Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Rect - Coggle Diagram

- - - - studiile au aratat ca carnea procesata creste riscul dezv neo de colon si rect cu 20-30%. Mai multi factori asociati cu consumul de carne au fost descrisi ca induc carcinogeneza: formarea de amine heterociclice, compusi N-nitroso, hidrocarburi policiclice aromatice, grasimea, acizii biliari, agenti infectiosi, acidul sialic si fierul din Hb.
        
        consumul de oua, in special in cantitati mari (>5 oua pe sapt) creste riscul de neo colorectal pana la 42% si 1-5 oua pe sapt cu 15%. Oxizii de colesterol se formeaza cand galbenus (colesterol) da de temp inalte. Pe langa colesterol, ouale sunt bogate in colina care promoveaza carcinogeneza prin formarea compusilor proinflamatori din microbiota intestinala
  - - - ingestia cronica de alcool produce hipometilarea ADN-ului din colonocite, caracteristica incipienta a neoplaziei colorectale
        
        alcoolicii experimeneteaza des deficite de folati din cauza nutritiei deficitare
  - - - cei mai activi fizic au cu 17-24% risc mai scazut de neo colorectal. Riscul de dezv de adenoame este mai mica (16%) la cei mai activi fizic.
        
        obezitatea abdominala a fost corelata cu un risc crescut de adenoame si neo colorectale. Cei cu circumferinta taliei mai mare au risc de 36% de adenoame si de 46% de neo colorectal. Obezitatea are rol in neo colorectal din cauza pierderii expresiei receptorului de la suprafata celulelor colonice guanilin ciclaza C (GUCY2C) ce contribuie la progresia malignitatii
        
        fortarea exprimarii guanilin, cu continuarea dietei bogate caloric, restabileste semnalizarea GUCY2C si eleimina tumorile intestinale
  - - - testul preferat de screening este colonoscopia. Daca se gaseste ceva anormal la celelalte modalitati de screening, trb facuta o colonoscopoe completa
    - - pt pacientii cu rude de gradul 1 dg cu neo rectal ce au >60 de ani, sau cu >/=2 rude de gradul 2 de orice varsta, screeningul trb inceput la 40 de ani
    - - riscul de a face neo colorectal este de 18% la 30 de ani. Si risc de 19 ori mai mare la pacientii cu colita extensiva
        
        ca o regula generala, 10 ani de la dg CUC, incidenta CCR creste cu aprox 1% pe an
        
        supraveghere prin colonoscopie la 1-2 ani incepand cu 8-10 ani dupa dg pancolitei sau la 12-15 ani de la colita stanga
    - - factori asociati cu cresterea riscului includ: boala de lunga durata si inflamatia extensiva
        
        screeningul si supravegherea sunt la fel ca la CUC
    - - polipii predominant gasiti in rect si colonul stang, apar in adolescenta si sunt prezenti la 15% din pacienti la varsta de 10 ani si 75% la varsta de 20 de ani. Netratata riscul de neo colorectal este de 100% la varsta de 35-40 de ani
        
        pt cei cu istoric familial sau cu mutatie APC, colonoscopia de screening trb facuta la 10-12 ani si dupa, anual
        
        cu predilectia dezv polipilor in rect si colonul stang, o proctosigmoidoscopie flexibila poate fi facuta in locul colonoscopiei formale, desi daca se gasesc polipi adenomatosi, trb facuta o colonoscopie
    - - pt cei cu istoric familial sau mutatie APC sugestiva de aFAP, colonoscopia de screening trb inceputa la 20 de ani si trb repetata la 1-2 ani
        
        cu predilectia formarii in colonul drept, colonoscopia este recomandata
    - - polipii se gasesc in mare parte in colonul stang si apar la o varsta medie de 48 de ani
        
        netratata, riscul de neo colorectal este de 80% la 70 de ani
        
        colonoscopia de screening trb inceputa la 25-30 de ani. Daca nu se gasesc polipi, colonoscopia trb repetata la 3-5 ani si mai frecvent daca exista polipi
    - - riscul de neo colorectal este de 30-50% la cei cu polipi multipli. Varsta medie de dezv a neo colorectal este de 50-60 de ani
        
        supravegherea stricta prin colonoscopie la 1-2 ani. Rudele de gradul 1 au risc de 5 ori de a face CCR si trb sa inceapa screeningul la 40 de ani sau cu 10 ani mai devreme decat ruda de gradul 1
    - - riscul de malignitate creste cu varsta (de 13 ori mai mare decat la populatia generala), cele mai comune cancere fiind colorectale, de san, pancreatice si genitourinare
        
        colonoscopia si esofagogastroduodenoscopia trb initiate la varsta de 10 ani. Daca se gasesc polipi, endoscopia trb facuta la fiecare 2-3 ani. Daca nu, la 20 de ani si repetata la 2-3 ani
    - - polipii pot fi gasiti in tractul G.I., colonul si rectul fiind afectati 100% din timp. Risc de neo colorectal este de 39%
        
        pacientii asimptomatici trb sa inceapa screeningul prin colonoscopie la 15 ani si mai devreme pt cei cu simptome. Daca nu se gasesc polipi, colonoscopia poate fi repetata la 2-3 ani sau anual
    - - varsta medie de dg este de 42 de ani, cu un risc de 80% de a face CCR
        
        cei cu istoric familial sau personal, screeningul prin colonoscopie trb inceput la 20-25 de ani sau cu 10 ani mai devreme decat ruda de grad 1 si trb facuta la 2 ani pana la 40 de ani, dupa, anual
  - - - prin rezistenta la insulina (sensibilitate scazuta) in cadrul hiperinsulinemiei. Hiperinsulinemia afecteaza IGF-1 (insulin-like growth factor 1) ce influenteaza carcinogeneza colonica prin prelungirea supravietuirii celulare si promovarii proliferarii. Peste 90% din pacientiI cu DZ tip II sunt supraponderali sau obezi
  - - - risc de 33-41% mai mare de neo colorectal
  - - - fosti si curenti fumatori au risc de 17-25% de neo colorectal fata de cei care n-au fumat niciodata
        
        formarea de adenoame cu risc inalt este de 2 ori mai mare la fumatori
        
        tutunul contine >60 de carcinogeni inclusiv: hidrocarburi aromatice policiclice si alchilate, N-nitrosamine, amine aromatice heterociclice, aldehide, hidrocarburi organice volatile, metale, radicali liberi, agenti etilici si oxidanti
        
        legarea carcinogenilor de ADN. Sistemul citocromic P450 converteste indirect unii carcinogeni din tutun in forme care se leaga de ADN
  - - - fibrele si cerealele integrale scad riscul prin cresterea volumului scaunului, dilueaza carcinogenii fecali si scade interactiunea colonocitelor cu carcinogenii prin scaderea timpului de tranzit
        
        fermentarea fibrelor de catre microbiota intestinala rezulta in producerea lanturilor scurte de butirat de acid gras, care alimenteaza colonocitele si produc un efect protector impotriva dezv neo colorectal
        
        alti protectori din cerealele integrale: folati, vitamina, antioxidanti, acizi fenolici, lignani, fitoestrogeni si oligominerale
        
        dietele bogate in fibre si cereale integrale scad riscul si secundar pierderii in greutate si ratelor scazute de DZ tip 2
  - - - complexul solubil de vit B cu folati joaca rol in metilarea, sinteza si reparare ADN
        
        folatul este gasit in numeroase surse, cel mai mult in fasole, linte, vegetale cu frunze verzi, avocado, sparanghel si fructe
        
        metionina este un aminoacid esential in oua, carne, peste, nuci braziliene si unele seminte. Consumul in exces de metionina este des intalnit in dietele vestice si creste riscul de neo colorectal
  - - - trat hormonal ofera un risc cu 16% mai mic. 18 studii au aratat ca contraceptivele orale scad riscul cu 20%
- - - - daca colonoscopia totala nu este posibila (ex. din cauza ingustarii luminale sau obstructiei), se face colonoscopie totala in primele 6 luni de dupa operatie
  - - - IRM-ul asigura informatii in legatura cu profunzimea invaziei, implicare ggl, implicarea mezorectului si stratului fascial (margini radiale circumferentiale) si EMVI
        
        IRM-ul poate evidentia EMVI, un indicator de prognostic slab prin demonstrarea extensiei semnalului tumoral in grasimea perirectala sau pericolica
      - IRM nu poate descrie ggl < 3mm, desi doar 2% din ei pot avea metastaze
      - 90% din ggl cu margini neregulate au metastaze
      - IRM-ul are o specificitate de 92% de predictie a marginii de rezectie circumferentiale clare
        
        este singurul parametru de stadializare preoperator care a ramas semnificativ pt OS, DFS si recidiva locala
    - - pt evaluarea prounzimii invaziei si implicarea ggl si este precisa pt stadializarea locoregionala
      - limitari: acuratete mai mica pt detectia ggl in rectul proximal si laterali pelvini, vizualizare limitata a mezorectului si structurilor pelvine, inabilitatea de a evalua margina de rezectie si EMVI si abilitatea limitata de a penetra tumorile voluminoase
        
        nu poate trece proximal de leziunile partial obstructive
        
        ggl < 5mm sunt greu de detectat
      - utilizat des impreuna cu IRM pt evaluarea leziunilor incipiente (T1-submucoasa sau T2- musculara propria)
    - - FDG-PET-CT(fluorodeoxiglucoza) se face cand rezultatele de la CT/IRM sunt neclare si mai trb o imagistica pt evaluarea locoreginale si meta la distanta care poate modifica tratamentul
        
        este limitat de rezolutia lui si inabilitatea relativa de a identifica leziuni mai mici de 1-2cm
        
        ADK mucinos nu absoarbe FDG prea mult si poate fi omis
      - este util pt evaluarea recidivei locale, metastazelor si invaziei locale
      - desi are acuratete mici pt recidiva anterioara in apropiere de vezica si pt tumorile mucinoase, PET-CT are o sensibilitate si specificitate de aproape 100% si 96% pt dg recidivei locale
- - - - tumorile din rectul superior si mijlociu pot fi tratate prin rezectie anterioara joasa printr-o procedura de crutare a sfincterului, cu conditia ca rezectia sa fie curativa si sa functia ano-rectala adecvata sa fie pastrata
      - tumorile din rectul inferior (cele la 5 cm de marginea anala) pot necesita rezectie abdominoperineala daca rezectia curativa nu poate fi obtinuta prin procedurile de crutare a sfincterului. Alternative: pt tumorile mici inf -> excizie locala cu prezervarea sfincterului; pt tumorile inf mai mari/mai invazive ->neoadjuvanta CRT
      - tumorile local avansate ce invadeaza organele pelvine adiacente sau oasele pot necesita rezectie multiviscerala (exenteratie pelvina) chiar si in cazul CRT neoadjuvante cu/fara ChT preoperativ sau RT urmata de ChT
  - - - stadiul clinic T3 sau T4 sau cu ggl pozitivi
      - tumorile distale, chiar daca sunt cT2N0 (pt care regresia tumorala poate obtine conversia de succes a rezectiei abdomino-pelvine in rezectia anterioara)
      - daca stadializare preoperatorie sugereaza invazia fasciei mezorectale sau ameninta marginile de rezectie circumferentiale
    - - RT de scurta durata (25Gy in 5fr/sapt) la unii pacienti ca cei care nu pot tolera trat pe termen lung sau inainte de operatie in cazuri metastatice pt a minimaliza inatrzierea initierii trat sistemic
      - trat neoadjuvant total (TNT) include trat de inductie cu ChT pe baza de oxaliplatin + 5FU + LV (FOLFOX) + RT si apoi operatie
        ChT poate fi data inainte sau dupa CRT de lunga durata sau ca in studiul RAPIDO - RT de scurta durata urmata de ChT si apoi operatie
        
        TNT poate fi dat la pacientii cu tumori local avansate (ex T4) sau tumori primare bulky sau in cazul extensiei ggl (ex N2)
        
        rationamentul este ca marginea de excizie in cazul operatiei poate fi diminuata daca se micsoreaza tumora printr un regim preoperativ care include si CHT si ChT. Plus ca exista o probabilitate mai mare de a termina ChT sistemica daca este daca inainte de operatie decat dupa operati, din cauza morbiditatii si toxicitatii trat
  - - - in general, pacientii cu margini de rezectie pozitive semnificative nu vor beneficia de IORT
  - - - conform ESMO, cT1 sunt clasificate in 3 categorii: sm1 (1000micrometri, cu rata de invazie ggl 0-1,8%), sm2, sm3 (>1000microm, rata de invazie ggl 12,8-13,8%) in functie de invazia in submucoasa. In consecinta, ESMO recomanda excizia locala pt cT1 sm1 si proctectomie cu excizie mezorectala totala pt sm2 si sm3
    - - cT2N0 este asociata cu risc de diseminare ggl de 10%, astfel incat rezectia endoscopica nu este adecvata, majoritatea facand standard operatie transabdominala (LAR sau APR). In general CRT neoadjuvant nu este necesara decat daca vor sa creasca sansa pt o procedura care sa cruteze sfincterul decat sa faca rezectia abdominoperineala cu colostomie permanenta
    - - fara metastaze
        
        T3/4 sau N1 -> RT preoperativ
- - - - dg este pus cand >50% din celulele tumorale au aspect de celule in inel cu pecete
      - desi afecteaza doar 1-2%, sunt des agresive si se prezinta cu infiltrare intramurala extensiva sau carcinomatoza peritoneala
    - - este asociata cu un risc crescut de recidiva locala si metastazare (sanse >50% in comparatie cu cele EMVI negative -12%)
  - - - CRT neoadjuvant (nCRT) reduce si nr total de ggl si ggl pozitivi
    - - studiile arata o corelatie mare intre depozitele tumorale si ggl limfatici pozitivi
- - - - secundara mutatiei in proto-oncogene si/sau gene supresoare tumorale, ce rezulta in tumorigeneza. Peste 75% din neo rectale sunt rezultatul instabilitatii cromozomiale
        
        proto-oncogenele sunt gene normale (wild-type) care regleaza cresterea si diferentierea celulara. O mutatie intr-o alela dintr-o proto-oncogena rezulta in activarea si proliferarea celulara necontrolata, numindu-se acum oncogena
        
        proteina Ras, produsul proto-oncogenei KRAS este implicata in transductia semnalelor de mitoza. Cand KRAS se leaga de GDP (guanosine diphosphate) este in forma inactiva. Conversia GDP in GTP (guanosine triphosphate) rezulta in activare. GAP (GTPase -activating protein) hidrolizeaza GTP in GDP, inactivand iar KRAS. Daca activitatea GAP este compromisa, KRAS se activeaza si celulele cresc necontrolat.
        
        EGFR (epidermal growth factor receptor) este un receptor de semnalizare in amonte de calea MEK (mitogen-activated protein kinase) si regleaza KRAS. Mutatia KRAS influenteaza semnalizarea MEK neinhibata de EGFR. Mutatiile KRAS izolate duc des la polipi hiperplastici sau premaligni.
        
        adenoamele mai mici de 1cm vor avea mutatie in 10-15% din cazuri, pe cand cele >1cm vor avea mutatii in 30-60% din cazuri
        
        cand este precedata de o mutatie in gena supresoare tumorala APC (adenomatous polyposis coli), oncogena KRAS este mai des asociata cu neoplazia si este intalnita in 30-60% din adenocarcinoame
      - genele supresoare tumorale incetinesc diviziunea celulara, repara erorile ADN si contribuie la apoptoza. Fata de oncogene, ele necesita o mutatie in ambele alele (pierderea heterozigozitatii)
        
        tipuri de gene supresoare tumorale: gene caretaker, gatekeeper si landscaper
        
        genele caretaker previn acumularea mutatilor genetice si sunt imp in multiple cai, inclusiv calea MMR (mismatch repair). In plus, mutatii in aceste gene cresc probabilitatea mutatilor in alte gene
        
        gene gatekeeper regleaza apoptoza si asigura un echilibru intre cresterea celulara si apoptoza
        
        genele supresoare tumorale APC si TP53 sunt implicate in seria adenoame -> carcinoame
        
        gena APC este gena gatkeeper deoarece este primul pas in initierea dezv majoritatii ADK-urilor rectale. Mutatia genei APC duce la pierderea/disfunctia proteinei APC) ducand la diviziune si crestere celulara necontrolata prin neinhibarea translocarii beta-cateninei
        
        FAP (familial adenomatous polyposis) rezulta din mutatia genei APC mostenite
        
        mutatii in gena TP53 se gaseste in 75% din ADK-urile de colorectale in comparatie cu 5% din polipi
        
        proteina supresoare tumorala p53 este responsabila ori de oprirea ciclului celular in faza G1/S, ajutand in acest fel la repararea erorilor si mutatiilor ori la initierea apoptozei
        
        genele landscaper controleaza interactiunile dintre celule si dintre celule si mediul extracelular, importante in proliferare
    - - genele sunt pachete de informatie genetica (ADN) care asigura instructiuni pt dezv, reparare si mentinerea structurii. Informatia din ADN trb transcrisa mai departe
        
        regiunile microsatelitare sunt mononucleotide, dinucleotide sau mai mari, scurte, instabile, ce se repeta, sunt zone din ADN, care apar oriunde intr-o gena. Se afla de obicei in arii din genom necodate, sunt polimorfice intre oameni, de obicei nu au un efect masurabil asupra fenotipului si sunt unice si uniforme in lungime la fiecare persoana in parte
        
        o mutatie intr-o regiune microsatelitara, daca nu este corectata, rezulta in schimbarea expresiei genei. Genele MMR recunosc erorile din ADN si le repara.
        
        Cele mai imp proteine exprimate de genele MMR sunt: MLH-1, MSH-2, MSH-3, MSH-6, PMS-1 si PMS-2
        
        cand genele MMR sunt deficiente, defectele nu se repara si sunt replicate in noile celule ca mutatii, care sunt numite instabilitati microsatelitare (MSI)
        
        doar 10-25% din neo colorectale sporadice exprima MSI, si majoritatea au pierduta expresia MLH-1 si PMS-2, cu hipermetilarea MLH-1 prezenta cel mai frecvent
        
        MSI este mai frecventa in cancerele rectale in stadiul II (20%) comparativ cu stadiul III (12%) si stadiul IV (4%)
        
        MSI-L semnifica instabilitate intr-un locus sau 10-30%
        
        MSI-H semnifica instabilitate in >/=2 loci sau peste 30%
        
        lipsa expresiei proteinelor releva ca este probabil ca genele sa ascunda o mutatie
        
        testarea MSI prezice rasp la agentii chimioterapici (5-FU), irinotecan), da informatii prognostice si permite evaluarea sdr Lynch
        
        neo rectale sporadice cu MSI , releva clasic metilarea bialelica a MLH-1, absenta MLH-1 si PMS-2 si frecvent mutatia BRAD V600E
        
        neoplasmele MSI sunt clasic mucinoase, sunt intr-un stadiu mic, n-au detritusuri necrotice celulare, contin limfocite infiltrative tumorale si au putine mutatii KRAS
        
        neo MSI (fata de MSS) au un prognostic mai bun cu sanse mai mici de metastazare local si la distanta
        
        MSS (microsatellite stable) indica ca nu exista loci cu instabilitate sau <10%
    - - secvente repetitive de citozina-guanina (CpG) sunt gasite in regiunea promoter a multiple gene supresoare tumorale
        
        regiunile bogate in dinucleotidele CpG se repeta (insule CpG) predispuse la metilare, sunt numite CIMP (CpG island methylator phenotype)
        
        hipermetilarea acestor zone impiedica trascriptia si asadar formarea proteinelor functionale
        
        polipii serati sunt mai asociati cu neoplasmele CIMP
        
        mutatia initiala apare in oncogena BRAF, care rezulta in transformarea mucoasei normale in anormale prin subtituirea unui singur aminoasic (V600E)
        
        metilarea CIMP si MLH-1 (hMLH-1) apare urmatoarea, ce incetineste transcriptia
        
        neoplasmele sporadice sunt mai des asociate cu mutatia BRAF V600E si hMLH-1
        
        hipermetilarea MLH-1 rezulta in pierderea proteinei MMR si este asociata cu aprox 85% din neo colorectale MSI-H
- - - - desi rectul dreneaza in primul rand in ggl inferiori si paraaortici, partea distala poate drena si catre lanturile iliace interne prin zona vaselor hemoroidale mijlocii
      - drenajul limfatic retrograd, desi rar, poate aparea daca calea anterograda e blocata
      - implicarea ggl limfatici inghinali este extrem de rara si observata doar cand este implicat si canalul anal si mai specific, linia dintata
    - - implicarea intregului perete rectal cu invazia in structurile adiacente apare in 10% din cazuri