Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะคลอดติดไหล่ (Shoulder Dystocia) ฝึกห้อง simulation 3/2/65 - Coggle…
ภาวะคลอดติดไหล่ (Shoulder Dystocia) ฝึกห้อง simulation 3/2/65
Root cause
การประเมินสภาพ
G1P1A0L0 EDC.3/2/65 GA.40 wk.
CC. เจ็บครรภ์ มีน้ำเดิน 2 ชั่วโมงก่อนมา รพ.
PH. U/D. GDM I
PI. 2 ชั่วโมงกาอนมา รพ. มีเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น มีน้ำเดิน มีมูกเลือด HR. GDM I
PE. Bw.80 k, HT.145 cm., BMI 38.09,
ตรวจครรภ์ 4 ท่า
HFD 3/4 >sp , 36 cm. EFW. 3,845 gm , FHS. 140 bpm , U/C D 3" , I 45" , Moderate , Cx. dilate 5 cm. , Eff.80% , MR , Vx.
V/S T.36.5 , PR.100.bpm , RR. 20 , BP. 110/70 mmHg , O2.98%
การคลอดติดไหล่เป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่แพทย์ ต้องให้ช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน เพื่อลดอันตรายที่จะเกิดต่อ มารดาและทารก เนื่องจากเป็นการยากที่จะทำ นายว่าทารก คนใดจะเกิดการคลอดติดไหล่ จึงมีความจำ เป็นที่แพทย์ ผู้มีหน้าที่ช่วยคลอดต้องระลึกถึงภาวะการคลอดติดไหล่ไว้ เสมอและมีการฝึกฝนการทำ หัตถการต่างๆ เพื่อใช้ช่วยเหลือ เมื่อเกิดการคลอดติดไหล่ขึ้น ในบทความนี้ได้ทบทวนวรรณกรรม เกี่ยวกับการดูแลช่วยเหลือเมื่อเกิดการคลอดติดไหล่ และ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในทารก
การคลอดติดไหล่ หมายถึง การที่แพทย์ไม่สามารถ ทำ คลอดไหล่หน้าหรือไหล่หลัง หรือไหล่ทั้ง 2 ทั้งด้วยการ ดึงศีรษะทารกลงล่างตามปกติหลังทำ คลอดศีรษะทารก แล้ว และจำ เป็นต้องใช้กระบวนการช่วยคลอดไหล่เพิ่มขึ้น มีการใช้เกณฑ์ระยะเวลามาเป็น ตัวตัดสินว่ามีการคลอดติดไหล่เกิดขึ้น คือ หากระยะเวลา ระหว่างการคลอดศีรษะและลำ ตัว ใช้เวลา > 60 วินาที การคลอดติดไหล่เป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม อันตรายต่อทั้งมารดาและทารก อาจมีความพิการเกิดขึ้น โดยเฉพาะในยุคที่มีการฟ้องร้องแพทย์กันมากขึ้นดังปัจจุบัน การคลอดติดไหล่เป็นสิ่งที่ผู้ทำ คลอดหลีกเลี่ยงไม่ได้เพราะ บางครั้งไม่สามารถพยากรณ์ได้ล่วงหน้า แพทย์ต้องมีความรู้ ความเข้าใจ และมีการฝึกซ้อมในการช่วยเหลือการคลอด เป็นประจำ เพื่อจะได้แก้ปัญหาเมื่อมีภาวะติดไหล่เกิดขึ้นได้ ทันท่วงที
Identified
คลอดติดไหล่นาน > 1 นาที
ศีรษะเด็กที่คลอดออกมาจะอยู่ติดกับปากช่องคลอดมาก ดูคล้ายคอเต่าที่สั้นๆ (turtle sign)
Priority
ด้านมารดา
มดลูกแตก
มดลูกหดรัดตัวไม่ดีทำให้ตกเลือดหลังคลอด
ช่องทางคลอดฉีกขาดทำให้เกิดการตกเลือด
fistula หรือแผลติดเชื้อ
ด้านทารก
มีภาวะขาดออกซิเจน
กระดูกไหปลาร้า/ต้นแขนหัก
บาดเจ็บต่อ brachial plexus (กว่าร้อยละ 90 ของทารกที่มีปัญหานี้มักหายได้เองโดยไม่มีความพิการใด ๆ เกิดขึ้น)
เสียชีวิต
Plan
การป้องกัน
การคาดคะเนนํ้าหนัก ทารก หากเกิน 4,000 กรัม หรือ4,500 กรัม ควรนำ ไปผ่าตัด คลอด
การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทั้งแบบ 2 มิติและ3 มิติ เพื่อคำ นวณนํ้าหนัก มีสูตรคำ นวณนํ้าหนัก
การผ่าตัดคลอดในทารกตัวโตเพื่อป้องกันการคลอดติด ไหล่บางงานวิจัยใช้เกณฑ์4.000 กรัม บางรายงานวิจัยใช้ 4,500 กรัม
อย่างไรก็ตามเพื่อเปรียบเทียบผลดีผลเสียแล้ว ACOG คิดว่าจะมีประโยชน์ในกรณีที่นํ้าหนักมากกว่า5,000 กรัม2 (ซึ่งเกณฑ์นี้อาจใช้ไม่ได้สำ หรับสตรีไทย) ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ
จัดท่าให้มารดาอยู่ ในท่า McRobert ตั้งแต่แรก
การช่วยเหลือ
ผู้ทำคลอดมีความจำเป็นต้องมีสติ และไม่ตระหนกเกินความจำเป็น
ร้องขอความช่วยเหลือจากแพทย์ พยาบาล ที่อยู่บริเวณนั้น และถ้าประเมินว่าการช่วยคลอดกระทำได้ยากพิจารณาแจ้งวิสัญญีและกุมารแพทย์ล่วงหน้า
ในกรณีที่ยังไม่ได้ตัดแผลฝีเย็บ ควรทำการฉีดยาชาแล้วตัดฝีเย็บ หรือถ้าแผลฝีเย็บที่ตัดไว้ยังไม่กว้างพอ พิจารณาตัดฝีเย็บเพิ่ม (Right,Left mMediolateral Episiotomy R,LML)
ดูดเมือกหรือสารคัดหลั่งในปากและจมูกทารกให้โล่ง
ถ้ายังมีปัสสาวะค้างอยู่ ให้สวนปัสสาวะทิ้ง
เริ่มต้นช่วยคลอดด้วยวิธี McRoberts maneuver ร่วมกับ suprapubic pressure
เริ่มจากการปลดขาของผู้คลอดออกจากที่ตรึง ยกขึ้นแล้วงอเข่าพับเข้ากับทางหน้าท้อง ซึ่งเป็นการทำให้เกิด hyperflexion และ abduction ของข้อสะโพกมารดา ทำให้ส่วนของ symphysis pubis หมุนมาทางด้านศีรษะ ร่วมกับเกิด flattening ของ lumbar lordosis ทำให้ไหล่หน้าเกิดมีความคล่องตัวมากขึ้นและหลุดออกมาจาก pubic symphysis ได้ ซึ่งโดยทั่วไปการทำ McRoberts maneuver มักปฏิบัติร่วมกับการกดบริเวณหัวหน่าว (suprapubic pressure) เพื่อเป็นการช่วยกดให้ไหล่ด้านหน้าหลุดออกจาก pubic symphysis อีกแรงหนึ่ง โดยจังหวะในการกดควรเป็นจังหวะเดียวกันกับการที่ผู้ทำคลอดค่อย ๆ ดึงทารกออกมา และเป็นช่วงที่ขาของมารดาทั้งสองข้างถูกยกขึ้นจนเข่าชิดกับส่วนหน้าอก ดังนั้นจะเห็นได้ว่า ถ้ามีการเตรียมพร้อมตั้งแต่ยังไม่เกิดภาวะติดไหล่เกิดขึ้น ควรมีการปลดขาของมารดาออกจากที่ตรึงตั้งแต่แรก มีผู้ช่วยประจำที่ขาของมารดาแต่ละข้าง ร่วมกับผู้ช่วยอีกหนึ่งคนอยู่ที่บริเวณหัวหน่าวเพื่อเตรียมพร้อมในการกดบริเวณหัวหน่าว
หัตการส่วนของแพทย์
หากทำ หัตถการในข้อ5,6 ไม่สำ เร็จ ต่อไปพิจารณา ทำ Wood’scorkscrew maneuver โดยใช้มือผู้ทำ คลอดใส่ ไปด้านหลังของไหล่หลังทารก แล้วผลักไหล่หลังไปด้านหน้า 180องศา แบบ corkscrew จะทำ ให้ไหล่หน้าที่ติดอยู่ถูกหมุน เปลี่ยนมาคลอดออกทางด้านหลังได้
ทำ Rubin maneuver (ReverseWoods)จะคล้ายๆ Woods’ corkscrew แต่จะใช้มือกดด้านหลังของไหล่หน้า ทารก มาด้านหน้า เพื่อให้ไหล่เกิดการ adduction และลด biacromial diameter และไหล่หน้าก็จะหลุดออกมา
หากยังไม่สำ เร็จหัตถการถัดไปคือ การทำ คลอด แขนหลังก่อน (Delivery of posterior arm) ควรดมยาสลบ ในมารดาจากนั้นผู้ทำ คลอดสวมถุงมือยาวสอดมือเข้าไปกด บริเวณข้อพับแขนของแขนหลัง แล้วงอข้อพับแล้วจับข้อมือ ของทารกดึงผ่านหน้าอกในแนวเฉียงให้ไหล่หลังหมุนและ ดึงแขนออกมาทางด้านข้างของหน้า เมื่อไหล่หลังคลอด ไหล่หน้าก็จะคลอดตามมา
GaskinmaneuverหรือAll-fourspositionในกรณีทำ มาหลายวิธียังไม่สำ เร็จ และผู้คลอดสามารถให้ความร่วมมือ จะจัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่ามือ2ข้าง ยันพื้น และคุกเข่า2ข้าง ดังรูป ซึ่งวิธีนี้จะทำ ให้ไหล่หลังเคลื่อนตํ่าลงมา ผู้ทำ คลอดดึง ศีรษะของทารกลงล่างเพื่อทำ คลอดไหล่หลังก่อน พร้อมกับ ให้มารดาเบ่ง
ถ้ายังไม่สำ เร็จขั้นตอนต่อไปคือหักกระดูกไหปลาร้า (Fractureofclavicle) โดยใช้นิ้วกดกระดูก clavicle บริเวณ distal part ใกล้หัวไหล่ เข้าไปหากระดูก pubic rami ของ มารดา เมื่อ clavicle หักเส้นผ่าศูนย์กลางของไหล่จะลดลง ทำ ให้คลอดไหล่ออกมาได้
วิธีอื่นๆ ที่มีกล่าวถึงแต่ค่อนข้างยากคือ Zavanelli maneuver โดยจับศีรษะทารกให้ก้มแล้วดันศีรษะทารก เข้าไปมดลูกคืนแล้วนำ ไปผ่าท้องคลอด ซึ่งทำ ได้ค่อนข้างยาก ส่วนการทำ hysterotomy โดยผ่าตัดทารกออกทางหน้าท้อง ทำ การดึงลำ ตัวและศีรษะผ่านขึ้นมาในมดลูกอีกครั้ง การทำ symphysiotomyซึ่งควรใช้เป็นวิธีสุดท้าย คือตัดแยกกระดูก pubic symphysis หัตถการเหล่านี้ค่อนข้างยากและใช้เวลา นาน ทารกมักเสียชีวิต ก่อนที่จะทำ สำ เร็จ
Action/NS
มารดา
ดูแลให้ได้รับ ATB ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ประเมินด้านจิตใจและการประคับประคองจิตใจของมารดาเพื่อลดความวิตกกังวล
ประเมิน V/S ขณะทำการคลอดไหล่ยาก ทุก 5 นาที หรือ 15 นาที X4 ครั้ง , 30 นาที X2 ครั้ง , ทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
ประเมิน REEDA Score
ประเมินระดับยอดมดลูกและการหดรัดตัวของมดลูก
ประเมิน Pain score เนื่องจากมีการใช้เครื่องมือในการช่วยทำหัตการ
ประเมินกระเพราะปัสสาวะและอุจจาระ
บันทึกเหตุการณ์ต่างๆรวมถึงการดูแลรักษาตามขั้นตอนที่ถูกต้อง
ทารก
ดูแลให้ได้รับความอบอุ่นเพื่อป้องกันภาวะ Birth asphyxia
ประเมินร่างกายของการได้รับบาดเจ็บหรือไม่
ประเมิน Apgar score และให้การช่วยเหลือเมื่อเกิด Birth asphyxia
ให้ออกซิเจนแก่ทารกอย่างเพียงพอด้วยการประเมิน Pule oximeter อย่างต่อเนื่อง
ประสานงาน NICU เพื่อส่งย้ายไปรักษาตัวต่อเนื่อง
ประสานกุมารแพทย์ เพื่อแจ้งกล่าวต่อมารดาและญาติเพื่อรับทราบและเข้าใจเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและเพื่อให้มีส่วนร่วมต่อการตัดสินใจที่รับการดูแลทารกแรกเกิด
บันทึกเหตุการณ์ต่างๆรวมถึงการดูแลรักษาตามขั้นตอนอย่างถูกต้อง
Evaluation
มารดา
มารดาหลังคลอดไม่มีภาวะตกเลือกหลังคลอดหรือตกเลือดน้อยลง จากการหดรัดตัวไม่ดีของมดลูก จากแผลฝีเย็บ และไม่มีการติดเชื้อหลังคลอด
ทารก
ทารกหลังคลอดไม่เกิดความผิดปกติและไม่มีอาการแทรกซ้อน เช่น ภาวะพร้องออกซิเจน เสียชีวิตหลังคลอด พิการหรือมีกระดูกหัก เป็นต้น
Quality
มั่นศึกษาหาความรู้เพื่อเพิ่มพูนความรู้ความสามารถในการการพยาบาลมารดาในระยะต่างๆของการคลอดรวมถึงการคลอดแบบปกติหรือการคลอดแบบมีความเสี่ยงสูงได้
มั่นฝึกฝนตนเองอยู่เสมอเพื่อให้มีความพร้อมในการให้การพยาบาลและการทำคลอดต่างๆทั้งแบบฉุกเฉินและตามปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพและชำนาญ