Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินภาวะสุขภาพและการพยาบาลแม่คลอด เตียง 15 นศพต.สาธินี แจ่มใส…

- - - - มารดาหลังคลอด เตียง 15 มภร.15/2 อายุ 36 ปี
        ศาสนาพุทธ อาศัยอยู่เช่าชั้น8 มีลิฟต์ ไม่มีปัญหาด้านเศรษฐกิจ
        มีประวัติแท้ง ปี 2545 ไม่ได้รับการขูดมดลูก
        นำ้หนักก่อนการตั้งครรภ์ 63 กิโลกรัม ส่วนสูง 155 เซนติเมตร BMI 26.22
        นำ้หนักปัจจุบัน 70.3กิโลกรัม นำ้หนักที่ขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 7.3 กิโลกรัม
    - - G1 ปี 2543 คลอดครบกำหนด วิธีการคลอด NL ทารกเพศชาย นำ้หนักแรกคลอด 2700 กรัม
      - G2 ปี 2545 Spontaneous Abortion ไม่ได้รับการขูดมดลูก
      - G3 (9 กุมภาพันธ์ 2565) อายุครรภ์ 39+1 wk. คลอดแบบ NL เป็นทารกเพศชาย คลอดเวลา 15.37 น. นำ้หนัก 3210 กรัม ยาว 52 เซนติเมตร APGAR score นาทีที 1,5,10 ได้ 9,10,10 รกคลอด เวลา 15.46 น. นำ้หนัก 750 กรัม Blood loss 200 ml สถานที่คลอด โรงพยาบาลตำรวจ
    - - มาตามนัด Induction
    - - หญิงตั้งครรภ์ G3P1A1 GA 39+1 EDC by U/S (15/02/2565) ฝากครรภ์ที่คลินิก 3 ครั้ง และที่โรงพยาบาลตํารวจ จํานวน 7 ครั้ง รวมจำนวน 10 ครั้ง ได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก 2 เข็ม
    - - ปฏิเสธ
    - - ปฏิเสธ
  - - - มารดาหลังคลอดรู้สึกตัวดี ทานอาหารได้ นอนหลับได้ ขับถ่ายปกติ ไม่มีแสบขัด นำ้นมเริ่มไหล ระดับการไหลของนำ้นม 1 คะแนน
  - - - หัวนมปกติ ไม่แตก คลำไม่ต่อมนำ้เหลืองบริเวณรักแร้ ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม นำ้นมเริ่มไหล ระดับ 1 แนะนำให้กระตุ้นลูกดูดนม
  - - - นำ้คาวปลามีสีแดงคล้ายประจำเดือน ประมาณ 80 ml.
  - - - ประเมินตามหลัก REEDA
        
        Redness ความแดงของแผล = แผลแดงดี
        
        Edema = แผลไม่บวม
        
        Ecchymosis = ไม่มีเลือดคั่ง หรือมีก้อนเลือดใต้แผล
        
        Discharge = ไม่มีเลือดไหลออกจากแผล
        
        Approximation of edges = ไม่มีแผลปริแยก
        
        Pain score = 2
    - - ไม่มีบวม ไม่มีการคั่งของก้อนเลือด ไม่มีเส้นเลือดดำขอดพอง
    - - ไม่มีริดสีดวงทวาร ไม่มีบวม ไม่มีปวด
  - - - มารดายังไม่ขับถ่ายอุจจาระ
  - - - มารดาหลังคลอดมีความตั้งใจที่จะเลี้ยงดูบุตรเอง และจะเลี้ยงด้วยนมแม่เพียงอย่างเดียวอย่างน้อย 6 เดือน
    - - มารดาบอกว่าจะคุมกำเนิดด้วยยาคุมในช่วง 6 เดือนแรก หลังจากนั้นจะใช้วิธีการฝังเข็ม
    - - มารดาบอกว่าจะไม่อยู่ไฟเนื่องจากสถานที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการก่อไฟ แต่จะซื้อยาสตรีมารับประทานแทน
- - - - Day 1 สีแดงคล้ายประจำเดือน ประมาณ 80 ml เปลี่ยน pad 3-4 ผืน
- - - - •อวัยวะสืบพันธ์ให้ล้างจากหน้าไปหลัง
      - •เปลี่ยน pad เมื่อชุ่มหรือทุกๆ 4 ชม.
      - •ให้ล้างมือเมื่อขับถ่ายหรือปัสสาวะ
      - •ไม่แนะนำให้แช่น้ำ
    - - แนะนำให้พักผ่อน 8-10 ชม. ให้นอนพร้อมลูก
    - - หากมีอาการคัดตึงเต้านม แนะนำให้ประคบอุ่น และนวดเต้านม และให้ทารกดูดบ่อยๆ ทุก 2-3 ชม. ให้ทารกกินให้หมดเต้า สลับซ้ายและขวา
  - - - ต้องกินทุกวันสม่ำเสมอ เมื่อหยุดกินแล้วสามารถมีลูกได้
      - จะแนะนำให้กินยาคุมชนิดแบบ hormone เดี่ยว ที่มี progesterone ขนาดน้อย เพราะยาจะไม่ผ่านทางน้ำนมจะไม่มีผลต่อน้ำนม อาจจะคุมร่วมกับถุงยางอนามัย
    - - มี แบบ 1 เดือนกับ 3 เดือน จะไม่มีผลต่อน้ำนม สามารถฉีดได้เมื่อมาตรวจ 6 wk หลังคลอด
    - - จะมีแบบคุม 3 ปีถึง 5 ปี ไม่มีผลต่อน้ำนมคุมนานถึง 3 ปี สามรสฝังได้ตอนหลัง 6 wk หลัง
        คลอด ถ้าต้องการมีบุตรให้เอาออกได้
    - - การคุมกำเนิดที่เหมาะสมสำหรับมารดารายนี้ คือ ยาคุมแบบฉีดและแบบฝัง แต่มารดามีความตั้งใจจะคุมแบบกินก่อน 6 เดือนแรก
      - หากเลือกเป็นยากิน ควรคุมแบบตามเวลาให้ครบกำหนด และแบบฉีดต้องให้ไปฉีดตามนัด
  - - - เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างน้อย 6 เดือน และต่อเนื่อง 2 ปีร่วมกับอาหารเสริม
      - หลัก 4 ด
        
        ดูดถูกวิธี : จัดท่าเหมาะสม พุงชิดพุง คางชิดอก อ้าปากกว้างมิดลาน
        
        ดูดบ่อย : ทุกๆ 2-3 ชม.
        
        ดูดเกลี้ยงเต้า : ดูดเกลี้ยงเต้าทั้ง 2 ข้าง
        
        ดูดไว : ระยะลูกตื่นตัว 1.30 - 1 ชม.หลังคลอด
      - ให้คำแนะนำเพิ่มเติมด้านทักษะ
        
        ท่าอุ้มเข้าเต้าที่เหมาะสม
        
        ท่าลูกนอนขวางบนตัก (cradle hold)
        
        ท่าอุ้มลูกฟุตบอล(cluth hold หรือ Football hold)
        
        เทคนิคการบีบน้ำนม
        
        1.นวดและคลึงหัวนมเพื่อกระตุ้นการหลั่งน้ำนม
        2.วางนิ้วมือห่างจากหัวนม 3-4 ชม
        3.กดเข้าหาหน้าอก
        4.บีบเข้าหากัน
        5.น้ำนมไหลออกจากท่อน้ำนม
- - - - -มารดาคลอด normal labor แผลฝีเย็บ tare ระดับ 2
        -แผลฝีเย็บตัดแบบ RML Episitomy
    - - ฝีเย็บปกติ ไม่บวมแดง ช้ำ ขอบแผลชิดติดกันดี
        
        น้ำคาวปลาปกติ ไม่มีกลิ่นเหม็น สีไม่ขุ่น
        
        vital signs ปกติ โดยเฉพาะอุณหภูมิ ต้องไม่มีไข้
        
        มารดาสามารถทำความสะอาดแผลฝีเย็บได้ถูกต้องและรู้วิธีการดูแล
    - - ประเมินลักษณะของแผลฝีเย็บ ตามหลัก REEDA และน้ำคาวปลา ถ้าพบอาการผิดปกติ เช่น แผลฝีเย็บบวม แดง น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ควรรายงานแพทย์
      - ดูแลและแนะนำการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ ทุกครั้งหลังถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ โดยการเช็ดทำความสะอาดจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่เช็ดย้อนไปมา เพราะจะทำให้แผลฝีเย็บทำให้เกิดการติดเชื้อได้
      - แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้งที่น้ำคาวปลาเปียกชุ่ม หรือทุก 3 ชั่วโมง
      - แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ นม ถั่ว ผักและผลไม้
      - ตรวจวัดระดับยอดมดลูกทุกวันในช่วงเวลาเดียวกัน เพื่อประเมินการติดเชื้อในโพรงมดลูกและก่อนตรวจให้มารดาหลังคลอดถ่ายปัสสาวะก่อนทุกครั้ง
      - ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย ถาม pain score
      - 7. ภายหลังการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์แล้วควรซับให้แห้ง ไม่ควรใช้แป้ง ครีม หรือขี้ผึ้งทา
      - 8.กระตุ้นให้ลุกเดินบ่อยๆ เพื่อให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงแผลได้ดี
      - จัดสิ่งแวดล้อม เตียงนอนผ้าปู สถานที่ อากาศถ่ายเท ช่วยให้ร่างกายสดชื่น
    - - V/S ปกติ T = 36.0 BP = 136/91 mmHg PR = 100 RR = 18 ฝีเย็บปกติ ไม่บวมแดง ไม่มีสารคัดหลั่ง ไม่มีbleed ซึม
        ขอบแผลชืดติดกัน
        น้ำคาวปลามีสีแดงจากปกติ มารดาทำความสะอาด อวัยวะสืบพันได้
  - - - มีประวัติ ปี 2545 Spontaneous abortion ไม่ได้รับการขูดมดลูก
        
        มารดาคลอด NL มีแผลตัดฝีเย็บแบบ Right Madiolateral Episiotomy
        
        มี Blood loss จากการคลอด 200 ml.
        
        ไม่ได้รับการกระตุ้นที่มากพอจากการดูดของลูก
    - - เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
    - - ปริมาณเลือดไม่มากกว่า 50 ml/hr.
        
        V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        T = 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
        PR =60 -100 bpm.
        RR = 16-22 bpm.
        BP = 90-120/60-80 mmHg.
        
        มดลูกหดรัดตัวดี
        
        เลือดออกทางช่องคลอดไม่เกิน 500 ml.ใน 24 ชม.
        
        แผลฝีเย็บไม่มีเลือดออก ไม่มี hematoma - ไม่มีอาการตัวเย็น กระสับกระส่าย หน้ามืด เวียนศีรษะ
    - - 1.ติดตามและประเมิน v/s ทุก 4 ชม. และสังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการผิดปกติ เช่น ใจสั่น หน้ามืด ตัวเย็น เหงื่อออก ซีด เพื่อประเมินการตอบสนองของร่างกายต่อปริมาณเลือดที่ลดลงในระบบไหลเวียนเลือด
      - ตรวจสภาพกระเพาะปัสสาวะ กระตุ้นให้มารดาปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่างไม่ไปขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ตรวจคลึงมดลูกด้วยท่าทีที่นุ่มนวล เพื่อกระตุ้นให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวเป็นระยะๆ เส้นเลือดส่วนปลายปิด ลดการเสียเลือด
      - สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณของเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - 5.ประเมินแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA
    - - V/S ; T = 36 , PR = 112 , RR = 18 , BP = 136/91mmHg
        
        แผลฝีเย็บปกติ ไม่มีบวมแดง ไม่มี discharge ซึม ไม่มี bleedซึม ขอบแผลชิดติดกันดี
        
        นำ้คาวปลามีสีแดงปกติคล้ายประจำเดือน
        
        มารดาสามารถทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ได้อย่างถูกต้อง