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ANEMIAS - Coggle Diagram
ANEMIAS
MICROCÍTICAS HIPOCRÔMICAS
As hemácias são diminuídas devido à baixa de Hb, tentando compensar a sua proporção relacionada à concentração
ETIOLOGIAS
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Fe sérico e Índice de Saturação diminuídos mas Ferritina e Transferrina normais ou aumentados
Ocorre uma pior absorção de Ferro devido às citocinas inflamatórias liberadas por um processo infeccioso, inflamatório ou doença neoplásica
Não é grave. Geralmente é normo-normo mas pode ser pouco hipocrômica. É a segunda maior causa
Esse Ferro fica aprisionado no local de reserva (macrófagos) e assim há menos oferta para formação do grupo HEME da Hb
Essas citocinas inflamatórias reduzem o tempo de meia-vida das hemácias, reduzem a eritropoetina (diminuição dos reticulócitos), diminuem a resposta da MO e aumentam a produção de hepcidina no fígado
Doenças crônicas causadoras: Abcesso pulmonar, TB, pneumonia, endocardite, osteomielite, DIP, ITU, HIV, micoses profundas, LES, AR, vasculites, doença inflamatória intestinal, trauma severo, carcinomas, etc
TTO: Tratar doença de base e repor eritropoetina e Ferro EV
Interleucina 6 estimula a síntese de hepcidina (diminui liberação do Ferro estocado para transferrina e reduz a absorção intestinal)
Principal causa de anemia em pacientes internados
Doença aguda: Queda da Hb após eventos agudos por relação com dano tecidual e atividade inflamatória (ex: traumas, IAM, etc)
SIDEROBLÁSTICA
Defeito na síntese do HEME que não se ligará ao Ferro
A forma adquirida ocorre por uma mielodisplasia e forma genética é exclusiva às crianças
Haverá então acúmulo excessivo de Ferro na MO e no eritroblasto que não está sendo utilizado para se ligar ao HEME
Esse acúmulo de Ferro no eritroblasto se chama siderodeblasto em anel
Causa: Deficiência enzimática na mitocôndria ou alteração mitocondrial que altera a síntese do HEME
Dx: Hemograma com aumento do Ferro sérico, ferritina e Índice de Saturação, presença de mitocôndrias sideróticas (corpúsculos de Pappenheimer) OU aspirado de MO com presença de sideroblastos
TTO: Reposição de B6 e Tiamina (formas hereditárias), suspensão dos agentes causadores (álcool, Zn, Atbs, etc), reposição de cobre e transfusão se necessário
O efeito tóxico do ferro faz eritropoese ineficaz e sua sobrecarga faz hemocromatose eritropoética
ANEMIA FERROPRIVA
Principais sintomas: Estomatite, coiloníquia, glossite atrófica, disfagia, alteração de paladar e queilite angular
Hemácias bem claras devido à pouca Hb (que depende do ferro para ser formada)
Causas de perda de Ferro: Leite pobre em ferro (lactentes), demanda aumentada (fase de crescimento, enteroparasitose e gestação), perdas pequenas e crônicas de sangue do TGI e da menstruação (principal causa!), má absorção (cx bariátrica, gastrectomia e doença celíaca) e ingesta inadequada por desnutrição grave (raro)
Mais comum! Principalmente em mulheres devido à menstruação, menor reserva e gestação
Apenas se absorve (no duodeno e jejuno proximal) 5-10% da ingesta diária de Ferro, que deve compensar sua perda fixa (por sangramentos ou descamação das células intestinais)
Após adentrar o enterócito, o ferro fica em seu interior (não absorvido) ou é absorvido e transferido para a transferrina. Esse controle é feito pela hepcidina (inibe a passagem do Ferro do enterócito para a transferrina)
Atividade inflamatória aumenta hepcidina e portando diminui a absorção de Ferro
Exame: Fe sérico, Índice de Saturação e Ferritina diminuídos com Capacidade de ligação do Ferro aumentada (mecanismo compensatório)
A maior parte do Ferro utilizado para síntese de nova Hb vem da reciclagem das hemácias e não ocorre sua excreção
TTO = Tratar causa da deficiência, Sulfato ferroso VO (paciente com essa anemia tem absorção de Ferro aumentada) ou ainda Ferro EV/IM
RDW aumentado e pode fazer trombocitose
Em paciente com excesso de Ferro é realizada sangria (retirada de sangue que não vai para doação). Porém nem todo paciente com excesso de Ferritina tem excesso de Ferro
TALASSEMIA
RDW está normal + hemácias em alvo (PODÓCITOS)
Defeito na síntese da GLOBINA
Falta de cadeia alfa (alfatalassemia) ou cadeia beta (betatalassemia) da globina por erro genético
BETATALASSEMIAS
Major: Mais grave. Há produção mínima ou ausência de produção de cadeias beta, gerando anemia severa, eritropoese ineficaz (excesso de cadeias alfa faz efeito tóxico), hemólise extra-vascular, hiperplasia eritroide (expansão de MO -> produção de hemácias pelo baço e fígado) e hemossiderose
Consequências: Alterações ósseas (MO doente), baixa estatura, imunossupressão e hepatoesplenomegalia
Mais comum no Brasil
TTO: Pacientes dependentes de hemotransfusão crônica (a cada 2-3 semanas), ácido fólico e queilante de Ferro ou transplante de medula
Fáscies de roedor e sinal "Hair on End" no Rx devido à expansão de MO
Minor: Produção levemente reduzida de cadeias beta, sendo os pacientes assintomáticos ou anêmicos leves. Deve ser feito o aconselhamento genético
DX: Hemograma indicando anemia hipomicro com perfil de hemólise (aumento de LDH, bilirrubina indireta, reticulócitos e diminuição de haptoglobina) OU eletroforese de Hb (padrão ouro) indicando Hb sem cadeia beta e aumento de Hb dos tipo A2 e fetal
Hemácias defeituosas aumentam a chance de hemólise extra-vascular crônica (dificuldade de trânsito nos microvasos) e a sobrecarga de ferro (tentativa de compensação por aumento de absorção de Ferro) gera hemossiderose
Síntese reduzida de Hb A1 (2 cadeias alfa + 2 cadeias beta)
ALFATALASSSEMIAS
Minor: Produção levemente reduzida de cadeias alfa, sendo os pacientes assintomáticos ou anêmicos leves. Se faz aconselhamento genético
Feto sofre anemia grave, hipoxemia, insuficiência cardíaca e edema -> Incompatível com a vida
Doença da Hb H: Produção muito baixa de cadeias alfa -> Formação de HbH com 4 cadeias beta (menos tóxica). TTO: transfusão se sintomas, ácido fólico e quelantes de ferro
Hidropsia fetal: Ausência total de cadeia alfa -> Não há produção de nenhuma Hb normal (A1, A2 e fetal) -> Formação de Hb patológica de Barts com 4 cadeias gama que não libera o O2 pros tecidos
Feto sofre com anemia moderada, hemólise extra-vascular, eritropoese ineficaz e esplenomegalia -> Mas é compatível com a vida
DX: Eletroforese de Hb indica a presença de Hb de Barts e HbH. Se faz mapeamento genético
Doença hereditária
Quadro clínico variável (depende do genótipo)
Conduta inicial: Dosagem de ferro para descartar ferropriva
Investiga-se: Fe sérico (ferro livre no plasma), Capacidade de Transporte do Ferro (quantidade de proteína carreadora do ferro), Índice de Saturação (saturação da proteína carreadora) e Ferritina (proteína produzida pelo fígado, presente em todas as células, que estoca o ferro intracelular)
MACROCÍTICAS
Hemácias grandes devido à dificuldade de divisão, com VCM > 100
Conduta inicial: Dosar folato e B12 para descartar megaloblástica
Outras causas: Mielodisplasia, aplasia de MO, hepatopatia, QT, hipotireoidismo, reticulocitose/ "pseudomacrocitose", alcoolismo, HIV, medicamentos, etc
MEGALOBLÁSTICA
Deficiência de folato: Desnutrição (ingesta insuficiente é comum), consumo aumentado (gestação, hemólise, etc) ou má absorção (doença celíaca)
Outras causas de carência de B12: Doenças de íleo terminal (onde a vitamina é absorvida) como linfoma e doença inflamatória crônica ou ainda gastrectomia
Deficiência de B12: Defeito na absorção intestinal dessa vitamina por falta de fator intrínseco devido à gastrite atrófica causada por resposta autoimune em células parietais (anemia PERNICIOSA)
Mais comum! Quanto maior o VCM, maior a chance de ser megaloblástica
A fonte de B12 são alimentos de origem animal como carne e leite, sendo a carência por ingestão inadequada rara (há estoque de B12 no fígado por 5 anos)
Falta de B12 pode gerar neuropatias
O ácido fólico é outra vitamina do complexo B, encontrada em fontes vegetais e frutas cruas secas, cujo estoque no fígado é de poucos meses
Deficiência de ácido fólico e B12, por serem essenciais na síntese de DNA e divisão celular, gera eritropoese ineficaz (até 90% dos eritroblastos são destruídos dentro da MO pela ação de controle de qualidade, aumentando a LDH e BI)
Manifestações clínicas: icterícia discreta, queilite angular, glossite, anorexia, diarreia, gastrite e sintomas neurológicos em caso de falta de B12 (parestesia em extremidades e alteração de sensibilidade)
Além do hemograma deve-se requisitar os níveis séricos de B12 e folato
TTO = Tratar a causa base, reposição de B12 e/ou folato e suplementação de potássio (possível hipocalemia) - NÃO repor folato isoladamente sem certificação de que há deficiência pois pode piorar o quadro neurológico se a deficiência for de B12)
Atenção: É uma importante causa de esterilidade
NORMOCÍTICAS NORMOCRÔMICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Hemólise = Destruição aumentada patológica das hemácias
Anemia hemolítica ocorre apenas quando a MO não consegue compensar com a produção de reticulócitos
Hemólise intravascular é rara e a extravascular é realizada em baço, MO e fígado
A quebra da hemácia gera um produto GLOBINA, que se transforma em aminoácidos para síntese proteica, e um produto HEME, que se separa em Ferro e em BILVERDINA (convertida em bilirrubina indireta no sangue e depois em direta no fígado)
Consequências da hemólise: Hiperplasia eritroide da MO (=aumento de reticulócitos), aumento da bilirrubina indireta (icterícia) e cálculos biliares (bilirrubina + cálcio)
Hemograma = Anemia normo-normo com reticulocitose + Aumento de BI + Aumento de LDH + Redução de haptoglobina
LDH (Desidrogenase láctica) = Enzima presente dentro da hemácia que participa do processo de formação de ATP; Haptoglobina = Molécula carreadora da globina que foi liberada pós hemólise
ETIOLOGIAS
CONGÊNITAS HEREDITÁRIAS
ESFEROCITOSE
Aspecto esférico da hemácia = ESFERÓCITOS
Consequências: Formato leva à dificuldade de trânsito pelos sinusóides esplênicos -> Maior ação fagocitária de macrófagos =Hemólise crônica
Defeito génetico autossômico dominante -> defeito na membrana plasmática e proteínas do citoesqueleto (responsáveis pela elasticidade e formato bicôncavo da hemácia)
Hemograma = Perfil de hemólise + hipercromia + Aumento de CHCM + Presença de esferócitos
TTO = Esplenectomia quando anemia significativa (para diminuir a hemólise) e/ou ácido fólico
DEFICIÊNCIA DE G6PD
Defeito genético ligado ao X (acomete mais homens) -> Enzimas G6PD defeituosas ou com meia vida curta
Falta dessa enzima = Expõe hemácia contra estresse oxidativo (infecções e medicações)
Resultado = Oxidação de proteínas, lipídeos de membrana e da Hb -> Hemólise intravascular por ruptura de MP e extravascular por depósitos de Hb oxidada (corpúsculos de Heinz)
Manifesta-se como crises após infecções ou uso de drogas
DX: Dosagem de G6PD
TTO = Evitar fator desencadeante e suporte com possível transfusão durante crises graves
FALCIFORME
Hb com 2 cadeias alfa e duas cadeias beta S
HbS polimeriza -> Formato de foice = DREPANÓCITOS
Defeito genético -> Formação de Hb patológica S
Pouca elasticidade e deformabilidade da hemácia -> Diminuição da meia vida + Maior hemólise no baço
Maior adesividade -> Vasoclusão -> Obstruções que podem desecadear infartos e AVE
Desencadeantes de crises oclusivas: Infecção, estresse, frio, desidratação, menstruação, gestação, consumo de álcool, etc
Múltiplos pequenos infartos de baço podem fazer autoesplenectomia (baço fibrótico e atrofiado) fazendo predisposição à infecção por encapsulados
Outras manifestações: Dactilite falcêmica, crise de dor óssea intensa, crise abdominal e hepática, síndrome torácica aguda e priapismo
Sequestro esplênico: Ocorre em crianças menores de 5 anos com baço ainda funcionante. A oclusão dos sinusoides esplênicos impossibilita a saída de sangue do baço gerando esplenomegalia, anemia severa e hipovolemia. O TTO é esplenectomia e transfusão
Crise aplásica: Mais comum. Infecção por parvovírus B19 faz hipoplasia eritróide transitória -> perda da capacidade de reticulocitose pelo período de tempo da infecção -> anemia severa temporária. Necessária transfusão
Hemograma = Perfil de hemólise + neutrofilia e plaquetose (autoesplenectomia) + drepanócitos
DX padrão ouro é eletroforese de Hb
TTO = Prevenção de infecções, ácido fólico, tto das crises álgicas, hidroxiureia (aumenta a Hb fetal) e transfusão
Quadro clínico é variável (depende do genótipo)
ADQUIRIDAS
FRAGMENTAÇÃO DA HEMÁCIA
Trauma mecânico sobre as hemácias (ex: pacientes que
realizaram cirurgia de troca valvar no coração)
Doenças graves que causam deposição de fibrina na microcirculação como: Hipertensão maligna, eclâmpsia, coagulação intravascular disseminada, sepse por meningococo, síndrome hemolítico urêmico, púrpura trombocitopênica trombótica, hemoglobinúria de marcha, etc
Hemólise intravascular
INFECÇÃO
Infecção por agentes como o plasmodium ou sepse por clostridium
AUTOIMUNE
Mais comum!
Autoanticorpos dirigidos contra algum antígeno da MP da hemácia
Ac quentes: IgG -> Destruição no baço (extravascular)
Ac frios: IgM -> Destruição pelo sistema complemento no sangue (intravasular)
DX: Teste de Coombs direto + indicando presença de Ac ligado à hemácia
TTO = Uso de prednisona ou outros imunossupressores ou ainda esplenectomia
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
Hemólise intravascular crônica-> Hemoglobinúria
Defeito intrínseco adquirido nas células tronco hematopoeticas que faz com que as hemácias percam proteínas da MP tornando-se sensíveis à hemólise pelo sistema complemento (que normalmente não deveria fazer ataque às hemácias)
Hemácia é hemolizada durante a noite -> Primeira urina do dia é escura
TTO = Transfusão, ácido fólico ou transplante de MO
Pode evoluir para leucemia ou aplasia de MO fazendo pancitopenia
Pode fazer fenômenos tromboembólicos
ALOIMUNE
Incompatibilidade do sistema ABO quando há transfusão sanguínea (Teste de Coombs indireto)
Eritoblastose fetal
Hemólise intravascular
Tríade da hemolítica extra-vascular: Anemia normo-normo + icterícia + esplenomegalia
Hemoglobinúria e hemosiderinúria presentes quando hemólise intravascular
Tríade da intra-vascular: Anemia normo-normo + icterícia + hemoglobinúria e hemosiderinúria
Conduta inicial: Dosar reticulócitos
Aumentados = HEMÓLISE ou pós-hemorragia
Diminuídos ou normais = Doença sistêmica comprometendo a hematopoese OU doença de MO
Insuficiência renal Crônica -> Anemia por TFG > 30-40. Lesão do parênquima renal, toxinas não eliminadas e aumento de PTH fazem diminuição de EPO. Há presença de EQUINÓCITOS e aumento de ureia e creatinina
Anemia hepatopática: Ocorre em cirróticos graves. Há redução da atividade medular devido ao efeito direto do álcool, falta de folato, de Ferro e queda de EPO
Anemia de doença crônica normo-normo
Anemia de endócrinopatia: Causada por hipo e hipertireoidismo, hipogonadismo masculino, hiperparatireoidismo e hipopituitarismo
Aplasia de medula: Pode ser pura de células vermelhas ou por infiltração atingindo as células brancas também como na anemia leucoeritroblástica (presença de células jovens das 3 séries)
Maior variedade de etiologias!
CONCEITOS GERAIS
DEFINIÇÃO DE ANEMIA
Perda de elementos do sangue pode ocorrer por 3 fatores: Falta de produção (defeito na MO), destruição (excesso de renovação) ou por perda ativa
MULHER anêmica: Hemácias < 4.200.000 + Hematócrito < 36% + Hb < 12
Diminuição da massa eritrocitária -> Diminuição do número de hemácias, de Hb e do Hematócrito
HOMEM anêmico: Hemácias < 4.500.000 + Hematócrito < 41% + Hb < 14
Etiologias: Falta de hormônios (EPO, T4, testosterona/estrógeno), falta de nutrientes (Fe, folato e B12), lesão na MO, deficiência na síntese de Hb ou hemólise por defeitos intrínsecos/ extrínsecos (redução da vida média das hemácias)
Mecanismos de adaptação: Aumento da FC + Aumento do DC + Maior liberação de O2 nos tecidos
Quadro clínico geral: Palidez, cansaço, taquicardia e redução da resistência para atividades físicas
Microcitose = VCM < 80 e Macrocitose = VCM > 100
Hipocromia = HCM < 27pg e CHCM < 30%
HEMATOPOESE
Os eritroblastos perdem o núcleo na formação dos reticulócitos para que as hemácias sejam células altamente funcionais e não percam 02 (já que um núcleo metabolicamente ativo gasta energia)
Fatores que interferem na hematopoese: célula tronco íntegra, moléculas progenitoras e citocinas, precursores (eritoblastos), eritropoetina (hipóxia -> rins), correta síntese de Hb (e disponibilidade de Fe) e correta duplicação celular (depende de ácido fólico e B12)
Reticulócitos são hemácias jovens e seu aumento indica MO saudável tentando compensar a anemia
A Hb é formada por 4 cadeias de GLOBINAS onde existem 4 grupos HEME que contêm Ferro ligante ao 02
Alterações na linhagem branca e na megacariocítica indicam doença na MO
Hematopoese no embrião -> saco vitelínico, no feto (2t) -> fígado, baço e timo e na criança/adulto -> MO vermelha
EPO -> hemácias; TPO -> Trombócitos; GM-CSF -> granulócitos e monócitos
Célula tronco -> pró eritroblasto -> reticulócito -> hemácia
Todos os sítios de hematopoese exibem celularidade uniforme, por isso uma um único sítio de análise reflete toda a MO do paciente