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RCC1, 8º Período - Pé Diabético, Referências: Rev Bras Hipertens vol…

- - - - Nega trauma no local da lesão
      - Afirma drenagem de secreção amarelada há vários dias
      - Ferida pouco dolorosa
    - - Temperatura de 37,9ºC
        
        Sinais vitais normais
      - Pé esquerdo
        
        Edema
        
        Ferida aberta com 1,5cm de diâmetro em superfície plantar sob a 4ª e 5º cabeça metatarsal
        
        Não há exposição óssea na ferida
        
        Drenagem de pequena quantidade de liquido amarelado
        
        Bordas da ferida apresentam-se quentes e avermelhadas
    - - Leucócitos 12.000 células/m3
      - :arrow_up:Glicemia 230 mEq/dL
      - Dopller com ITB
        
        :arrow_down: Membro Esquerdo = 0,5
        
        Membro Direito = 0,94
        
        VR: entre 0,91 e 1,30
- - - - Fisiopatologia : As pesquisas dão suporte ao conceito de que tanto fatores metabólicos quanto vasculares estão envolvidos na patogênese da neuropatia diabética (ND). Elas incluem:
        
        • Estresse oxidativo e nitrosativo elevado
        
        • Desequilíbrio redox, secundário ao aumento da atividade da aldose redutase
        
        • Glicação não enzimática de proteínas estruturais dos nervos
        e progressão da ND.
        
        • Inflamação crônica elevada e vias de sinalização do fator nuclear kappa B (NF-kB)
        
        • Aumento na atividade da proteína C beta quinase
        
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    - - Causa mais comum de amputação não traumática de membros, com úlceras nos pés que precedem mais de 80% de amputações.
    - - 1 X ao ano ao diagnóstico no DM2. Após 5 anos de doença no DM1
    - - • A perda da sensação de vibração (usando um diapasão de 128 Hz) é avaliada inicialmente no hálux. A sensação de vibração deve ser testada bilateralmente colocando o diapasão no dorso do hálux, na proeminência óssea da articulação interfalangiana distal (IFD).
        
        • Os reflexos aquileus constituem um meio rápido e acessível para identificar pacientes de alto risco no consultório. Os reflexos aquileus devem ser examinados usando um martelo de reflexo adequado (por exemplo, Tromner ou Queen Square). Os reflexos aquileus devem ser obtidos na posição sentada, com o pé pendente e o paciente relaxado.
        
        • A perda da sensibilidade tátil (usando monofilamento de 10 g) é testada nos aspectos dorsais de ambos os hálux. Para esse exame, é importante que os pés do paciente estejam apoiados (ou seja, deixando a sola dos pés em repouso em uma superfície plana e aquecida).
        
        • Presença de úlceras, calos e amputações prévias (inspeção dos pés). Lesões indolores podem estar aparentes no exame físico. Geralmente elas ocorrem ao se pressionar pontos nos pés e mais comumente sobre as cabeças metatarsais. A infecção muitas vezes complica a situação e pode ser acompanhada por gangrena se houver presença de disfunção vascular.
    - - • hiperglicemia mal controlada
        • O papel da hiperglicemia é corroborado por estudos clínicos randomizados e controlados (ECRCs) e estudos observacionais prospectivos]
        • A incidência anual da neuropatia diabética (ND) foi de aproximadamente 2% em pacientes com diabetes do tipo 1 tratados de forma convencional, mas a taxa caiu para 0.6% em pacientes tratados de forma intensiva.
        duração prolongada do diabetes
        • A associação entre duração e prevalência da ND pode depender, em parte, da idade do paciente, que já é um fator de risco.
        • Estima-se que a prevalência da ND seja cerca de 40% nas pessoas que têm diabetes durante >10 anos. idade avançada (por exemplo, >70 anos)
        • A incidência e a prevalência da ND aumentam com a idade.
        • Existe uma correlação altamente significativa entre idade e prevalência da neuropatia no diabetes do tipo 1 e do tipo 2
        • obesidade
        • Estudos observacionais prospectivos demonstraram que índices de massa corporal (IMC) mais elevados estão associados à maior prevalência de ND.
        • desregulação imune
        • tabagismo
    - - Pregabalina, duloxetina e gabapentina são consideradas farmacoterapias de primeira linha para ND dolorosa pela American Diabetes Association. E tem antidepressivos triciclos e entre outros antidepressivos no tratamento ND
    - - • Sintomas clínicos
        • Exame físico clínico
        • Teste eletrofisiológico
        • Teste sensorial quantitativo (TSQ)
        • Teste autonômico
        • Biópsia de pele e densidade das fibras nervosas intraepidérmicas
        • Microscopia confocal da córnea.
        • Os exames laboratoriais básicos incluem glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c) e possivelmente teste oral de tolerância à glicose (em pacientes não diabéticos), hormônio estimulante da tireoide (TSH), vitamina B12, ureia sérica, eletroforese de imunoglobulinas e velocidade de hemossedimentação (VHS).
    - - • dor (periférica) (comuns)
        •perda da sensação (periférica)
        •lesões indolores (periféricas)
        •polaciúria, urgência, noctúria, incontinência, hesitação, fluxo fraco ou retenção.
        •diminuição do desejo sexual e •aumento da dor durante a relação
    - - Abordagem geral
        
        O tratamento das úlceras do pé diabético começa com uma avaliação abrangente da úlcera e da condição médica geral do paciente
        
        A maioria dos pacientes com diabetes com mais de 40 anos deve receber medidas para reduzir o risco de desenvolver complicações cardiovasculares.
        
        Evidência de infecção, neuropatia subjacente, doença arterial periférica, edema, desnutrição e quaisquer deformidades ósseas devem ser ativamente procuradas e tratadas sistematicamente
        
        O cuidado local da úlcera inclui desbridamento afiado e cobertura adequada da ferida
        
        Quando o desbridamento é necessário, sugerimos o desbridamento cirúrgico (afiado)
        
        Abordagem por estágio e profundidade da úlcera
        
        Não infectados
        
        úlceras superficiais do pé diabético
        
        geralmente podem ser desbridadas na clínica ou à beira do leito
        
        Para úlceras não infectadas que se estendem a tecidos mais profundos, sugerimos o desbridamento cirúrgico inicial em ambiente de centro cirúrgico.
        
        Infectado
        
        O tratamento de úlceras do pé diabético infectadas inclui terapia antimicrobiana e desbridamento cirúrgico
        
        Os antibióticos escolhidos e a duração da terapia dependem da profundidade e gravidade da infecção
        
        Isquêmico
        
        Aproximadamente metade dos pacientes com diabetes que apresentam úlceras no pé diabético têm algum elemento de isquemia
        
        Além dos cuidados locais adequados (desbridamento, cobertura da ferida, alívio da pressão), os pacientes com isquemia significativa do membro devem ser encaminhados a um especialista vascular para possível revascularização
        
        Infecção e isquemia combinadas
        
        As úlceras infectadas e isquêmicas constituem o maior risco de não cicatrização e amputação
      - Integralidade
        
        O cuidado integral da pessoa com DM deve ir bem além dos cuidados com os pés.
        
        O acompanhamento ideal da pessoa com DM deve incluir quando a avaliação individual prévia é sem alterações/complicações
        
        Avaliação anual da função renal com, no mínimo, creatinina sérica e cálculo da taxa de
        filtração glomerular, para rastreamento da nefropatia diabética.
        
        • Avaliação anual do fundo de olho, para rastreamento da retinopatia diabética.
        
        • Avaliação semestral do controle glicêmico com glico-hemoglobina.
      - Prevenção
        
        Cortar as unhas de forma reta
        
        Não usar calçados apertados, de bico fino, com sola dura ou tira entre os dedos.
        
        Não colocar os pés de molho em água quente ou usar compressas quentes.
        
        Não usar remédios para os calos, nem cortá-los. Os calos devem ser avaliados pelos profissionais da saúde.
        
        Não andar descalço
        
        Só usar sapatos com meias, trocando-as diariamente. Usar as meias com costura para fora, ou sem costura.
        
        Enxugar bem os pés, inclusive entre os dedos, após o banho.
        
        Exame regular dos pés por profissional da saúde.
        
        Inspecionar o interior dos calçados antes de usá-los.
        
        Examinar os pés diariamente e procurar atendimento na presença de lesões (bolhas, feridas, mudança de cor etc).
    - - Neuropático
        
        Caracterizado pela perda progressiva da sensibilidade
        
        Os sintomas mais frequentes são os formigamentos e a sensação de queimação
      - Vascular (também chamado isquêmico)
        
        Caracteriza-se tipicamente por história de claudicação intermitente e/ou dor à elevação do membro
        
        Pode-se observar rubor postural do pé e palidez à elevação do membro inferior.
        
        À palpação, o pé apresenta-se frio, podendo haver ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal
      - Misto (neurovascular ou neuroisquêmico).
  - - - Causas raras podem ser: a arterite de Takayasu, arterite temporal e a doença de Buerger ( Podem ser diferenciadas no exame físico ou clínico)
      - Fisiopatologia: baseia-se em danos inflamação e defeitos estruturais dos vasos sanguíneos, ela inclui aterosclerose, doenças degenerativas doenças displásicas, inflamação vascular e trombose, além de tromboembolismo.
        
        Classificações
        
        Fontaine
        
        • Estágio I: assintomático
        
        • Estágio IIa: claudicação leve
        
        • Estágio IIb: claudicação moderada a grave
        
        • Estágio III: dor isquêmica em repouso
        
        • Estágio IV: ulceração ou gangrena
        
        Rutherford
        
        7 categorias de gravidade crescente
        
        • Grau 0, categoria 0: assintomático
        
        • Grau I, categoria 1: claudicação leve
        
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        TASC II Aortoilíaca
        
        TASC II Femoropoplítea
        
        Diagnóstico
        
        Principal exame físico para determinar Daop é o ITP(índice tornozelo-braquial),mas também existem outros exames que auxiliam no diagnóstico possível como: Exame da pressão segmentar, Ultrassonografia duplex, Registro de volume de pulso Ultrassonografia Doppler de ondas contínuas , ITB com exercícios, Angiografia
        
        ITB ≤0.9 é diagnóstico da presença de DAOP
        
        Na presença de isquemia crítica os níveis costumam ser iguais ou menores que 0,4
        
        Angiotomografia (ATG), angiografia por ressonância magnética (ARM) e angiografia por cateter podem fornecer os detalhes anatômicos necessários para determinar a estratégia de revascularização, mas precisam de contraste intravenoso. A resolução espacial da ATG e da ARM pode ser mais baixa que a angiografia digital por subtração.
        
        Tratamento
        
        Clínico
        
        Objetivo de tratar a DAOP e reduzir o risco cardiovascular
        
        Cessação do tabagismo é obrigatória
        
        Tratar hipertensão
        
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        Reduzir LDL com estatina
        
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        AAS ou clopidogrel
        
        Atividade física: caminhada por mais de 30 minutos por pelo menos 3x na semana.
        
        Cilostazol com propriedade antiplaquetária e vasodilatadora.
        
        Cirúrgico
        
        Indicação
        
        Sintomas incapacitantes, intensos e progressivos e nos que apresentam isquemia de repouso (dor em repouso e/ou úlceras isquêmicas).
        
        Classificação TASC II
        
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        Endovascular
        
        Normalmente indicado para placas ateroscleróticas proximais
        
        Cirurgia de revascularização
        
        Lesões abaixo do joelho são condidatas a cirurgia
        
        Complicação
        
        Amputação
        
        É necessária em 5% dos pacientes com claudicação em 5 a 10 anos. Os pacientes que não param de fumar são os que mais frequentemente necessitam desse procedimento
        
        DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
        
        Neuropatia Periférica
        
        É o principal diagnóstico diferencial
        
        Nessa patologia a dor não melhor com a alteração da posição.
        
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        Exame Físico
        
        Pulsos distais reduzidos à obstrução com eventuais sopros audíveis sobre a lesão estenótica
        
        Extremidades frias.
        
        Perda de pelos no local.
        
        Pele atrófica e brilhosa.
    - - tabagismo
      - DIABETES
      - hipertensão
      - hiperlipidemia
      - idade >40 anos
      - história de doença arterial coronariana/doença cerebrovascular