Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เตียง 11 Term pregnancy with PROM, นศพต. จันทร์จิรา ส่องสพ ชั้นปีที่ 3…

- - - - มารดาหลังคลอด ชาวไทย อายุ 31 ปี
        เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนาพุทธ
        ระดับการศึกษา ปวส. สถานภาพ ยังไม่แต่งงาน
        อาชีพ รับจ้าง อาศัยอยู่ทาวน์เฮ้าส์ 2 ชั้น อาศัยอยู่กับสามี
        รายได้ของแม่ 9,000 บาท รายได้ของพ่อ 15,000 บาท
        ไม่มีปัญหาด้านเศรษฐกิจ เนื่องจากตั้งใจและวางแผนไว้แล้วว่าจะมีบุตร เคยคุมกำเนิดแบบกิน ตั้งใจจะมีลูก 2 คน คนที่ 2 เป็นผู้หญิงคิดว่าจะคุมกำเนิด 2 แบบ คือ ฝังเข็มและทำหมัน
    - - G1P0A0 LMP : 21 มิถุนายน 2564 EDC : 9 กุมภาพันธ์ 2565 by U/S ฝากครรภ์ครั้งแรกอายุครรภ์ 24 wks 2 days ฝากครรภ์ทั้งหมด 5 ครั้ง
        น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 54 kg ส่วนสูง 170 เซนติเมตร BMI 18.69 kg/m2
        น้ำหนักหลังตั้งครรภ์ 69.6 kg น้ำหนักขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 15.6 กิโลกรัม Preg 39 wks by U/S คลอดแบบ Normal Labor 2 กุมภาพันธ์ 2565 (22.40น.) Tear Cervix with PROM
    - - G1P0A0
        LMP : 21 มิถุนายน 2564 EDC : 9 กุมภาพันธ์ 2565 by U/S ฝากครรภ์ครั้งแรกอายุครรภ์ 24 wks 2 days ฝากครรภ์ทั้งหมด 5 ครั้ง
        น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 54 kg ส่วนสูง 170 เซนติเมตร BMI 18.69 kg/m2
        น้ำหนักหลังตั้งครรภ์ 69.6 kg น้ำหนักขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 15.6 กิโลกรัม Preg 39 wks by U/S คลอดแบบ Normal Labor 2 กุมภาพันธ์ 2565 (22.40น.) Tear Cervix with PROM ทารก เพศชาย APGAR score 9,10,10 หักสีผิว น้ำหนัก 3,070 กรัม ความยาว 51 เซนติเมตร
    - - ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : แม่ของผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง ประมาณ 10 ปี พ่อของผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงประมาณ 4-5 ปี
        
        ปฏิเสธการแพ้ยา/แพ้อาหาร
        
        ปฏิเสธการผ่าตัด
        ปฏิเสธแอลกอฮอล์และบุหรี่ เคยดื่มแอลกอฮอล์แต่เลิกเมื่อประมาณ 10 ปีก่อน เพื่อเตรียมตัวมีลูก
    - - อาการสำคัญ
        มีน้ำเดิน 3 ชั่วโมง (Premature rupture of membranes: PROM) ก่อนมาโรงพยาบาล
    - - 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีน้ำเดินทางช่องคลอดใส ไม่มีกลิ่นเหม็นมาคลินิก โรงพยาบาลตำรวจ
        2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีมูกเลือดทางช่องคลอด ท้องแข็ง 3 ครั้งใน 1 ชั่วโมง นานครั้งละ 3 นาที
- - - - แม่บอกว่าตนเองเบ่งคลอดก่อนที่จะให้เบ่ง
      - มารดามีแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูก
      - ไม่ได้รับการกระตุ้นจากลูกดูดนม
      - มี tear cervix
      - มารดาได้รับยาเร่งคลอด เนื่องจากน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
      - 3/2/65 10.00 น.
        BP 97/51 mmHg
      - รกหนัก 900 กรัม
      - ผู้ป่วยคลอด Normal labor blood loss 200 ml
      - มีแผลฝีเย็บที่ระดับ 2
    - - เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการตกเลือด
    - - สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BT 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
        
        PR 60 - 100 ครั้งต่อนาที
        
        RR 18 ครั้งต่อนาที
        
        BP 90 - 120/60 - 90 mmHg
      - มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็ง ลอยระดับสะดือ
        ปกติควรลดวันละ 0.5 - 1 นิ้ว
      - ปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอดลดลง ไม่พบลิ่มเลือดหรือก้อนเลือดขนาดใหญ่ออกทางช่องคลอด
      - ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดไม่ลดลง
      - สีหน้าและเยื่อบุตาไม่ซีด
    - - ตรวจคลึงมดลูกด้วยท่าที่นุ่มนวลและแนะนำการคลึงมดลูกและวิธีการวัดยอดมดลลูกที่ถูกต้อง โดยปกติมดลูกจะลดลง 0.5 - 1 นิ้ว เพื่อกระตุ้นให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวเป็นระยะๆ เส้นเลือดส่วนปลายปิดลดการเสียเลือด ช่วให้มดลูกเข้าอู่ได้เร็วและกระตุ้นการหลั่งของน้ำนม
      - ตรวจดูและไล่ก้อนเลือดหรือลิ่มเลือด เศษรกและเยื้อหุ้มทารกที่ค้างในโพรงมดลูกออก เพื่อลดสิ่งขัดขวางการหดตัวของมดลูก สังเกตปริมาณ ลักษณะ เลือดที่ออกจากช่องคลอด และตรวจลักษณะแผลฝีเย็บพร้อมเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บ
      - ตรวจสภาพกระเพาะปัสสาวะ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่างเป็นการลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกมดลูกจะหดรัดตัวดีขึ้น อาการเลือดออกจะลดลงและเป็นการประเมินภาวะขาดน้ำจากการเสียเลือด และประเมินการทำงานของไต
      - จัดให้มารดานอนพักบนเตียง เพื่อลดการใช้พลังงาน ถ้าเลือดออกมากจัดให้นอนในท่าศีรษะต่ำ เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ เป็นการป้องกันสมองขาดเลือด
      - ถ้าเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ เลือดออกเป็นลิ่มๆ มีอากรหน้ามืด วิงเวียนคล้ายจะเป็นลมมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ อาการอาการแสดงที่บงบอกอาการตกเลือดที่เลวลง รายงานแพทย์
    - - สัญญาณชีพ
        
        BT 36.7 องศาเซลเซียส
        
        PR 86 ครั้งต่อนาที
        
        RR 18 ครั้งต่อนาที
        
        BP 110/80 mmHg
      - ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง ดูเหนื่อย อ่อนเพลีย
      - มดลูกขนาด 4.5 นิ้ว ต่ำกว่าสะดือ กลมแข็ง
      - ไม่มีเลือดออกเพิ่ม ไม่มีลิ่มเลือด
      - ผลตรวจของความเข้มข้นของเลือด ยังไม่ตรวจ
  - - - SD : ผู้ป่วยบอกว่าปวด 2 คะแนน
      - OD :
        
        ผู้ป่วยมีแผลที่บริเวณฝีเย็บที่ระดับ 2
        
        ผู้ป่วยมีแผลที่ปากมดลูก
        
        ผู้ป่วยมี tear cervix
    - - ไม่เกิดการติดเชื้อที่แผลฝีเย็บและโพรงมดลูก
    - - สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BT 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
        
        PR 60 - 100 ครั้งต่อนาที
        
        RR 18 ครั้งต่อนาที
        
        BP 90 - 120/60 - 90 mmHg
        
        pain score 0 คะแนน
      - ประเมินแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA ไม่บวม แดง ไม่มีเลือดคั่ง ไม่มี discharge
      - น้ำคาวปลาปกติ สีแดง ไม่มีกลิ่นเหม็น
      - ระดับยอดมดลูกอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        มดลูกลดลงประมาณ 0.5 - 1 นิ้วต่อวัน
    - - ประเมินลักษณะของแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA และน้ำคาวปลา ดูลักษณะสี จำนวนครั้งของการเปลี่ยนผ้าอนามัย ปริมาณที่ออกมา
      - ดูแลและแนะนำการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ ทุกครั้งหลังถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ โดยการเช็ดทำความสะอาดจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่เช็ดย้อนไปมาและไม่กลั้นปัสสาวะ เพราะจะทำให้นำเชื้อจากทวารหนักเข้าสู่ช่องคลอดและแผลฝีเย็บทำให้เกิดการติดเชื้อได้
      - แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้งที่น้ำคาวปลาเปียกชุ่ม
        หรือทุก 2-3 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้น้ำคาวปลาหมักหมมจะเป็น
        แหล่งเพาะเชื้อ ก่อให้เกิดการติดเชื้อได้
      - จัดหาและแนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ นม ถั่ว ผักและผลไม้เพราะอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซีจะช่วยในการซ่อมแซมเนื้อเยื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
      - ตรวจวัดระดับยอดมดลูกทุกวันในช่วงเวลาเดียวกัน
        เพื่อประเมินการติดเชื้อในโพรงมดลูกและก่อนตรวจให้มารดา
        หลังคลอดถ่ายปัสสาวะก่อนทุกครั้ง
      - ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย ถ้ามีไข้จะบ่งบอกถึงมีอาการติดเชื้อ
      - ภายหลังการทำความสะอาดแล้วควรซับให้แห้ง ไม่ควรใช้แป้ง ครีม หรือขี้ผึ้งทา
      - แนะนำให้ผู้ป่วยไปอาบน้ำและทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ที่ห้องน้ำ
    - - สัญญาณชีพ
        
        BT 36.7 องศาเซลเซียส
        
        PR 86 ครั้งต่อนาที
        
        RR 18 ครั้งต่อนาที
        
        BP 110/80 mmHg
        
        pain score 2 คะแนน
      - ฝีเย็บ ประเมินตามหลัก REEDA ไม่แดง ไม่บวม ไม่มีคั่งเลือด
        ไม่มี hematoma ไม่มี discharge ขอบแผลชิดติดกันดี
        คะแนนความปวด 2 คะแนน
      - น้ำคาวปลามีสีแดง (lochia rubra) ชุ่มผ้าอนามัย 1 แผ่น และเปลี่ยนผ่าอนามัย 2 แผ่น รวมประมาณ 40 มล.
        ไม่มีกลิ่นเหม็น ไม่มีริดสีดวงทวาร
      - มดลูกหดรัดตัวดี กลมแข็งเล็กน้อย อยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ ระดับของยอดมดลูก วัดจาก symphysis pubis จนถึงยอดมดลูก ประมาณ 4.5 นิ้ว ความปวดบริเวณมดลูก 2 คะแนน
  - - - SD : ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผลฝีเย็บและมดลูกให้คะแนน 3 คะแนน
      - OD :
        
        ผู้ป่วยมีแผลฝีเย็บที่ระดับ 2
        
        ท่าทางคุณแม่ลุกนั่ง ยืนลำบาก แสดงสีหน้าเจ็บปวด
    - - เพื่อบรรเทาภาวะไม่สุขสบาย
    - - มารดาหลังคลอดปวดมดลูกและแผลฝีเย็บลดลงและมีสีหน้าสดชื่น
      - มารดาสามารถเคลื่อนไหวร่างกาย ลุกนั้่งได้ดีขึ้นไม่เอียงหรือสั่น
      - ระดับ pain score ลดลงจาก 3 คะแนน
    - - อธิบายให้มารดาหลังคลอดเข้าใจว่า อาการปวดของหญิง
        หลังคลอดทุกราย เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกตามธรรมชาติ เพื่อให้มดลูกเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
      - ประเมินอาการปวด โดยสอบถามเกี่ยวกับ อาการปวดมดลูกและสังเกตลักษณะของแผลฝีเย็บว่าบวมแดงหรือไม่
      - จัดท่าให้สุขสบาย สอนท่าให้นมบุตร เช่น นั่งท่าฟุตบอล (Football hold), Cradle hold
      - ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกด้วยสบู่อ่อนเช้า – เย็น ช่วยลดเชื้อโรค ทำให้แผลหายเร็ว ไม่มีการติดเชื้อและสุขสบายขึ้น
      - พูดคุย เบี่ยงเบนความสนใจอาจทำให้ลดอาการเจ็บปวดได้
      - ให้รับประทานยาบรรเทาปวด Paracetamal (500 mg) 2 เม็ด ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอาการเจ็บปวดและสุขสบายขึ้น
      - ดูแลใช้ห่วงยางฟองน้ำรองเวลานั่งให้นมบุตร เพื่อบรรเทาอาการปวดแผลฝีเย็บ
    - - มารดาปวดฝีเย็บและมดลูกลดลง สีหน้าสดชื่น
      - มารดาเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น เอียงเล็กน้อยแต่ไม่สั้น เดินไปมาเข้าหองน้ำและหาลูกได้
      - ระดับ pain score ลดลงที่คะแนน 2 คะแนน