ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิตมากที่สุด
การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)
ข้อมูลที่ทำให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง มีผลกระทบต่อความรู้สึก
เช่น
การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา
การกลับเป็นซ้ำของโรค ความพิการ การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง
การแจ้งข่าวร้ายมีความสำคัญ เนื่องจากมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและญาติ
เช่น
มีความเครียด สับสน
กังวลใจ บั่นทอนทำลายความหวัง กระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย
ดังนั้นการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยหรือญาติจึงเป็นหน้าที่สำคัญของแพทย์ในการแจ้งข่าวร้ายนั้นมีข้อพิจารณาที่แพทย์สามารถแจ้งแก่ญาติโดยไม่ต้องแจ้งแก่ผู้ป่วยโดยตรง
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
แบ่งเป็น 5 ระยะ
- ระยะปฏิเสธ (Denial)
เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้
- ระยะโกรธ (Anger)
ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
- ระยะต่อรอง (Bargaining)
การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วยอาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา หรือยังไม่ได้พูดอะไรกับใคร จะต่อรองกับตัวเองคนรอบข้าง หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์
- ระยะซึมเศร้า (Depression)
ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับ ความเข้มแข็งของแต่ละบุคคล และสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคล การแสดงออกอาจมีหลายลักษณะ
เช่น เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หรืออาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย
5.ระยะยอมรับ (Acceptance)
- สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว สอบถามความรู้สึกและความต้องการการช่วยเหลือ
- รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
- ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
- ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติโดยไม่ตัดสิน ให้โอกาสในการระบายความรู้สึก
- ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
- อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรคการดำเนินโรค อาการที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม
- สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
- จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด
- ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดีที่สุด
- ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกป้องศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ตามหลักจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาล
10.1 ผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได์รับหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไป
10.1.1 กรณีแพทย์รับหนังสือแสดงเจตนาฯ ไว้ประกอบแผนการรักษาพยาบาล วิชาชีพการพยาบาลฯบันทึกไว้ในบันทึกทางการพยาบาล
10.1.2 กรณีแพทย์ไม่รับหนังสือแสดงเจตนาฯ แพทย์จะเป็นผู้ชี้แจงเหตุผลการคืนหนังสือแสดงเจตนาฯ
10.2 ผู้รับบริการขอทำหนังสือแสดงเจตนาฯ ให้ผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลฯดำเนินการดังนี้
10.2.1 จัดให้ผู้รับบริการพบแพทย์ผู้ให้การรักษาเพื่อให้แพทย์ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดทำหนังสือแสดงเจตนาฯ
10.2.2 บันทึกข้อมูลไว้ในบันทึกทางการพยาบาล โดยต้นฉบับหนังสือแสดงเจตนาฯ
- ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
- ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ
- ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ
หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติหรือไอซียู เป็นหอผู้ป่วยที่มีศักยภาพสูงในการดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤต มเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ทันสมัย ผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งทีมสุขภาพล้วนมีจุดมุ่งหมายในการรักษา
การดูแลรักษาของทีมแพทย์และพยาบาลที่ทำงานในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ คือ การมุ่งรักษาให้ผู้ป่วยหาย แต่ palliative care ไม่ได้มุ่งเน้นที่การหายจากตัวโรค
มโนทัศน์\เกี่ยวกับการเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย
การเจ็บป่วยระยะท้าย
ภาวะใกล้ตาย
การดูแลแบบประคับประคอง
นิยามของ palliative care
การดูแลระยะท้าย (End of life care)
ภาวะบุคคลอยู่ในภาวะความเจ็บป่วยที่คุกคามต่อชีวิต มีการดำเนิโรคลุกลามอย่างมาก ทำให้การทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆของร่างกายไม่สามารถกลับคืนสูภาวะปกติ
การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย หรือ palliative care เป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต โดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว
แต่เป็นการยอมรับสภาวะที่เกิดขึ้น และยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ
การดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของโรคโดยใช้หลักการดูแลแบบประคับประคองเป็นแนวทางการให้บริการ
ผู้ที่เข้าสู่ช่วงใกล้เสียชีวิต มีอาการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายมากขึ้น
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
ส่งเสริมความสุขสบาย(comfort) จากความทรมานจากอาการไม่สุขสบายต่าง ๆที่เกิดขึ้นจากโรค ความเจ็บป่วยและการรักษา และเพื่อให้ผู้ปวยและครอบครัวผ่านกระบวนการเจ็บป่วยและกระบวนการตายไปอย่างสงบและสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์
- แนวคิดการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care)
- แนวคิดการดูแลตามทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
มุ้งเน้นในช่วงของการเจ็บป่วยในช่วงปีหรือเดือนท้ายๆของชีวิต ต่อมามีความเข้าใจเพิ่มมากขึ้นว่าหลายๆอาการและปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในระยะสุดท้ายนั้นมีจุดกำเนิดตั้งแต่เริ่มเจ็บป่วย
ดังนั้น การดูแลตามแนวคิดนี้จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวมโดยครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยยึดตามความเชื่อทางด้านศาสนา
ออกพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ระบุไว้ว่า“ บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะขอรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ ”
โดยเริ่มตั้งแต่ไม่เจ็บป่วย ขณะเจ็บป่วย หรือเป็นผู้ที่ต้องเผชิญกับความตาย กำลังอยในช่วงวาระท้ายของชีวิต
ทฤษฎีความสุขสบาย (comfort theory)
แบ่งออกเป็น 3 ประเภท
1) บรรเทา (relief) หมายถึง ความไม่สุขสบายที่มีอยู่ทุเลาเบาบางลง
2) ความสงบ ผ่อนคลาย (ease) หมายถึง ความไม่สุขสบายหายไปหรือสงบผ่อนคลาย
3) อยู่เหนือปัญหา (transcendence) หมายถึง ความสุขที่อยู่เหนือความไม่สุขสบายทั้งปวง
กิจกรรมการดูแลที่ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยและครอบครัวตามทฤษฎี แบ่งได้ดังนี้
- มาตรฐานการพยาบาลเพื่อความสุขสบาย เพื่อรักษาความสมดุลของร่างกาย (Homeostasis)
- การสอน แนะนำ เป็นพี่เลี้ยง (coaching)
- อาหารด้านจิตวิญญาณ (comfort food for the soul)
- การดูแลแบบประคับประคองมุ้งให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบหรือ ตายดี (Good death)
ประเด็นจริยธรรมที่สำคัญในการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต การเจ็บป่วยระยะท้ายและภาวะใกล้ตาย
- การุณยฆาต หรือ ปราณีฆาต หรือ เมตตามรณะ(mercy killing or euthanasia)
แบ่งได้ 2 ประเภท คือ
1.1 การทำการุณยฆาตโดยความสมัครใจ (Voluntary euthanasia)
1.2 การทำการุณยฆาตโดยทู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้เอง (Involuntary euthanasia)
- การยืดหรือการยุติการรักษาที่ยืดชีวิต
ประเด็นทางจริยธรรมก็คือ
เป็นการผิดศีลธรรมหรือไม่และ เป็นการฆาตกรรมผู้ป่วยหรือไม่สำหรับในประเทศไทยยังไม่เป็นที่ยอมรับและไม่อนุญาตให้กระทำ เกี่ยวกับการกระทำที่เป็น Active euthanasia และ Passive euthanasia
2.1 การยับยั้งการใช7เครื่องมือช่วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withholding of life-sustaining treatment)
2.2 การเพิกถอนการใช7เครื่องมือช;วยชีวิตในการบำบัดรักษา (withdrawal of life-sustaining treatment)
- การฆ่าตัวตายโดยความช่วยเหลือของแพทยT (Physician-assisted suicide)
คือ การฆ่าตัวตายโดยเจตนา และได้รับความช่วยเหลือจากแพทย์
เช่น
การให้ความรู้ เครื่องมือหรือวิธีการอื่นใดที่อาจทำให้ผู้นั้นสามารถฆ่าตัวตายได้สำเร็จ
- การจัดสรรทรัพยากรที่มีจำนวนจำกัด
- การบอกความจริง (Truth telling)
- การเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ (Organ transplantation)
การจัดสรรทรัพยากรจึงควรคำนึงถึงการเกิดประโยชน์มากที่สุดความจำเป็นของบุคคล มีความเสมอภาค อายุ พิจารณาจากผลการรักษาว่ามีโอกาสประสบความสำเร็จ
การแสดงเจตนาในการปฏิเสธการรักษา โดยทางเลือกสำหรับการบอกความจริง
1) การบอกความจริงทั้งหมด 2) การบอกความจริงบางส่วน 3) การหลอกลวง 4)การประวิงเวลาการบอกความจริง
การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืดยาวออกไปประเด็นเชิงจริยธรรมนี้จึงเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาเกี่ยวกับ โอกาสรอดชีวิตหลังผ่าตัด
พบว่าการซื้อขายอวัยวะเป็นประเด็นปัญหาทางจริยธรรมที่สำคัญอีกประการของโลกปัจจุบัน
แนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหาทางจริยธรรม
- ให้ความรู้แก่พยาบาลในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
- จัดกิจกรรมส่งเสริมทักษะในการตัดสินใจเชิงจริยธรรม
- รู้ถึงสิทธิและหน้าที่ของพยาบาล
- จริยธรรมสำหรับการทำงานของทีมสุขภาพ
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU
ข้อสังเกตเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหรือ palliative care ในหอผู้ป่วยวิกฤต ได้แก่
- มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตอยู่กว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
- ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
- มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
- Professional culture
- ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
- ความไม่แน่นอนของอาการ
- Multidisciplinary team
- ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มลูกละเลย
- ทรัพยากรมีจำกัด
- สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ
- ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
- การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
- การดูแลแบบผสมผสาน
ได้แก่ 1) ระบบการแพทย์เฉพาะ เช่น แพทยTแผนไทย
แพทย์แผนจีน 2) การผสมผสานกายจิต เช่น สวดมนต์ ทำสมาธิ โยคะ 3)อาหารและสมุนไพร เช่น อาหารสุขภาพ และ 4) พลังบำบัด เช่น สัมผัสบำบัด โยเร
หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
- การประเมินสภาพ
1.1 การประเมินอาการทางร่างกายได้แก่ ประเมินอาการไม่สุขสบาย ความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วย
1.2 การประเมินด้านจิตใจ ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจะมีความผิดปกติทางด้านจิตใจ
1.3 การประเมินด้านสังคม เมื่อบุคคลอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต
1) บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว
2) ความรักความผูกพันของผู้ป่วยกับสมาชิกในครอบครัว
3) ความต้องการของครอบครัว
4) ผู้ดูแลผู้ป่วย (Care giver)
5) ที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม
6) เครือข่ายทางสังคมและการสนับสนุนทางสังคม
1.4 การประเมินด้านจิตวิญญาณ
คุณค่าทางด้านจิตใจ ความเชื่อทางศาสนา
- การประเมินระดับPalliative Performance Scale (PPS)
จุดประสงค์ของการใช้ PPS
- เพื่อสื่อสารอาการปnจจุบันของผู้ป่วยระหว่างบุคลากรในทีมที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วย
- เพื่อประเมินพยากรณ์โรคอย่างคราวๆและติดตามผลการรักษา
- ใช้เป็นเกณฑ์การัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเขาดูแลในสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice)
- ใช้บอกความยากของภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์และครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
- ใช้ในการวิจัย
ตามหลักการประเมิน สามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 11 ระดับ ตั้งแต่ 0 % จนถึง 100 %
โดยสามารถแยกออกเป็นน 3 กลุุ่ม
ผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ (PPS>70%)
ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (PPS 0-30%)
ผู้ป่วยอยู่ระหว่างกลุ่มทั้งสอง (PPS 40-70%)
หลักการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายใกล้ตาย
- การสื่อสาร
- การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
- การดูแลทั่วไป
- การดูแลด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยและครอบครัว (Psychosocial care)
- การดูแลด้านจิตวิญญาณผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว
- ดูแลให้ได้รับการประชุมครอบครัว (Family meeting)
- การดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเขาถึงการวางแผนการดูแลล้วงหน้า (Advance Care Planning [ACP])
- การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
- การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพนั้นต้องอาศัยการอบรม ฝึกฝนของทีมสุขภาพ การสื่อสารที่ตรงและเป็นจริงทำให้ครอบครัวผู้ป่วยพึงพอใจ หลักการในการสื่อสารในไอซียู
1) ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัว
2) ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว
3) หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์
4) ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจ
5) มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์
6) บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
7) ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน
8) บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด
9)การเริ่มประชุมครอบครัวควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5
2.1 การช่วยเหลือดูแลทางกายตามอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย
2.1.1 อาการปวด
2.1.2 อาการท้องผูก
2.1.3 เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน
2.1.4 อาการปากแห้ง เจ็บในปาก กลืนลำบาก
2.1.5 อาการท้องมานหรือบวมในท้อง
2.1.6 อาการไอ
2.1.7 อาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก
2.1.8 อาการกลั้นปnสสาวะไม่ได้
2.1.9 อาการบวม
2.1.10 อาการคัน
2.1.11 การเกิดแผลกดทับ
ได้แก่การพักผ่อนนอนหลับ ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด สงบ ลดการกระตุ้นที่รบกวนผู้ป่วย
เป็นการช่วยเหลือดูแลด้านจิตใจ อารมณ์และจิตวิญญาณ
ที่เกี่ยวข้องและไม่เกี่ยวข้องกับศาสนา อาจเป็นสิ่งที่เป็นพลังความเชื่อ ความหวังที่ผลักดันให้ทำสิ่งที่ดีงาม
แนวทางแก่ทีมสุขภาพในการประชุมครอบครัว ควรทำการพูดคุยเกี่ยวกับการวางแผนและการคุยเป้าหมายการรักษา สาเหตุที่ควรใช้หัตถการต่าง ๆ
Advance Care Planning [ACP]
กรณีเด็กที่อายุต่ำกว่า 18 ปีในกรณีที่เจ็บป่วยหรือบาดเจ็บที่ไม่สามารถให้การรักษาได้ผู้ปกครอง หรือญาติที่ปกครองดูแลสามารถตัดสินใจแทนได้
7.1 Living will หรือ พินัยกรรมชีวิต หรือ หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข
7.2 Proxy
บุคคลใกล้ชิดที่ผู้ป่วยมอบหมายให้มีอำนาจตัดสินใจในเรื่องการดูแลทางการแพทย์ในวาระสุดท้ายของตน
บทบาทของพยาบาลในการดูแลให้ผู้ป่วยและญาติเข้าถึงการวางแผนการดูแลล้วงหน้า
- การคอยช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
- การรวบรวมเอกสาร
- การสื่อสาร โดยการสื่อสารร่วมกันระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ
ทีมสุขภาพสามารถจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤติให้สงบที่สุดที่พอจะเป็นไปได้ช่วงเวลานี้ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยเท่านั้น
การสื่อสารที่ดี และดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด สามารถช่วยลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักได้(post-traumatic stress disorder)
