Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กทารกแรกเกิดที่มีปัญหาไม่ซับซ้อน - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กทารกแรกเกิดที่มีปัญหาไม่ซับซ้อน
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง
สาเหตุ
จากมารดา มารดามีอายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี มารดาติดสารเสพติด มีบุตรยาก มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์
จากการคลอด เช่น การคลอดก่อนกําหนดหรือคลอดเกินกําหนด มารดามีการติดเชื้อขณะคลอด มีขี้เทาในน้ําคร่ำ
จากตัวทารก ทารกในครรภ์มีท่าผิดปกติ มีขนาดโตมาก ดิ้นน้อยลง มีน้ำหนักตัวน้อยกว่าอายุครรภ์ Apgar score ต่ำกว่า 8 คะแนน มีความพิการแต่กำเนิด
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยง
1.การเตรียมความพร้อม
1.1 บุคลากร ควรมีการเตรียมกลุ่มบุคคลที่มีความชํานาญในการช่วยฟื้นคืนชีวิตทารกแรกเกิด
1.2 สถานที่ ควบคุมอุณหภูมิห้องคลอดให้อยู่ในระดับที่สูงกว่า 26 องศาเซลเซียส และปิดเครื่องปรับอากาศในขณะที่ทารกเกิด ระวังไม่ให้ลมพัดผ่านทารก
1.3 อุปกรณ์และยาที่จําเป็น
2.ขั้นตอนการช่วยเหลือ
2.1การช่วยหายใจและไหลเวียน
2.2การดูแลอุณหภูมิกาย
2.3การให้สารน้ำและสารอาหาร
2.4 ป้องกันการติดเชื้อ
2.5 สร้างสายสัมพันธ์ระหว่างทารกกับบิดามารดา
2.6 วางแผนการจําหน่าย
การพยาบาลทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm, Prematurity)
ทารกเกิดก่อนกำหนด
หมายถึง ทารกเกิดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ หรือ 259วัน
มีอวัยวะและการทำงานในหลายระบบไม่สมบูรณ์พอ
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
มารดาขาดความรู้ ขาดการดูแลขณะตั้งครรภ์
การได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
ทั้งก่อนและขณะตั้งครรภ์
ฐานะทางเศรฐกิจที่ไม่ดี
การตั้งครรภ์หลายครั้ง , มารดามีอายุน้อยกว่า18ปี ,มารดาเจ็บป่วยรุนแรง
ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
รกลอกตัวก่อนกำหนด,รกเกาะต่ำ,ทารกมีความพิการ
ประเภทของทารกเกิดก่อนกำหนด
ทารกเกิดก่อนกำหนดที่ใกล้เคียงกับทารกปกติ (borderline premature)
เป็นทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีปัญหาน้อยที่สุดมีอายุครรภ์ระหว่าง 34-36สัปดาห์(+-6) มีน้ำหนักใกล้เคียง 2,500กรัมหรือมากกว่า
มีลักษณะใกล้เคียงทารกเกิดครบกำหนด
ทารกเกิดก่อนกำหนดระดับกลาง (moderately premature)
เป็นทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า34สัปดาห์ น้ำหนักอยู่ในช่วง 1,500-2,000 กรัม
อาจพบสูงถึง2,500กรัม ทารกในกลุ่มนี้จะมีสรีรวิทยาที่ยังไม่สมบูรณ์
ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีขนาดเล็กที่สุด (extremely premature)
เป็นทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า28สัปดาห์ ทารกแรกเกิดอยู่ในช่วง 500-1,500 กรัม
เป็นกลุ่มที่พบปัญหามากที่สุด อัตราการเสียชีวิตสูง
ลักษณะของทากรเกิดก่อนกำหนด
ลักษณะทางกายภาพทั่วไป
ความยาวของลำตัว ไม่เกิน 47 ซม. และน้ำหนักแรกเกิด ไม่เกิน 2,500 กรัม
ศีณษะจะโตมากกว่าหน้าอก 3 ซม.
ตา มักปิดตลอดเวลา เปลือกตานูนและบวมออกมา
ไขเคลือบตัว จะมีน้อยเพราะยังไม่สร้าง
ผิวหนังลอกเป็นหย่อมๆ
ผิวหนัง ค่อนข้างแดงใส เห็นหลอดเลือดชัด ไม่คอยมีน้ำมีนวล
เต้านม จะมองเห็นหัวนมชัดเจนเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 34 สัปดาห์
เล็บ จะเริ่มงอกเมื่ออายุในครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์
รอยฝ่าเท้า จะเห็นชัดเจนเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36 สัปดาห์
ใบหู ยังไม่มีกระดูกอ่อน จะพับได้ง่ายและเมื่อปล่อยหูของทารกก็ยังพับอยู่
อวัยวะเพศ เพศชาย ถุงอัณฑะจะมีรอยย่นน้อย ลูกอัณฑะยังไม่ลงมาในถุง
เพศหญิงเห็นคลตอริสชัดเจน แคมใหย่คลุมแคมเล็กไม่มิด
การเคลื่อนไหว
เคลื่อนไหวน้อย ปฏิกิริยามีน้อย ร้องเสียงเบา ทารกจะลืมตายาก
การควบคุมอุณหภูมิได้ไม่ดี มีอุณหภูมิกายต่ำ มีไขมันใต้ผิวหนังน้อย
การดูด
การกลืนขย้อนและการไอมีน้อยกว่าปกติ ทำให้เกิดการสำลักนมได้ง่าย
การขับถ่ายปัสสาวะ
ความสามารถในการขับถ่ายลดลง พบอาการบวมได้ง่าย
ระบบหายใจ
กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง กระดูกทรวงอกอ่อน การหายใจไม่สม่ำเสมอ มีการหยุดการหายใจเป็นช่วงๆ
ระบบการไหลเวียนโลหิตส่วนปลายไม่ดี
ทำให้เกิดภาวะเลือดออกในสมองได้ง่าย ตับทำงานยังไม่ดีพอทำให้ทารกตัวเหลืองได้ง่าย
ความสามารถในการย่อยอาหาร
มีอาการท้องอืดหรือท้องผูกได้ง่าย จากกล้ามเนื้อผนังลำไส้ไม่แข็งแรง
ติดเชื้อได้ง่าย
มี WBC น้อย มีการสร้าง IgM ไม่สมบูรณ์ ผนังทารกบาง ถลอกได้ง่าย ทำใหเติดเชื้อได้ง่าย
การพยาบาล
ปัญหาที่ 1 มีความพร่องในการแลกเปลี่ยนก๊าซ เนื่องจากความไม่สมบูรณ์ในการทำหน้าที่ของปอด
กิจกรรมการพยาบาล
1.ให้ออกซิเจนแก่มารดาขณะคลอด จะช่วยป้องกันการขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิดได้
สังเกตอาการหายใจลําบากใน 1 ชั่วโมงแรก หลังเกิดควรประเมินทุก 15 นาที เมื่อมีอาการปกติ คงที่จึงประเมินทุก 4 ชั่วโมง
ให้ออกซิเจน ทารกเกิดก่อนกําหนดไม่จําเป็นต้องได้รับออกซิเจนทุกราย จะให้เฉพาะรายที่จําเป็น มีข้อบ่งชี้ที่ต้องให้ และต้องติดตาม (monitor) ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดด้วย
ลดการใช้ออกซิเจน การใช้ออกซิเจนจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อร่างกายมีการเผาผลาญเพิ่ม เช่น อุณหภูมิต่ำดังนั้นควรควบคุมอุณหภูมิกายให้อยู่ในระดับปกติ จัดทารกให้นอนพักมากที่สุด ลดการรบกวนโดยไม่จําเป็น
การจัดท่า การจัดให้ทารกนอนคว่ำจะทําให้ทารกได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้นดีกว่านอนหงาย มีระดับ PaO2 เพิ่มขึ้นเพราะเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพปอด
ปัญหาที่ 2 ขาดประสิทธิภาพในการควบคุมอุณหภูมิกาย เนื่องจากไม่สมบูรณ์ของอวัยวะที่ควบคุมอุณหภูมิ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิณอาการและอาการแสดงของภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
ประเมิณสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย
3.ให้การพยาบาเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน 4 ทาง
ทำมือให้อุ่นก่อนให้การดูแลทารกเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน โดยการนำ
เปลี่ยนผ้าอ้อมและที่นอนทันทีที่เปียกชื้น เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยการระเหย
ไม่นำทารกให้นอนใกล้หน้าต่าง ประตูหรือบริเวณที่ตากแอร์ ลมพัดผ่าน เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยการพา
ให้ทารกนอนอยู่ในตู้อบเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน โดยการแผ่รังสี
ปัญหาที่ 3 เสี่ยงต่อการขาดสารน้ำ เนื่องจากมีการสูญเสียน้ำทาง insensible loss มาก
กิจกรรมการพยาบาล
1.เพิ่มความชื้นและจำกัดการสูญเสียน้ำทางผิวหนัง
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ประเมินว่าทารกได้รับสารน้ำเพียงพอหรือไม่ ด้วยการชั่งน้ำหนัก
ปัญหาที่ 4 เสี่ยงต่อการขาดสารอาหารจากการดูดกลืนลำบาก กระเพาะอาหารมีขนาดเล็ก
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ได้พลังงานอย่างเพียงพอโดย ทารกเกิดก่อนกําหนดต้องการพลังงานวันละประมาณ 115-140 Kcal/kg/day ในขณะที่ ทารกเกิดครบกําหนดต้องการเพียง 100-110 Kcal/kg/day เนื่องจากช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ เป็น ระยะที่มีการนําสารอาหารจากรกไปยังทารกในครรภ์เพื่อใช้ในการเจริญเติบโตมากที่สุด
2.ดูแลให้ได้รับอาหารที่เหมาะที่สุดสําหรับทารกเกิดก่อนกําหนด คือ
นมมารดาของทารกเอง
3.การจัดท่าขณะให้อาหาร ควรจัดท่าให้ศีรษะ สูงประมาณ 30 องศา นอนตะแคงขวาหรือคว่ำหน้า และคงท่านี้ไว้นานประมาณ 30 นาที นมจะผ่านกระเพาะอาหารและเข้าสู่ลําไส้ได้เร็วขึ้น
ประเมินผลการให้อาหารจะช่วยให้ทราบถึงความก้าวหน้าของการให้อาหาร ปัญหาเพื่อจะได้นํามา เป็นข้อมูลในการแก้ปัญหาต่อไป สิ่งที่พยาบาลควรสังเกตและบันทึกเก็บไว้
ปัญหาที่ 5 เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของภูมิคุ้มกัน
กิจกรรมการพยาบาล
จัดสถานที่ และอุปกรณ์ ให้มีหน่วยเฉพาะสำหรับทารกแรกเกิด ไม่ควรปะปนกับทารกทั่วไป
บุคคลากรควรเป็นผู้ที่มีความแข็งแรงไม่เป็นโรคติดเชื้อใด ๆ
สังเกตอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ เช่น ซึมลง ไม่ดูดนม อุณหภูมิต่ำหรือสูงผิดปกติ
ปัญหาของทารกแรกเกิดที่ไม่ซับซ้อน
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล มีภาวะอุณหภูมิกายต่ำเนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์และมีพื้นที่ผิวกายมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินภาวะอุณหภูมิกายต่ำได้แก่ ใบหน้าแดงหรือซีด ผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจ ลําบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ โดยเฉพาะอุณหภูมิกาย
ปรับอุณหภูมิภายในห้องทารกให้อยู่ในช่วง 26-28 องศาเซลเซียส และปรับหน้ากากของ เครื่องปรับอากาศไม่ให้ลมผ่านบริเวณที่ทารกนอนอยู่ ปิดประตูหน้าต่างทุกบาน จัดให้ทารกนอนในตําแหน่งที่ไม่มี กระแสลมจากธรรมชาติ พัดลม หรือเครื่องทําความเย็นพัดผ่าน
ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
ความหมาย
อุณหภูมิทางทวารหนัก หรือ ทางรักแร้ ต่ำกว่า 36.5
สาเหตุ
ร่างกายสูญเสียความร้อนอย่างต่อเนื่องและไม่สามารถสร้างความอบอุ่นได้เพียงพอ ทำให้อุณหภูมิร่างกายค่อยๆลดลงจนอยู่ในระดับที่เป็นอันตราย
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
สาเหตุ
มีกลัยโคเจนสะสมน้อย (limited glycogen stores)
มีการหลั่งอินซูลินมาก (hyperinsulinism)
สร้างกลูโคสได้น้อย ได้แก่ ทารกน้ําหนักตัวต่ำ กว่าอายุครรภ์
ปัญหาทางการพยาบาล
มีโอกาสเกิดภาวะชักเนื่องจากน้ําตาลในเลือดต่ำ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการ อาการแสดงของภาวะน้ําตาลในเลือดต่ำ เช่น ซึม ไม่ดูดนม สะดุ้งผวา มีอาการสั่น เหงื่อ ออกตัวเย็น หายใจผิดปกติ เขียว หรือชักเกร็งหรือไม่
ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 1/2 – 1 ชั่วโมง อย่างต่อเนื่อง ร่วมกับการสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด เช่น ภาวะ หายใจลําบาก การขาดออกซิเจน ตัวเย็น
ดูแลทารกให้ได้รับสารน้ําสารอาหารทางหลอดดําอย่างถกู ต้องตามแผนการรักษา ระวังภาวะน้ําตาลใน เลือดสงู เกินจากการในสารน้ําเร็วเกินไป หรือ อาจเกิดภาวะขาดน้ําได้จากการได้สารน้ําไม่เพียงพอ
ดูแลให้ได้รับนมอย่างเพียงพอ ตามสภาวะของทารก หากดูดกลืนไม่ดีดูแลให้นมทางสายยางให้อาหาร
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่น เพื่อป้องกันภาวะที่จะทําให้มีการใช้น้ําตาลในร่างกาย เพิ่มขึ้น
ดูแลให้ทารกได้รับยาตามแผนการรักษา ในรายที่ได้รับการรักษาโดยใช้สเตียรอยด์ช่วยควบคุมระดับ น้ําตาลในเลือด
ในทารกที่ชักหรือหยุดหายใจ สังเกตและรายงานลักษณะของการชัก ระยะเวลา และความถี่ในการชัก ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที และดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการ ดูดเสมหะ เพื่อให้ทารกหายใจได้สะดวก
ดูแลให้ทารกได้รับยาระงับชักตามแผนการรักษาอย่างถูกต้องตามขนาดและเวลา และสังเกตอาการ ข้างเคียงของยา
ดูแลให้ทารกได้รับการพักผ่อนเต็มที่ เพื่อลดการใช้พลังงาน
ติดตามการผลการตรวจหาระดับน้ําตาลเป็นระยะ เพื่อทราบระดับการเปลี่ยนแปลงของน้ําตาล
ความหมาย
ภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือด < 40 มิลลิลิตร/เดซิลิตร
อาการและอาการแสดง
ตัวสั่นหรือกระตุก เขียวชัดเจน ค่อนข้างซึม ชัก หยุดหายใจเป็นระยะหรือหายใจเร็วมาก ร้องเสียงเบาหรือเสียงแหลมสูง ตัวอ่อนปวกเปียก ดูดนมน้อย อาจจะไม่ดูด อาจมีอาเจียน ตาดำกลอกไปมาเหงื่อออก ซีดอย่างรวดเร็ว อุณหภูมิร่างกายลดต่ำลง หัวใจเต้นเร็ว
การวินิจฉัย
ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด นิยมใช้เด็กซ์โทรสติกซ์ ติดตามเป็นระยะร่วมกับการตอบสนองต่อการรักษาเป็นการยืนยันเสมอ เมื่อผลระดับน้ำตาลต่ำ ควรส่งเลือดตรวจยืนยันจากห้องปฏิบัติการทุกราย
การรักษา
1.ทารกที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ แต่ยังไม่แสดงอาการ ให้ 5% dextrose in water หรือนมถ้ารับได้
2.ทารกที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและแสดงอาการทุกราย ให้ 5% D/W 2มล./กก.
ภาวะตัวเหลือง
ความหมาย
ภาวะที่มีบิลิรูบินสูงเกินระดับปกติ คือ 0.2 - 1.4 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร และ เมื่อสูง มากกว่า 5 - 7 มิลลิกรัม/เดซิลิตร จะปราอาการตัวตาเหลืองในทารกแรกเกิด
สาเหตุ
เกิดจากทารกที่อยู่ใครครรภ์มารดามีความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงมากกว่า และเม็ดเลือดแดงมีอายุสั้นกว่าของผู้ใหญ่
พยาธิสภาพ
ระดับบอลลิรูบินเพิ่มเร็วหรือเป็นระยะเวลานาน เม็ดเลือดแดงที่หมดอายุขัย จากการถูกทำลายเป็น Unconjugated bilirubin ซึ่งสลายน้ำไม่ได้ต้องจับอัลบบินในซีรั่มและถูกนำไปที่ตับเกิด conjugate ซึ่งสลายน้ำไม่ได้แล้วถูกขับถ่ายทางน้ำดีและปัสสาวะ แต่เมื่อผ่านลงไปในลำไส้บิลิรูบินย่อยสลายในลำไส้เล็กกลายเป็นบิลิรูบินที่ไม่ละลายน้ำและดูดซึมกลับเข้าสู่กระแสเลือด
อาการและอาการแสดง
อาการเหลือง
อาการซีด
ตับม้ามโต
การรักษาอาการเป็นพิษจากบิลลิรูบิน
1การส่องไฟ
2.การรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด
3การรักษาด้วยยา
4.การยับยั้นการสร้างบิลลิรูบิน
5.การป้องกันการเกิด Rh issimmunization :
ความหมายของทารกแรกเกิด
ทารกในช่วงเวลาตั้งแต่เกิดจนถึงอายุ 28 วัน
การจำแนกประเภทของทารกแรกเกิด
จําแนกตามน้ําหนักแรกเกิด ทารกน้ําหนักน้อย ทารกน้ําหนักปกติ ทารกน้ําหนักมาก
จําแนกตามอายุในครรภ์: ทารกเกิดก่อนกําหนด ทารก เกิดครบกําหนด และทารกเกิดเกินกําหนด
จําแนกตามน้ําหนักแรกเกิดและอายุในครรภ์
โดยนําน้ําหนักแรกเกิดและอายุในครรภ์เทียบกับ
Intra uterine growth curve สามารถกําหนดได้ดังนี้
ทารกแรกเกิดน้ําหนักน้อยกว่าอายุในครรภ์ (SGA)
ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 10 เมื่อเที่ยบกับทารกปกติที่มีอายุในครรภ์เท่ากัน
ทารกแรกเกิดน้ําหนักเหมาะสมกับอายุในครรภ์ (AGA)
ทากแรกเกิดที่มีน้ำหนักอยู่ระหวางเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 10 ถึง 90 เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน
ทารกแรกเกิดน้ําหนักมากกว่าอายุในครรภ์ (LGA)
ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักมากกว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 90 เมื่อเทียบกับทารกปกติที่มีอายุครรภ์เท่ากัน
การประเมินทารกแรกเกิด
1.การประเมินทารกแรกเกิด ควรบันทึกอายุที่เริ่มมีอาการเป็นชั่วโมง
2.ประเมินทารกแรกเกิด อย่างหยาบทันทีเมื่อแรกเกิด
2.1 การประเมินความต้องการช่วยชีวิต
คะแนน 0 - 3 ทารกมีภาวะหายใจลำบากรุนแรง
คะแนน 4 - 6 มีภาวะหายใจลำบากปานกลาง
คะแนน 7 -10 ไม่มีความลำบากในการรับตัวอยู่รอด
2.2 การประเมินการปรับตัวในระยะเปลี่ยนผ่าน ใน6 - 12 ชั่วโมงแรก
2.3 การประเมินวุฒิภาวะของทารก
วิธีของดูโบวิทซ์ การตรวจร่างกาย ระบบประสาท
วิธีของบัลลาร์ด
3.การตรวจร่างกายระบบต่างๆ อาศัยเทคนิค ดู คลำ เคาะ ฟัง
4.การจับถ่ายทารกจะปัสสาวะและถ่ายขี้เทาภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไม่ถ่ายภายใน 24 ชั่วโมง อาจมีการตีบของท่อปัสสาวะหรือไม่มีรูทวารหนัก
5.การประเมินพฤติกรรมอื่นๆ
การนอนหลับ
การตื่น
การร้องให้
APGAR Score
A กำลังกล้ามเนื้อ
P ประเมินชีพจร
G ปฏิกิริยาสนอง
A ประเมินสีผิว
R การหายใจ