่วย เช่น การเปิดแสงไฟจ้าเกินไป การใช้เครื่องเฝืาระวังที่มากเกินไป
4.การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care)
ให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง ช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ ได้แก่ ภาระกิจการงานที่ยังคั่งค้าง แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว
5.การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
การดูแลด้านจิตวิญญาณมีทั้งเรื่องที่เกี่ยวข้องและไม่เกี่ยวข้องกับศาสนา อาจเป็นสิ่งที่เป็นพลังความ เชื่อ ความหวังที่ผลักดันให้ทำสิ่งที่ดีงาม การทำจิตใจสงบระลึกถึงสิ่งที่ดีงาม
6.ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
การประชุมครอบครัว เป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายสำคัญเพื่อสร้างความเข้า ใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับ ผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค แนวทางของ การดูแลผู้ป่วยในอนาคต รวมทั้งประเมินความต้องการด้านอื่นๆ ของผู้ป่วย
การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning [ACP])
7.1 Living will หรือ พินัยกรรมชีวิต หรือ หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข คือ หนังสือที่เกิดจากการพิมพ์หรือเขียน หรือแสดงเจตนาด้วยวาจาต่อแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สุขภาพ ญาติ หรือผู้ใกล้ชิด ) เพื่อแสดงให้ คนอื่นทราบว่าตนเองไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต ตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย
Advance Care Planning [ACP] คือ กระบวนการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่สุขภาพกับผู้ป่วยและ ญาติเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยทางการแพทย์ในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะสุดท้ายของการเจ็บป่วย ผู้ที่สามารถทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า คือ บุคคลที่มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ ที่มีอายุครบ 18 ปีขึ้น ไป
Proxy คือ บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ใน วาระสุดท้ายของตน
การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
การเตรียมผู้ป่วยได้แก่ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่างๆยุติการเจาะเลือดควรปิดประตูปิดไม่มิดชิดทำความสะอาดใบหน้าช่องปากและร่างกายผู้ป่วยยุติการรักษาที่ไม่จำเป็นนำสายต่างๆที่ไม่จำเป็นออกให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้นให้ทหารไม่สุขสบายต่างๆเน้นย้ำการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้อธิบายข้อความถึงการต่างๆประเมินความสุขสบายของผู้ป่วย
การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
หลังจากที่ผู้ป่วยเลียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทำการแสดงความเลียใจต่อการสูญเลีย เป็นปกติที่ ครอบครัวจะเลียใจกับการจากไปของผู้ป่วย ดังนั้นไม่ควรพูดคำบางคำ เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้” เป็น ต้น แต่ให้แสดงว่าการเลียใจกับการสูญเลียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและ จิตใจผู้สูญเลีย และมีคำแนะนำว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเลียจำเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบำบัดเพื่อปรึกษาปัญหา