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NEUROPATIA DIABÉTICA, Grupo 1, HDA Diabetes melito não insulina…
NEUROPATIA DIABÉTICA
QUADRO CLINICO
Periféricos
Parestesias
Disestesias
Alodinia (dor a estímulo não doloroso)
Hiperalgesia
Cãimbras e fraqueza muscular
Disautonomia periférica
Autonômicas
Taquicardia
Disautonomia gastrintestinal
Disautonomia geniturinária
Disfunção sudomotora
Anormalidade pupilares
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
CASO CLINICO 1
Identificação:
homem, 62 anos
Queixa principal:
ferida aberta em pé esquerdo
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência aumenta com a idade
Idade superior aos 40 anos
Problema de saúde pública mundial
Em países desenvolvidos, a prevalência é igual entre homens e mulheres
Mais prevalente em negros
Menos prevalente em asiáticos
FISIOPATOLOGIA
Baseada em danos, inflamação e defeitos estruturais dos vasos sanguíneos, com redução do fluxo sanguíneo.
Inclui aterosclerose, doenças degenerativas,
doenças displásicas, inflamação vascular e trombose, além de tromboembolismo
Outros fatores:
Falta de condicionamento físico
Alterações metabólicas como acúmulo de
acilcarnitinas e adenosina difosfato (ADP)
Síntese insuficiente de fosfocreatina
Lesão de músculo esquelético caracterizada por perda de fibra muscular
Oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias que nutrem os membros inferiores
Placas ateroscleróticas nas ilíacas e seus ramos e na própria aorta abdominal também podem determinar o surgimento da DAOP.
Participam da perfusão dos membros inferiores
ETIOLOGIA
Aterosclerose
Causas raras de claudicação
Coarticação aórtica
Fibrodisplasia arterial
Tumor arterial
Embolia arterial
Trombose
Vasoespasmo
Geralmente, são diferenciadas com base na história clínica
CLASSIFICAÇÃO
ESTAGIOS DE FONTAINE
I
Assintomático
II
Claudicações
III
Dor isquêmica em repouso
IV
Ulceração ou gangrena
CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD
0
Assintomático
1
Claudicação leve
2
Claudicação moderada
3
Claudicação grave
4
Dor isquêmica em repouso
5
Pequena perda tecidual
6
Grande perda tecidual
CLASSIFICAÇÃO CLINICA
Assintomático
Claudicação
Isquemia crítica de membro
Isquemia aguda de membro
A obstrução arterial crônica nos MMII, também conhecida como Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), é uma das principais manifestações da aterosclerose juntamente com o IAM e o AVC
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Estenose da coluna vertebral
Pacientes com história de dorsalgia do quadril, dor na coxa, nas nádegas ou na perna.
Artrite
Pacientes com queixas de dor no quadril, dor na coxa ou nas nádegas localizada na região do quadril e glútea.
Claudicação venosa
Pacientes apresentam história de trombose venosa profunda iliofemoral, sinais de congestão venosa e edema.
Síndrome compartimental crônica
Ocorre principalmente em atletas. Queixas de dor em aperto e explosiva na panturrilha após os exercícios.
Cisto de Baker sintomático
Queixas de dor na panturrilha e atrás do joelho.
Compressão da raiz nervosa
Dor que irradia para baixo na perna.
FATORES DE RISCO
Tabagismo
HAS
Hiperlipidemia
Genéticos
Diabetes Mellitus
O DM faz aumentar a incidência e a gravidade da aterosclerose periférica, além de antecipar o seu aparecimento. A frequência de DAOP é de duas a seis vezes maior nos diabéticos. Nesses pacientes, as lesões costumam ser mais difusas, calcificadas e afetam mais as
artérias infrapoplíteas.
Idade e sexo
QUADRO CLÍNICO
A arteriosclerose acomete, principalmente, artérias de grande e médio calibres. Os pacientes podem ser assintomáticos, apresentar claudicação intermitente, dor isquêmica em repouso ou lesões tróficas (úlceras ou gangrenas).
Claudicação intermitente é composto de dor em aperto ou sensação de cãibra, acometendo a musculatura isquêmica, durante caminhada, e melhora com repouso.
A dor corresponde ao território da obstrução arterial, ou seja, quando a obstrução é femoropoplítea, a manifestação dolorosa acontece na panturrilha. Nas obstruções mais altas, aortoilíacas, a dor pode estender-se à musculatura glútea e da coxa
A chamada síndrome de Leriche ocorre nos pacientes com obstrução arterial crônica aortoilíaca bilateral com oclusão na bifurcação aórtica e caracteriza-se pela tríade de Leriche, cujos componentes são ausência de pulso femoral bilateral, claudicação de glúteos, disfunção erétil nos homens e amenorréia secundária nas mulheres.
Dor isquêmica em repouso
Nessa situação a perfusão sanguínea é insuficiente até mesmo para manter as funções fisiológicas em repouso. O paciente sente dor nas porções distais da extremidade, geralmente dormindo sentado e com o pé pendente.
Nessa posição, a força da gravidade aumenta discretamente o fluxo arterial, o que causa alguma melhora da dor. O tempo prolongado com o membro pendente favorece o aparecimento de edema e, em fase mais avançada, de petéquias – lesão isquêmica capilar.
Lesões tróficas – úlceras e gangrenas
Representam o estágio mais avançado da doença. Podem ocorrer lesões tróficas após traumas, que, uma vez instaladas, a capacidade de irrigação arterial tecidual impossibilita sua cicatrização; ou espontaneamente, caracterizando o estágio avançado e grave da doença.
DIAGNÓSTICO
O índice tornozelo-braquial (ITB) em repouso é o teste diagnóstico inicial para a DAOP
Exame da pressão segmentar
• Ultrassonografia duplex
• Registro de volume de pulso
• Ultrassonografia Doppler de ondas contínuas
• ITB com exercícios
• Angiografia.
TRATAMENTO
Mudança do estilo de vida
Exercício físico
Dieta
Modificação dos fatores de risco
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
Hipertensão
Tabagismo
Antiagregante plaquetário
AAS
Claudicação
Cilostazol
100mg 2x ao dia VO
Pentoxifilina
Intervenção cirúrgica
Percutânea
Colocação de stent
Aterectomia
Ressecção da placa de ateroma
Revascularização cirurgica
Enxerto vascular
Prótese
COMPLICAÇÕES
Arritmias cardíacas
Insuficiência renal
Infarto do miocárdio
Acidente vascular cerebral
Angina
Obstrução de artérias periféricas
Úlceras na perna/pé
Gangrena
Fraqueza/dormência permanente de membro
Dor permanente no membro
Exame Físico
História: Queixa de dor tipo claudicação intermitente indica doença arterial do membro.
• Inspeção estática: alterações decorrentes da diminuição do fluxo sanguíneo, como rarefação dos pelos, pele brilhante, edema de extremidades, palidez, cianose, atrofia muscular, úlceras e gangrenas.
• Inspeção dinâmica: elevando o membro, há palidez da extremidade; abaixando, há hiperemia reativa e tempo de enchimento venoso prolongado no pé;
-Palpação: ausência de pulsos distais (indica o nível da obstrução), frialdade;
-Ausculta: sopros sistólicos nos trajetos vasculares indicam pontos de estenose.
O teste de suficiência vascular (teste de Leo Buerger) é uma manobra de inspeção dinâmica utilizada para detectar isquemia.
Consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal e eleva o membro inferior a 60° durante 1 minuto. Se houver palidez, significa isquemia.
ANATOMIA
Artéria ilíaca externa
Passagem pelo ligamento inguinal
Femoral comum
Femoral profunda
(trajeto posterior)
Femoral superficial
Poplítea
Tibial anterior
Seguem seu trajeto na perna e vão dar origem às artérias que irrigam o pé na altura do tornozelo
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Dá origem à artéria dorsal do pé
Tronco tibiofibular
Fibular
Tibial posterior
1 more item...
FISIOPATOLOGIA
Vascularização periférica e drenagem linfática comprometidas
Cicatrização deficiente
Amputação
Estase sanguínea
Tanto fatores metabólicos quanto vasculares estão envolvidos na patogênese
Distúrbios metabólicos e vasculares prejudicam a função mitocondrial e o suporte neutrófico
Lesão dos neurônios e células de Schwann
Dano progressivo e perda das fibras nervosas periféricas
Dano às funções sensitivas
Efeito da diabetes sobre as fibras nervosas finas delta A e C não mielinizadas/pouco mielinizadas
Modulam a função autônoma e a percepção térmica e de dor
Afeta a cicatrização
Ulceração
TRATAMENTO
Mecanismos patogênicos subjacentes
Mais difícil de ser feito
Controle glicêmico rígido
em pacientes com diabetes do tipo 1.
Alívio dos sintomas
São inúmeras as terapias sintomáticas -devem ser específicas.
Controle glicêmico
Cuidados com os pés
Orientações ao paciente
Testes de sensibilidade
Feridas não infectadas: usar solução antisséptica não irritante, fazer trocas dos curativos e repouso dos pés.
Feridas infectadas: antibioticoterapia empírica (infecções crônicas, previamente tratadas ou graves) requerem esquema de espectro mais amplo.
Grave: levofloxacina + metronidazol +/- vancomicinab (Levaquin® + Flagyl®
+/- Vancocina®); entre outros.
Moderada (EV): clindamicina + ciprofloxacina (Dalacin® + Cipro®); entre outros.
Leve: cefuroxime (Zinat®); doxiciclina (Vibramicina®);amoxicilina/clavulanato (Clavulin®); entre outros.
Calçados terapêuticos especializados.
Intervenções no estilo de vida
Dieta e exercícios
Tratamento das neuropatias
Mononeuropatias dos membros ou
tronculares.
Controle glicêmico e medidas de suporte.
Amiotrofia diabética
Neuropatias cranianas
Neuropatia autonômica diabética
Hipotensão ortostática
Medidas não farmacológicas simples associadas a midodrina, controle glicêmico e medidas de suporte.
Gastroparesia diabética
Métodos farmacológicos associados a controle glicêmico e medidas de suporte associado a modificação do estilo de vida.
Existem outras possibilidades de tratamento.
Diarreia diabética
Antibióticos de amplo espectro associados a controle glicêmico e medidas de suporte.
Disfunção vesical
Betanecol associado a controle glicêmico e medidas de suporte adjunta técnicas de higiene vesical.
Disfunção erétil
Inibidor de fosfodiesterase-5 (PDE-5) associado a controle glicêmico e medidas de suporte adjunta métodos não farmacológicos (ex.: prótese peniana).
Neuropatia periférica diabética
Indolor
Controle glicêmico e medidas de suporte
Com dor
Pregabalina ou gabapentina e/ou duloxetina associada a controle glicêmico e medidas de suporte.
Existem outras possibilidades de tratamento.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico é clínico; realizar exames de rastreio de rotina para descartar outras doenças comuns
Glicemia de Jejum
Diagnosticar diabetes mellitus (caso ainda não tenha diagnóstico )
HbA1c
Grau do controla glicêmico
Hormônio estimulante da tireoide sérico
Vitamina B12 sérica
eletrólitos, ureia, creatinina
TFHs
descartar doenças hepáticas
Hemograma completo e velocidade de hemossedimentação
Perfil lipídico sérico
investigar anomalias lipídicas
CLASSIFICAÇÃO
Neuropatia difusa
Sensório-motora
Mais comuns
Autonômica
Mononeuropatia
Nervo craniano ou periférico
Radiculopatia
CLASSIFICAÇÃO DO TORONTO
Neuropatia diabética típica
mais comum
sensório-motora
Acomete nervos mais longos
Crõnica
Neuropatia periférica atípica
Pode se desenvolver a qualquer momento
Pode ser agudo ou crônico
Acomete fibras nervosas sensoriais e autonômicas
EPIDEMIOLOGIA
A polineuropatia diabética é a neuropatia mais comum nos países desenvolvidos. A prevalência é uma função da duração da doença, e um número razoável, baseado em vários grandes estudos, é que aproximadamente 50% dos pacientes com diabetes eventualmente desenvolverão neuropatia.
ETIOLOGIA
A polineuropatia diabética é geralmente considerada predominantemente axonal; entretanto, graus variáveis de desmielinização estão frequentemente presentes, pelo menos eletrofisiologicamente. O mecanismo subjacente ao desenvolvimento da neuropatia diabética é extremamente complexo e provavelmente está relacionado a efeitos inflamatórios, metabólicos e isquêmico
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS
Uremia
Hipotireoidismo
Ingestão crônica de bebidas alcoólicas
Envenenamento por metais pesados
Neuropatia induzida por medicamentos
Neuropatia desmielinizante inflamatória crônica
Hanseníase (lepra)
Lesões da cauda equina
Doença degenerativa do disco
Miastenia gravis • Combinação variável e de
Síndrome de Guillain Barré
Neuropatia autonômica: hipotensão ortostática idiopática
DEFINIÇÃO
A neuropatia diabética, uma das principais complicações que
aparece com o tempo de evolução crônica do diabetes mellitus1,
é caracterizada pela degeneração progressiva dos axônios das
fibras nervosas. Existem evidências sugerindo que o stress oxidativo
causado pelo aumento da formação de radicais livres também
funciona como mecanismo patogênico importante.
Complicações
Feridas/úlceras no pé
15% das pessoas com diabetes desenvolvem uma úlcera nos membros inferiores em
algum ponto durante a evolução da doença.
Infecção da ferida/gangrena
Amputação
Decorrente da ulceração.
Infarto do miocárdio silencioso
Pessoas com problemas na variabilidade da frequência cardíaca apresentam aumento do risco de IAM silencioso
Artropatia de Charcot
Distúrbio progressivo incomum resultando em grave destruição da arquitetura dos pés.
EXAME FÍSICO
Avaliação da frequência cardíaca em repouso e ortostase
Avaliação da PA em decúbito e em pé para rastreio de hipotensão postural
Avaliação da sensibilidade dolorosa tátil, térmica e vibratória
Pesquisa de reflexos tendíneos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, radial)
Grupo 1
Juliano Amorelli
Luciana Alves
Joana Sophia
Marina Menezes
Júlia Ribas
José Trajano
Luiz Fellipe
Eduardo Augusto
Letícia Freitas
Larissa Philippsen
HDA
Diabetes melito não insulina-dependente, tratada com um agente oral. Nunca teve infecções, problemas ou trauma recente no pé;
A ferida não é dolorosa e só foi percebida quando uma drenagem amarela manchou sua meia há vários dias;
Nos últimos 9 meses apresenta claudicação na panturrilha esquerda que o obriga parar para descansar por alguns minutos.
Exame Físico
Temperatura corporal de 37,9ºC;
Sinais vitais normais;
Pulsações palpáveis em ambas as regiões femorais, diminuído na topografia da poplítea direita e ausentes no pé esquerdo;
Pé esquerdo inchado sobre a região plantar, com ferida aberta medindo 1,5 cm sobre a superfície plantar do pé, sobrejacente às cabeças do 4º e 5º ossos metatarsais; há drenagem amarelada oriunda da área; a pele circundante está eritematosa e quente; nenhum osso exposto foi observado junto à base da úlcera.
Exame laboratorial
Contagem de leucócitos sanguíneos é de 12.000 células/m3;
Concentração sérica de glicose é de 230 mEq/dL
Exame Doppler dos membros inferiores:
presença de sinais Doppler nos pés, com índices tornozelo-braquiais (ITBs) mostrando: ITB de 0,5 no lado esquerdo e de 0,94 no direito.
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