Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Preterm with VLBW with RDS(Respiratory distress syndrome) with AOP(Apnea…
Preterm with VLBW with RDS(Respiratory distress syndrome) with AOP(Apnea of prematurity)
ระบบภูมิคุ้มกัน
ระบบภูมิคุ้มกันของทารกเกิดก่อนกำหนดยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ เม็ดเลือดขาวมีจำนวนน้อยและทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์ ยังไม่สามารถสร้าง IgM ได้ ภูมิคุ้มกันชนิด IgG ที่ได้รับจากมารดามีน้อย ประกอบกับประกอบกับแรกเกิดยังไม่ได้รับนมมารดาถึงไม่ได้รับ IgA จากนมมารดา นอกจากนี้กลไกการป้องกันการติดเชื้อทางกายภาพ เช่น ผิวหนังบาง ถูกทำลายและเกิดบาดแผลได้ง่ายทำให้เชื้อโรคผ่านเข้าสู่ร่างกายได้ง่าย ทารกจึงมีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(sepsis)
สาเหตุ
1.ผ่านทางรก : มารดาที่มีการติดเชื้อ เชื้ออาจผ่านรกไปสู่ทารกทำให้เกิดการติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์ (Congenital infection)
เชื้อกลุ่มสำคัญ TORSCH : toxoplasma, rubella, syphilis, cytomegalovirus & herpes simplex virus
การสูดสำลักน้ำข้ามที่มีการติดเชื้อในมารดาที่มีถุงน้ำแต่เกิน 24 ชั่วโมงหรือมีการติดเชื้อของน้ำข้ามและถุงน้ำคร่ำทารกอาจสูดสำลักน้ำข้ามที่มีเชื้อแบคทีเรียปนเปื้อนทำให้เกิดการติดเชื้อได้
การติดเชื้อการติดเชื้อระหว่างการคลอด ขณะที่ทารกคลอดจะสัมผัสกับเชื้อในช่องคลอด ทารกอาจได้รับเชื้อในระยะนี้ได้ โดยเฉพาะทารกที่คลอดยาก มีการคลอดระยะที่ 2 นาน หรือต้องใช้เครื่องมือช่วยคลอด
การติดเชื้อหลังคลอดทารกอาจได้รับเชื้อจากการคลอดหรือหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดจากการปนเปื้อนต่างๆโดยเฉพาะทารกที่ได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพทารกที่ต้องอยู่โรงพยาบาลเป็นเวลานานหรือได้รับการทำหัตถการต่างๆสาเหตุของโรคคือเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในโรงพยาบาลรวมถึงการติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อมที่ภายหลังจากทารกถูกจำหน่ายกลับบ้านแล้ว
แบ่งตามระยะเวลาที่เกิด
ระยะเริ่มต้น (Early onset neonatal sepsis)
พบได้ในทารกหลังคลอด 4 วันแรก อาการรุนแรง อัตราตายสูง มักมีภาวะปอดอักเสบร่วมด้วย
ระยะหลัง (Late onset neonatal sepsis)
เป็นการติดเชื้อในทารกอายุห้าวันขึ้นไปและส่วนมากจะถอดหลังหนึ่งสัปดาห์ไปแล้วเป็นทารกที่อาบปกติเมื่อก่อนไม่ค่อยมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างคลอดและเป็นทารกที่ต้องพักโรงพยาบาลนานนานอาการไม่ค่อยรุนแรงเหมือนชนิดแรกแต่มที่เยื่อหุ้มสมองอักเสบร่วมด้วยสาเหตุส่วนใหญ่มาจากเชื้อในโรงพยาบาลหรือจากสิ่งแวดล้อม
อาการและอาการแสดง
อาการไม่เฉพาะเจาะจง มีอาการแสดงความผิดปกติของระบบอวัยวะต่างๆ
ไม่สบาย ซึม ดูดนมไม่ได้ มีไข้หรือตัวเย็น หายใจไม่เป็นจังหวะ ผิวหนังเป็นรอยจ้ำ ช็อค ความดันเลือดต่ำ ซึม ชัก สั่น กระวนกระวาย reflexไว/ช้า ท้องอืด ตับม้ามโต อาเจียน ท้องเสีย/ท้องผูก ซีด เหลือง เลือดออกง่าย จุดจ้ำเลือดตามตัว
เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกาย
เชื้อหลัง endotoxin เซลล์ในร่างกายได้รับบาดเจ็บ
ร่างกายหลั่งสาร hisramine, serotonin, prostaglandin ฯลฯ
Vasodilation
Bp drop
เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆลดลง
เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
6 more items...
ปริมานเลือดลดลง
ซีด (anemia)
การทำงานของหัวใจลดลง
CO2 ⬇️
การซึมผ่านของของเหลวในหลอดเลือด
กระตุ้นการแข็งตัวของหลอดเลือด
เกิด DIC
เกิดปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
ระบบโลหิตวิทยา
จุดจ้ำเลือดตามตัว (petechiae)
เลือดออกง่าย
เนื่องจากทารกคลอดก่อนกำหนด ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานไม่สมบูรณ์ ประกอบกับแรกเกิดไม่ได้รับนมจากมารดา และมีการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลานาน มีการทำหัตถการที่มีการสอดใส่อุปกรณ์เข้าสู่ร่วงกาย มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อได้
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะติดเชื้อเนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันทำงานไม่สมบูรณ์จากการคลอดก่อนกำหนด
ข้อมูลสนับสนุน
ทารกอายุ 5 วัน PCA 29+3 wks
น้ำหนักทารกแรกคลอด 1,282 gms น้ำหนักปัจจุบัน 1,171 gms (VLBW)
จากประวัติการรักษา แพทย์วินิจฉัยว่าทารกเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อ
Lab : 24/1/65 -> MO = 8.5%
ทารกมีประวัติคลอดก่อนกำหนด
การพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
V/S ทุก 1 - 4 ชม. โดยเฉพาะ Temp
ดูแลให้การพยาบาล
standard precaution
การล้างมือ 7 ขั้นตอน -> 5 moment
ยืดหลัก Antiseptic และหลัก sterile เมื่อเวลาทำหัตถการ
ดูแลรักษาความสะอาดทารกและสิ่งแวดล้อม
ดูแลให้ได้รับยา Ampicilin 65 mg vein drip q 12 hr และ Gentamicin sulfate 5.5 mg q 36 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ และติดตามอาการข้างเคียงของยา
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจวินิจฉัย
ประวัติที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยเสียงตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ระยะคลอดและหลังคลอด
การตรวจร่างกายอย่างละเอียดละเอียดและตรวจซ้ำภายหลังหากสงสัย
การตรวจทางห้องการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
WBC⬆️
NE, LY ,MO,EO อาจพบ ⬆️
Plt ปกติ/⬇️
ตรวจ Culture จากจมูก ลำคอ สะดือ อุจจาระ ปัสสาวะ เลือด น้ำไขสันหลัง หนอง หรือน้ำเหลือง จะพบเชื้อที่เป็นสาเหตุ
H/C ; no growth
ตรวจ gram strain จากหนอง น้ำไขสันหลัง อาจพบเชื้อได้
ถ้าเป็นน้ำในไลสันหลัง อาจพบ wbc⬆️, protein⬆️, น้ำตาล⬇️ ได้
การรักษา
Antibiotic
นิยมให้ Penicillin G + Gentamicin/Ampicillin + Gentamicin
ทารกได้รับ Ampicillin + Gentamicin IV
ยา Antibiotic ที่สามารถฆ่าเชื้อได้โดยดูจากผล culture
Support tx. Eg.ให้O2 ให้สารน้ำ, ควบคุม Temp, แก้กรดด่าง
รักษาภาวะแทรกซ้อน eg.shock ตัวเหลือง ซีด
ระบบหายใจ (Respiratory System)
ระบบทางเดินหายใจเป็นปัญหาที่พบบ่อยมาก เนื่องจากเป็นระบบที่มีการเจริญเติบโต และสมบูรณ์ช้ากว่าระบบอื่น ๆ ปอดยังเจริญไม่เต็มที่ทั้งโครงสร้าง และการผลิตสารลดแรงตึงผิว (surfactant) และยังไม่พร้อมในการทำหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจน และคาร์บอนไดออกไซด์ จนกระทั่งมีอายุครรภ์ครบ 37 - 38 สัปดาห์
ภาวะหายใจลำบาก
(Respiratory distress syndrome; RDS)
สาเหตุ
ทารกคลอดก่อนกำหนด การทำงานของปอดยังไม่สมบูรณ์ ทำให้ถุงลมปอดขาดสาร Surfactant ซึ่งเป็นสารลดแรงตึงผิวที่ถุงลมปอด (alveoli) จึงทำให้เกิดภาวะ Atelectasis ส่งผลให้การระบายอากาศและการไหลเวียนเลือดไม่สมดุล การระบายอากาศก็จะน้อยลง ร่างการขาดอากาศในการหายใจ และทำให้เลือดที่มาฟอกที่ปอดไม่ได้รับ O2 กลับไป เกิดภาวะ hypoxia และ hypercapnia แล้วส่งผลทำให้เกิดภาวะเลือดในร่างกายเป็นกรด หลอดเลือดแดงในปอดหดตัว เกิดภาวะ hypoperfusion ส่งผลให้เกิดเป็นโรค RDS ได้
อาการ
หายใจลำบาก มีอาการหายใจเร็ว หอบ และจมูกบาน โดยหายใจเร็วมากกว่า 60 ครั้ง/นาทีหรืออาจถึง 100 ครั้ง/นาที อกหรือช่องระหว่างซี่โครงหุ้มจากการที่ร่างกายต้องการเพิ่ม ปริมาณออกซิเจนในเลือด อากาค่อยๆ รุนแรงขึ้นใน 2-3 วัน หากเป็นมากอาจหยุดหายใจประมาณ 10 วินาทีเป็นพัก ๆ สลับกับหายใจเร็ว และมีอาการอกปุ่มมาก (intercostal and subcostal retraction) ขณะหายใจเข้า หายใจโดยทรวงอก และท้องเคลื่อนไหวไม่พร้อมกัน (seesaw respiration) เพื่อเพิ่มความดันในช่องอกให้ปอดขยายตัว
การร้องครางขณะหายใจออก (expiratory prunting) มักพบในรายที่เป็นมาก ซึ่งเป็นเสียงที่เกิดจากช่องสายเสียง (slotis) ปิดทางเดินหายใจ เพื่อทำให้ระยะการหายใจออกนาน ขึ้น และอากาศมีเวลาอยู่ในปอดนานขึ้นเพื่อให้ออกซิเจนผ่านไปในกระแสเลือดมากขึ้น
อาการเขียว สังเกตจากบริเวณลิ้น ริมฝีปาก เหงือก กระพุ้งแก้ม
ความดันโลหิตต่ำ ทารกจะดูซีดหรือคล้ำ จากการไหลเวียนโลหิตส่วนปลาย (peripheral circulation) ไม่ดี
เสียงหายใจผิดปกติ ฟังเสียงปอดพบมีลมเข้าปอดน้อย
แขนและขาบวม จากการซึมผ่านของน้ำออกนอกหลอดเลือด
การวินิจฉัย
การซักประวัติ พบว่าประวัติการเกิดก่อนกำหนด หรือประวัติโรคของมารดาขณะตั้งครรภ์
การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงของการหายใจลำบาก
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก พบความผิดปกติภายหลังเกิด 2-3 ชั่วโมง โดยพบปริมาตรของปอดน้อยกว่าปกติ (hypoaeration) มีลักษณะเป็นเส้นสีขาวเล็ก ๆ คล้ายร่างแห กระจายในปอดทั้ง 2 ข้าง (fine reticulogranular pattern) หรือปอดมีลักษณะคล้ายกระจกฝ้า (ground glass appearance) จุดเล็ก ๆ ที่พบ เกิดจากถุงลมที่แฟบกระจายทั่วไป สลับกับอากาศที่เห็นเป็นเงาดำในหลอดลมฝอย เรียกว่า air bronchograms ถ้ามีภาวะหายใจลำบากเพิ่มมากขึ้น อาจพบปอดแฟบ หรือพบฝ้าขาวทั้งปอดที่เรียกว่า white-out lesion ได้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจค่าก๊าซในเลือด พบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด ซึ่งอาจเป็นได้ทั้ง respiratory acidosis เนื่องจาก PaO2 มากเกินไป หรือมีภาวะ metabolic acidosis จากการที่เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนหรือมีภาวะทั้งสองประการร่วมกัน
การรักษา
การรรักษาด้วยออกซิเจน
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน เช่น pneumothorax
การให้สารลดแรงตึงผิว
การรักษาแบบประคับประคองและตามอาการ
ภาวะหยุดหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (apnea of prematurity: AOP)
ภาวะหยุดหายใจ หมายถึง ภาวะที่ทารกแรกเกิดมีการหยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที หรือ ภาวะหยุดหายใจอาจน้อยกว่า (5 - 20 วินาที แต่มีผลทำให้อัตราการเต้นของหัวใจช้าลง (น้อยกว่า 100 ครั้ง/วินาที) และ/หรือ มีอาการเขียว ความดึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง (hypotonia) และความอิ่มตัวของออกซิเจนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 80%
สาเหตุ
อาการหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนกำหนด เกิดขึ้นจากแกนสมองของทารกแรกเกิดส่วนควบคุมการหายใจยังทำหน้าที่ได้ไม่สมบูรณ์ (respiratory center) เป็นอาการแสดงไม่ใช่โรค อาจพบการหยุดหายใจได้บ่อยในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด ยิ่งอายุครรภ์น้อยจะยิ่งพบอุบัติการณ์ของการหยุดหายใจได้สูง และสามารถเกิดขึ้นซ้ำได้เป็นระยะๆ จนกระทั่งใกล้อายุครรภ์ครบกำหนดจึงหายไป
ภาวะหยุดหายใจต้องแยกจาก periodic breathing ซึ่งเป็นลักษณะการหายใจปกติของทารกแรกเกิดโดย periodic breathing จะเกิดในระยะ 2 -3 สัปดาห์แรก โดยจะมีการหายใจ 10 - 15 วินาที สลับด้วยการหยุดหายใจ 5 - 10 วินาที อัตราการหายใจทั้งหมด 30 - 40 ครั้ง/นาที
ภาวะหยุดหายใจ แบ่งเป็น 2 ประเภท
แบ่งตามเคลื่อนไหวของผนังทรวงอก หรือกระบังลม (respiratory eftart) และอากาศที่ผ่านรูจมูก
Central apnea หมายถึง ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกหรือกระบังลม และไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก มีสาเหตุจากความไม่สมบูรณ์ของระบบการควบคุมการหายใจ
Obstructive apnea หมายถึง ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกหรือกระบังลม และไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก มีสาเหตุจากการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนส่วนใหญ่เกิดที่บริเวณหลอดคม หายใจเข้า เนื่องจากมีความดันลบ (negative pressure) บริเวณหลอดคอ ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนแฟบ เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนขณะหายใจเข้า มีผลให้ทรวงอกเคลื่อนไหวโดยไม่มีอากาศผ่านรูจมูก
Mixed apnea หมายถึง ภาวะหยุดหายใจที่มีสาเหตุจาก central และobstructive โดย central apnea เกิดก่อนหรือตามหลัง obstructive apnea พบบ่อยในทารกเกิดก่อนกำหนด
แบ่งตามสาเหตุ
ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นร่วมด้วย (idiopathic apnea of prematuriy) เกิดจากความไม่สมบูรณ์ของระบบการควบคุมการหายใจ ความไม่สมบูรณ์ของรีเฟล็กซ์การหายใจ และการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการหายใจในทารกแรกเกิดพบในทารกเกิดก่อนกำหนด อายุครรภ์ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์เริ่มแสดงอาการเมื่ออายุ 2 - 7 วัน
ภาวะหยุดหายใจที่พบร่วมกับโรคหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่
1 ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
2 ภาวะตัวเย็น แคลเซียมต่ำ
3 ภาวะติดเชื้อในเลือด
4 ความผิดปกติในระบบประสาท เช่น ภาวะเลือดออกในสมอง (intraventricular hemorrhage : IVH) , hydrocephalus ภาวะสมองบวมน้ำ (hydrocephalus)
5 ภาวะที่มีการไหลย้อนกลับของ gastric content (gastrocsophagealreflux, GER)
6 ภาวะเลือดจาง
7 ภาวะอุณหภูมิกายต่ำหรือสูง
การวินิจฉัย
วินิจฉัยโดยการใช้เครื่องติดตามการหายใจ (apnea monitor) และ pulse oximeter
การวินิจฉัยหาสาเหตุ ควรทำพร้อมกับการรักษา และป้องกันการหยุดหายใจซ้ำ ซึ่งถ้าทารกมีการหยุดหายใจนาน ขาดออกซิเจน หัวใจเต้นช้า อาจนำไปสู่ภาวะหายใจล้มเหลว(respiratory failure) ได้
การวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของการหยุดหายใจ ได้แก่
3.1 การวินิจฉัยและดูจากผลตรวจร่างกาย
3.2 หาระดับน้ำตาลในเลือด ถ้า dextrose < 40 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร รีบแก้ไขโดยให้10% หรือ12.5% dextrose 4 มิลลิลิตร/กิโลกรัม และหากระดับน้ำตาลยังไม่เท่าระดับที่กำหนดไว้แพทย์อาจต้องเพิ่มความเข้มข้นของน้ำตาลที่ให้ผ่านทางหลอดเลือดคำ
3.3 ส่งเลือดเพื่อตรวจ complete blood count และเพาะเชื้อในเลือดเพื่อวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อ
3.4 ส่งเลือดเพื่อตรวจระดับเกลือแร่ในเลือดที่สำคัญ ได้แก่ โซเดียม และแคลเซียม
โรคปอดเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia: BPD)
เป็นโรคปอดเรื้อรังที่เชื่อว่าเป็นผลมาจากการอักเสบ พบว่าเป็นสาเหตุทำให้ทารกพิการและเสียชีวิต โดยเฉพาะทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม หรือทารกเกิดก่อนกำหนดที่ได้รับการรักษาโดยใช้ออกซิเจนปริมาณสูงร่วมกับการใช้ท่อหลอดลมคอ (endrotracheal tube) และใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวกสูงทำให้ทำลายผนังถุงลมปอดและหลอดลมขนาดเล็ก ตลอดจนการติดเชื้อในกระแสเลือดและเกิดปอดอักเสบเกิดการทำลายเนื้อปอด
อาการและอาการแสดง
ไม่สามารถนำทารกออกจากเครื่องช่วยหายใจภายหลังที่สาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวดีขึ้นแล้ว มักได้ยินเสียงหวีคที่ปอด (wheezing) และทารกต้องการออกซิเจนเกิน 28 วัน
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงของการหายใจลำบากและต้องการออกซิเจน
การถ่าพภาพรังสีทรวงอก พบ hyperinflation ที่มีการหนาตัวของหลอดลมและมีปอดแฟบ(atelectasis) หรือมีพังผืด, large cysts หรือ interstitial emphysema หรืออาจพบหัวใจโตร่วมด้วย
การรักษา
1.ลดระยะเวลาการใช้ออกซิเจนและดูแลให้ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
2.รักษาแบบประคับประคอง
ให้ทารกได้รับพลังงานที่เพียงพอ
จำกัดน้ำและโซเดียม
ให้ยาขยายหลอดลม
ให้สเตียรอยด์
เคสกรณีศึกษา
สี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซและการระบายอากาศลดลงจากปอดยังเจริญไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
o : - ทารก preterm GA 28+5 wks by U/S, น้ำหนักแรกคลอด 1,275 กรัม, หายใจเร็ว มี mild retraction, ผล CXR พบ Aeration 8 ช่อง
การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแล Suction clear airway และเคาะปอด
ติดตามผลตรวจ CXR และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
[ระบบหัวใจเเละการไหลเวียนเลือด Cardic system :])
ระบบหัวใจ**
text**
หลอดเลือด Ductus Arteriosus ปิดไม่สนิท
มีช่องการไหลผ่านของเลือด
หลอดเลือดเเดงเอออร์ตาเเละหลอดเลือดเเดงที่ปอด
ระบบไหลเวียนเลือด
พยาธิสภาพ
ระบบไหลเวียนเลือดและผนังหลอดเลือดของทารกเกิดก่อนกำหนดยังพัฒนาไม่สมบูรณ์เปราะแตกง่ายปริมาณ prothrombin ต่ำกว่าปกติ เม็ดเลือดแดงเป็นชนิด fetal hemoglobin ที่มีคุณสมบัติในการจับออกซิเจน ปล่อยออกซิเจนในเนื้อเยื่อน้อย เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน และเม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น ขาดวิตามินเค และฮอร์โมน erythropoietin ที่มีผลต่อการกระตุ้นให้เกิดกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดง เหล็กที่ได้รับจากมารดาในช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์น้อยทารกเกิดก่อนกำหนดจึงเกิดภาวะซีดหรือโลหิตจาง (Anemia)ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (Intraventricular Hemorrhage: IVH) และภาวะบิลิรูบินในกระแสเลือดสูง (hyperbilirubinemia) :
ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
Intraventricular Hemorrhage; IVH
ปัจจัยเสี่ยง
ช่วงก่อนคลอด
การคลอดทางช่องคลอด
ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์
ภาวะตกเลือดก่อนคลอดและถุงน้ำคร่ำอักเสบ
ช่วงหลังคลอด
Respiratory distress syndrome
Prolonged neonatal resuscitation
Hypocarbia and hypercarbia
Acidosis
Pneumothorax
Administration of bicarbonate
Necrotizing enterocolitisและภาวะชัก
อาการและอาการแสดง
มักเกิดใน preterm ที่มี RDS รุนแรง และต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
ถ้ามีเลือดออกปริมาณมากและเร็ว จะมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ชักเกร็ง หยุดหายใจ ซีดและกระหม่อมหน้าโป่งตึง
ถ้าเลือดออกไม่มากอาจไม่มีอาการหรือเพียงซีดลงเท่านัน หรืออาจจะมีซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพัก ๆ
การวินิจฉัย
การทำ CT Scan เป็นที่นิยมที่สุด
การทำ MRI Scan
ความรุนแรง 4 ระดับ ตามวิธีของ Papile1
Geade 1 มีเลือดออกที่ germinal matrix ซึ่งเป็นกลุ่มเซลล์ที่อยู่ล้อมรอบช่องน้ำไขสมอง (ventricles)
Grade 2 มีเลือดออกในโพรงสมอง (ventricles)และขนาดของโพรงสมองปกติ
Grade 3 มีเลือดออกในโพรงสมองและขนาดของโพรงสมองใหญ่ขึน
Grade 4 มีเลือดออกในโพรงสมองร่วมกับเลือดออกในเนื้อสมอง
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (Hydrocephalus)
ความหมาย
เป็นภาวะที่มีน้ำไขสันหลังคั่งในกะโหลกศีรษะหรือในโพรงสมอง (ventricle) และในชั้น subarachnoid มากกว่าปกติ ซึ่งน้ำไขสันหลังที่คั่งอยู่มากๆ จะทำให้ความดันภายในกะโหลกศีรษะสูง
สาเหตุ
เกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิด (congenital hydrocephalus) เป็นผลมาจากความผิดปกติของพัฒนาการ ระบบประสาทแต่กำเนิด เช่น congenital arachnoid cysts, congenital tumors, หรือ aqueductal stenosis
สาเหตุที่เกิดขึ้นหลังคลอด (acquired hydrocephalus) ในทารกเกิดก่อนกำเนิดที่มีการติดเชื้อ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือมีภาวะ Subarachnoid hemorrhage ภาวะ myelome-ningocele
อาการและอาการแสดง
กรณีที่เป็นชัดเจนและรุนแรงจะมีกะโหลกศีรษะโตมากเมื่อเทียบกับตัว มีหน้าผากโปนเด่นกว่าปกติ หนังศีรษะบางมัน หลอดเลือดดำบริเวณหนังศีรษะมีขนาดใหญ่ผิดปกติชัดเจน ตาทั้งสองข้างมองลงล่างทำให้ตาขาวเหนือตาดำมากกว่าปกติ (sunset eyes) มีตาเหล่เข้าใน ซึ่งเกิดจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงทำให้เกิดการกดประสาทสมองคู่ที่ 6 กระหม่อมหน้าจะใหญ่กว่าปกติ และตึงมาก หน้าผากกว้าง ร้องเสียงแหลม สำรอกนม หรือดูดนมไม่ดี
การรักษา
1.ลดปริมาณของน้ำไขสันหลังด้วยการสร้างน้ำไขสันหลัง โดยการใช้ยา carbonic anhydrase inhibitor เช่น acetazol-amide (diamox)
การเจาะไขสันหลังร่วมกับการให้ยาลดการสร้างน้ำไขสันหลัง
การให้ยา
การผ่าตัด
ผ่าตัดแก้ไขสาเหตุ เช่น เอาเนื้องอกออก
ผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (external ventricular drainage,EVD,ventriculostomy)
ผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินน้ำไขสันหลัง (shunting) เพื่อระบายน้ำไขสันหลังออกจาก ventricle
การรักษา
การผ่าตัดระบายของเหลว
การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดันในกะโหลกศรีษะ
เส้นเลือดในสมองของทารกเกิดก่อนกำหนดเปราะบาง แตกได้ง่ายแม้จะได้รับผลกระทบเพียงเล็กน้อย สมองของทารกมีความยืดหยุ่นสูงมาก
ภาวะบิริรูบินในกระแสเลือดสูง
( Hyperbilirubinemia )
พยาธิสภาพ
บิลิรูบินเกิดจากการแตกตัวของฮีโมโกลบินซึ่งได้มาจากเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุขัย
หรือแตกจากการถูกทําลาย เป็น Unconjugated bilirubin (UB) ซึ่งละลายน้ำไม่ได้ต้องจับกับอัลบูมินในซีรั่มและถูกนำไปที่ตับ เกิดการ conjugate ได้เป็น conjugated bilirubin (CB) ซึ่งละลายน้ำได้แล้วถูกขับถ่ายทางน้ำดีและปัสสาวะ แต่เมื่อผ่านลงมาในลำไส้ บิลิรูบินที่ละลายในน้ำอาจถูกย่อยสลายในลำไส้กลายเป็นบิลิรูบินที่ไม่ละลายในน้ำใหม่ และถูกดูกซึมกลับเข้าสู่กระแสเลือด (entero hepatic circulation)
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ประวัติครอบครัว
ประวัติการเกิดของทารก
การตรวจร่างกาย
ตรวจบริเวณใบหน้า ขาแขน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจระดับ Billiribin
หมู่เลือดแม่และลูก
ตรวจ CBC เพื่อดูภาวะติดเชื้อในทารก
สาเหตุ
เเบ่งออกเป็น 2 แบบ
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาพ
(Physiologic jaundice)
แรกคลอดไม่มีอาการของภาวะตัวเหลือง
ทารกจะมีภาวะตัวเหลือง 2-3 วันหลังคลอด
ทารกมีการสร้างสาร Billirubin มากกว่าผู้ใหญ่
เม็ดเลือดแดงจะมีอายุสั้น 90 วัน
ต่างจากของผู้ใหญ่ที่มีอายุ 120 วัน
จะหายไปเมื่อ 10-14 วัน
ตับยังทำงานไม่สมบูรณ์
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิสภาพ
(Phathologic jaundice)
จะมีภาวะเหลืองภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
มีภาวะ พร่องเอนไซม์ G6PD
หมูเลือดแม่และลูกไม่เข้ากัน
Bowel obtruetion
ท่อน้ำดีอุดตัน
ทารกจะมีภาวะตัวเหลืองมากกว่า 2 อาทิตย์
การรักษา
2.การเปลี่ยนถ่ายเลือด
(exchange transfusion
3.การรักษาด้วยยา
1.การรักษาด้วยการส่องไฟ
(phototerapy )
ทารกมีภาวะตัวเหลืองเนื่องจากการทำงานของตับยังทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
Preterm GA 28+5 wks
PCA 29+3 wks
AC 5 วัน
น้ำหนักแรกคลอด 1282 g ปัจจุบัน 1171 g
MB = 8.1 mg/dL
เกณฑ์การประเมิน
1.ทารกไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะตัวเหลือง เช่น ผิวหนังและตาขาวทารกมีสีเหลือง
ซึม ไม่ดูดนม ตัวอ่อน ร้องวน มีไข้ อุจจาระสีซีด
2.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในค่าปกติได้แก่
-MB = 6-8 mg/dL (ทารกน้ำหนัก 1000-1500 g )
การพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการเเสดงของภาวะตัวเหลือง
2.ดูแลให้ได้รับนม ตามแผนการรักษาของแพทย์
3.ดูแลการ on phototerapy
4.ประเมินและสังเกตกาเเทรกซ้อนจากการ
on phototerapy
5.ติดตามผล lab ทางห้องปฏิบัติการ คือค่า MB
โลหิตจาง (Anemia)
การรักษา
1.รับประทานยาปฏิชีวนะในการรักษาอาการติดเชื้อ
2.การให้ฮอร์โมนบางประเภท เพื่อช่วยปรับสมดุลฮอร์โมนในผู้ที่ประจำเดือนมามากผิดปกติ
การฉีดฮอร์โมนอิริโธรโพอิติน
การวินิจฉัย
1.ประวัติและอาการทางคลินิก
1.1มีอาการเหลืองแรกเกิด และ มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
1.2 มีอาการซีด
1.3.ประวัติครอบครัว เป็นโรคซีดเหลืองหรือ ธาลัสซีเมีย G6PD
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1การตรวจ HGB,HCt,RBC,WBC,PLT,
4.การตรวจไขกระดูก (Bone marrow biopsy)
2.การตรวจร่างกาย
สาเหตุ
1.ซีดจากการเสียเลือด
2.ซีดจากเม็ดเลือดแดงแตกง่าย
3.ซีดจากการที่ทารกผลิต เม็ดเลือดแดงได้น้อยกว่าปกติ
4.ซีดจากการที่เม็ดเลือดแดงน้อยลง จากการติดเชื้อ
5.ซีดจากการที่เลือดแม่กับลูกไม่เข้ากัน
6.พันธุกรรม
ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง
( Hypercalemia )
ทารกมีระดับแคลเซียมในเลือดสูงกว่า 11 mg/dL
มักพบในภาวะ primary hyperpsrathyroidism
ทารกเกิดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อยมาก
อาการแสดง
รับนมไม่ได้ไม่ดี
อาเจียน
แขนขาอ่อนแรง
กระสับกระส่าย
ปัสสาวะมาก ท้องผูก
สาเหตุ
การได้รับแคลเซียมมากเกินไปหรือวิตามินดีมากกว่าความต้องการ
ได้รับฟอสฟอรัสไม่พอต่อความต้องการของร่างกาย
โรคหรือความผิดปกติของฮอร์โมนพาราธัยรอยด์
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจระดับแคลเซียมในเลือดและปัสสาวะ
การรักษา
ให้สารน้ำ isotonic solution และเพิ่มโซเดียมเพิ่มขึ้น
และขับแคลเซียมทางปัสสาวะ โดยให้ 0.9%NaCl
ให้ยาขับปัสสาวะเพื่อขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะ
ระบบประสาท
Hypothermia
พยาธิสภาพ
ทารกคลอดก่อนกำหนดมีแนวโน้มที่จะสูญเสียความร้อนได้ง่าย เนื่องจากศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองคือ ไฮโปทาลามัส (hypothalamus) ของทารกยังทํา หน้าที่ไม่สมบูรณ์ พื้นที่ผิวกายน้อยเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัวเด็กที่คลอดตามกำหนด มีไขมันใต้ผิวหนังน้อยกว่า รวมทั้งการที่ไม่มีสิ่งห่อหุ้มตัว โดยที่ทารกจะสูญเสียความร้อนผ่านทางผิวหนังเป็นส่วนใหญ่ การป้องกันการสูญเสียความร้อนที่ดีที่สุดคือการให้ความอบอุ่นที่ผิวหนัง ลดการเคลื่อนไหวของอากาศโดยรอบตัวทารก เพิ่มความชื้นในอากาศให้สูงขึ้นสามารถช่วยลดการเสียความร้อนโดยการนำ การพาความร้อนและการระเหยของน้ำได้ แต่ไม่สามารถป้องกันการเสียความร้อนโดยการแผ่รังสี(radiation) ได้ทั้งหมด เนื่องจากการแผ่รังสีความร้อนไม่ขึ้นอยู่กับความแตกต่างของอุณหภูมิของอากาศแต่ขึ้นอยู่กับอุณหภูมิของวัตถุโดยรอบ การป้องกันการสูญเสียความร้อนโดยวิธีนี้อาจทำได้โดยใช้ incubator หรือ radiant warmer หากมีการสูญเสียความร้อนไปเป็นจำนวนมากทำให้ทารกมี metabolic rate และ oxygen consumption ต่ำที่สุดเรียกว่า neutral thermal environment ซึ่งมีค่าแตกต่างกันตาม น้ำหนักตัวและอายุหลังคลอด ภาวะที่ core temperature ของร่างกายทารกต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส จะทำให้ enzymes ที่เกี่ยวกับการหายใจระดับเซลล์หยุดทำงานมีผลทำให้เกิด incomplete respiration เกิด acid retention, acidosis และอวัยวะที่สำคัญโดยเฉพาะกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติเช่นเกิด arrhythmia หรือหยุดทำงานเมื่อ core temperature ลดลงต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส นอกจากนี้ระบบอวัยวะอื่นๆก็ได้รับผลกระทบอย่างรุนแรงจากภาวะ hypothermia ด้วยเช่นระบบหายใจ, ระบบประสาทส่วนกลาง ไต และเกิด ภาวะ sclerema ในที่สุด
ทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypothermia เนื่องจากร่างกายสูญเสียความร้อนได้ง่ายจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิยังทำงานไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
ทารกเป็นเด็ก Preterm อายุครรภ์ 28+5 weeks by U/S
น้ำหนักแรกคลอด 1275 g. น้ำหนักปัจจุบัน 1,171 g.
จากการตรวจร่างกาย พบว่า ผู้ป่วยมีผิวหนังบาง
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypothermia
ได้แก่ ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าเย็น ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัว ซึม อาเจียน ท้องอืด เป็นต้น
ประเมิน Vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายทารก
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypothermia ได้แก่ ตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าเย็น ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัว ซึม อาเจียน ท้องอืด เป็นต้น
ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ควบคุมอุณหภูมิสิ่งแวดล้อม หรือ Incubator ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม ปรับ Incubator ตามการรักษาของแพทย์ ได้แก่
ปรับ setting Air mode = 36.5 องศาเซลเซียส
ปรับอุณหภูมิขึ้น - ลงตามอุณหภูมิผิวกายทารก โดยถ้าเป็น Air mode ปรับครั้งละ 0.2 องศาเซลเซียส
ใช้ผ้าคลุม Incubator เพื่อป้องกันผนังตู้อบเย็น
นำทารกเข้าไปใน Incubator โดยถอดเสื้อผ้า ใส่เฉพาะผ้าอ้อมสำเร็จรูป เพื่อสามารถสังเกตอาการของทารกได้สะดวกขึ้น
หากทารกมีความผิดปกติ ให้รายงานแพทย์
ป้องกันการสูญเสียความร้อนจากผิวกาย ปฏิบัติการพยาบาลด้วยความนุ่มนวล รวดเร็ว เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากการเปิดตู้อบทิ้งไว้นาน
-หลีกเลี่ยงการวางทารกบนพื้นผิวที่เย็น
-หลีกเลี่ยงการนำทารกไปไว้ใกล้พัดลมหรือเครื่องปรับอากาศ
-ดูแลผิวหนังทารกให้แห้งอยู่เสมอ
-ดูแลตู้ให้ความอบอุ่น หรือเตียงทารกให้อยู่ห่างจากประตู หน้าต่างและผนังที่เย็น
-ดูแลอุ่นนมก่อนให้ทารก
การสูญเสียความร้อนในทารกแรกเกิด
1 การนําความร้อน (Conduction)
คือการสูญเสียความร้อนให้กับอากาศหรือวัตถุที่เย็นกว่าที่มาสัมผัส กับร่างกายของทารก เช่น เครื่องชั่งน้ําหนัก โต๊ะตรวจ หรือหูฟัง (stethoscope) ผ้าอ้อมที่เปียก เป็นต้น เกิดการ ถ่ายเทความร้อนออกจากร่างกาย ทําให้ต้องผลิตความร้อนในร่างกาย (Thermogenesis) เพื่อทดแทนความร้อยที่ สูญเสียไป
2 การพาความร้อน (Convection)
คือการถ่ายเทความร้อนจากผิวกายไปสู่สภาพแวดล้อมโดยมีกระแส ลมเย็นพัดผ่านผิวกาย ถ้าทารกแรกเกิดที่อยู่ในบริเวณใกล้หน้าต่าง พัดลม เครื่องปรับอากาศ ที่กําลังทํางานหรือ ได้รับออกซิเจน (face mask) จะมีการสูญเสียความร้อนโดยกระบวนการนี้ ได้มาก
3.การระเหย (Evaporation)
ในภาวะปกติ ทารกแรกเกิดสูญเสียความร้อนโดยการระเหยได้จากการ ระเหยของน้ําชนิดที่มองไม่เห็น การระเหยของเหงื่อ และการระเหยของความชื้นจากทางเดินหายใจ การสูญเสีย ความร้อนโดยวิธีนี้ได้มาจากการระเหยของน้ําคร่ำที่ผิวกาย หรือจากการอาบน้ําให้ทารกแรกเกิด การสูญเสียความ ร้อนจากการระเหยของน้ําชนิดมองไม่เห็นจะเพิ่มมากขึ้นถ้าทารกแรกเกิดหายใจเร็ว มีการเคลื่อนไหวมาก หรืออยู่ ภายใต้เครื่องให้ความอบอุ่นชนิดแผ่รังสี
4.การแผ่รังสี (Radiation)
เป็นการสูญเสียความร้อนจากร่างกายไปยังสภาพแวดล้อมที่มีอุณหภูมิต่ำกว่าผิวกายโดยไม่มีการสัมผัสผิวกาย จากสภาพแวดล้อมที่หนาวเย็น ซึ่งจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับขนาดพื้นที่ผิว กาย ความแตกต่างของอุณหภูมิที่ผิวกายกับสภาพแวดล้อม และระยะทางระหว่างวัตถุหรือผนังห้องที่เย็นกับทารก แรกเกิด สามารถป้องกันการสูญเสียความร้อนจากการแผ่รังสีได้โดยการห่อตัวทารกให้มิดชิด
ปัจจัย
ปัจจัยด้านทารก
ศูนย์ควบคุมความร้อนในสมองคือ ไฮโปทาลามัส (hypothalamus) ของทารกยังทํา หน้าที่ไม่สมบูรณ์ พื้นที่ผิวกาย (surface area) มีมาก เมื่อเทียบกับน้ำหนักตัวทำให้สูญเสียความร้อนได้มาก ไขมัน ใต้ผิวหนัง (brown fat) ซึ่งเป็นแหล่งผลิตความร้อนที่สำคัญ ที่อยู่บริเวณสะบักและคอ รอบหลอดลม หลอดอาหาร หัวใจ ต่อมหมวกไต
ของทารกมีจํานวนน้อย ทำให้แหล่งความร้อนลดลง โครงสร้างของผิวหนังไม่สมบูรณ์ ทำให้สูญเสียความร้อนโดยการระเหยได้ง่าย ประกอบกับต่อมเหงื่อยังไม่ทํางาน ทำให้ระบายความร้อนไม่ดี รวมถึงกลไกการสร้างความร้อนเพื่อตอบสนองภาวะอุณหภูมิต่ำ เช่น การสั่นของกล้ามเนื้อทำงานไม่สมบูรณ์
ปัจจัยด้านการปฏิบัติ
วิธีการวัดอุณหภูมิ ไม่ถูกต้อง ระยะเวลาในการวัดไม่นานพอ
การตั้งอุณหภูมิ ในหอผู้ป่วยเย็นเกินไปไม่คงที่ สิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย
ไม่เหมาะสม เช่น มีตู้อบ หรือที่นอนทารกมีลมพัดผ่าน เสื้อผ้าอ้อมผ้าห่อตัวมีความเปียกชื้น การสวมเครื่องนุ่งห่มหรือห่อตัวทารกไม่เหมาะสมกับอุณหภูมิในหอผู้ป่วย
อาการและอาการแสดง
ผิวเย็น
ปลายมือปลายเท้าเขียว (acrocyanosis)
ตัวลาย (mottled) หรือ ผิวซีด (pale skin)
มีภาวะน้ำตาลในเลือดชั่วคราว (transient hypoglycemia)
หายใจเร็ว (tachypnea)
หัวใจเต้นช้า (bradycardia)
หายใจลำบาก (respiratory distress)
ซึม (poor activity)
หยุดหายใจ (apnea)
อาจมีภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis)
ดูดนมไม่ดี
รับนมไม่ได้
น้ำหนักไม่ขึ้นหรือน้ำหนักลดลง
ระบบทางเดินอาหาร
Feeding intolerance
ทารกเกิดก่อนกำหนดมีระบบทางเดินอาหารที่ยังไม่สมบูรณ์ กระเพาะอาหารมีขนาดเล็ก
มีความจุน้อย กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ถ้าให้อาหารในปริมาณมากกระเพาะอาหารจะยืดขยาย ทำให้หายใจลําบาก ประกอบกับหูรูดของกระเพาะอาหาร (Cardiac sphincter) ยังไม่แข็งแรง ปิดไม่สนิท เนื่องจากกล้ามเนื้อยัง ขาดความแข็งแรง ระบบประสาท
ที่ควบคุมหูรูดกระเพาะอาหารยังไม่สมบูรณ์ ทำงานไม่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของลำไส้ ทำให้นมไหลย้อนขึ้น เกิดการขย้อน เป็นสาเหตุให้ทารกเกิดการสำลักได้ เมื่อมีปฏิกิริยาการดูดและกลืนไม่สัมพันธ์กัน ขาดการประสานการทำงานระหว่างระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (ซึ่งจะพัฒนาถึงขั้นสมบูรณ์เมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36-37 สัปดาห์) ทารกเกิดก่อนกำหนดจึงมีแนวโน้มที่จะสำลักได้ค่อนข้างสูง นอกจากนี้การเคลื่อนไหวของลำไส้ยังมีน้อย การไหลผ่านของนมช้า มีนมเหลือค้างในกระเพาะอาหาร (Gastric residual) นาน ทําให้มีการเจริญของเชื้อจุลินทรีย์ในลำไส้ เกิดการสร้างแก๊สมาก ทารกจึงท้องอืดได้ง่าย
มีโอกาสได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอ
เนื่องจากระบบย่อยอาหารและการดูดกลืนยังพัฒนาไม่สมบูรณ์
ข้อมูลสนับสนุน
จากแฟ้มประวัติผู้ป่วย
ทารกอายุ 5 วัน (วันที่ 27/01/65)
PCA 29+3 wks
แพทย์วินิจฉัยว่า Low birth weight
น้ำหนักทารกแรกคลอด 1,282 gm น้ำหนักปัจจุบัน 1,171 gm
จากประวัติการคลอด
ทารกเป็นเด็ก Preterm GA 28+5 weeks by u/s
จากการตรวจร่างกาย
มีอาการท้องอืด
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำและสารอาหาร ได้แก่ ตัวเย็น ปากแห้ง หรือผิวแห้งเป็นขลุยหลุดลอก เป็นต้น
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการรับนมไม่ได้ เช่น เหนื่อย หายใจลำบาก อาเจียน ท้องอืด content เหลือค้างมาก(อาหารไม่ย่อย) มี Air ค้างกระเพาะอาหารมาก
3.ทารกมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 20-30 กรัม/วัน
4.ทารกมีปริมาณปัสสาวะออกปกติ คือ มากกว่าหรือเท่ากับ 0.5 ml/kg/hr
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพร่างกายของทารก ได้แก่ อาการท้องอืด อาเจียน สำรอกนม อาการหายใจลำบาก มี retraction มากหรือมีอาการซีดเมื่อให้นม
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์และบันทึกปริมาณอาหารที่ได้รับในแต่ละวันโดยมีหลักการให้นม
ก่อนให้นมทารกแต่ละมื้อควรตรวจดูปริมาณ content ที่ค้างอยู่ในกระเพาะอาหารมาดูก่อน ถ้ามีปริมาณที่ค้างเกิน 20-25 % ของเดิมควรรายงานแพทย์โดยเฉพาะมีอาการท้องอืด อาการสำรอกนมหลังให้นมและงดให้นมมื้อนั้น
ดูแลอุ่นนมก่อนให้ทารก
ใช้หลัก Aseptic technique ในการเตรียมนม คือ ประเมินอาการก่อนและหลังให้นม เพื่อป้องกันการติดเชื้อและสำรอก
จัดท่าทารกโดยการนอนหงายศีรษะสูง 15-30 องศา หรือนอนตะแคงขวาเพื่อให้อาหารไหลลงสู่ลำไส้ได้ง่ายขึ้นและเพิ่มการดูดซึมเร็วขึ้น
สังเกตปฏิกิริยาขณะให้นม เช่น ความแรงและระยะเวลาในการได้รับนม หารไหลย้อนของนม หรือการหายใจลำบากและเขียว
3.ชั่งน้ำหนักตัวทารกทุกวันและชั่งในเวลาเดียวกัน
รวมทั้งชั่งในเครื่อชั่งเดียวกัน
ประเมินการทำงานของลำไส้จากการฟังเสียง bowel sounds
อาการท้องอืด สังเกตการณ์ผายลม เป็นต้น
5.การวัดและการประเมินการเจริญเติบโตทุกสัปดาห์
อาการและอาการแสดง
1.น้ำนมเหลือค้างในกระเพาะอาหาร
2.ท้องอืด
3.อาเจียน(แหวะนม)
Necrotizing Enterocolitis ; NEC
พยาธิสภาพ
ภาวะลําไส้เน่าอักเสบ เป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงเมื่อลำไส้ขาดเลือดไปเลี้ยง
ที่ผนังลำไส้บวม มีแผลเลือดออก ทารกจะมีอาการท้องอืดมาก ถ่ายอุจจาระเป็นมูกปนเลือด เชื้อโรคจะลุกลาม ไปสู่เยื่อบุชั้นในและกล้ามเนื้อของลำไส้ ทำให้มีก๊าซเข้าไปแทรกซึมอยู่ในชั้นใต้เยื่อบุลำไส้ ถ้ารุนแรงมากอาจ แทรกซึมไปถึงท่อน้ำดีในตับได้ การเน่าตายของลำไส้เพิ่มขึ้น มีผลให้ลำไส้ทะลุ มีอากาศเข้าภายในช่องท้อง และมักพบอาการแทรกซ้อน คือ การติดเชื้อในกระแสเลือด
และภาวะช็อกร่วมด้วยเสมอ
สาเหตุ
ทารกเกิดก่อนกำหนด
ลำไส้ขาดเลือดและออกซิเจน
การได้รับสารอาหารทางลำไส้
การติดเชื้อในลำไส้
ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น hypoxia,birth asphyxia
อาการแสดง
จำเพาะระบบทางเดินอาหาร
ท้องอืด (abdominal distention)
กดเจ็บที่หน้าท้อง (abdominal tenderness)
กินได้ไม่ดี (feeding intolerance)
มีนมค้างในกระเพาะ (delayed gastric emptying)
อาเจียน (vomiting)
มีเลือดปนในอุจจาระ (Occultigross blood in stool)
มีก้อนในท้อง (abdominal mass)
มีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง (erythema of abdominal wall)
ทั่วไป
ซึม (lethargy)
หยุดหายใจ (apnea/respiratory distress)
อุณหภูมิเปลี่ยนแปลง (temperature instability )
ดูดไม่ค่อยดี
ภาวะแทรกในร่างกาย (acidosis, metabolic and/or respiratory)
น้ำตาลในเลือดต่ำ (glucose instability)
เลือดไหลเวียนไม่ดี ช็อก (poor perfusion/ shock)
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (disseminated intravascular coagulopathy)
มีเชื้อในกระแสเลือด (positive results of blood cultures)
การวินิจฉัย
ซักประวัที่ทำให้เกิดภาวะเครียดทั้งในระยะคลอดและหลังคลอด
สังเกตอาการและอาการแสดง
ตรวจร่างกาย
การถ่ายภาพรังสีช่องท้อง
ข้อมูลทารก
การตรวจร่างกาย
ศรีษะ
ศรีษะเล็ก(Small head)
ระบบหายใจ
หายใจไม่สม่ำเสมอหยุดเป็นพักๆ ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วยหายใจ ทรวงอกขยายตัวเท่ากัน เสียงหายใจเท่ากันทั้ง 2 ข้าง HR 100-160 /min ไม่มี murmur
ทรวงอก
หัวนมลานนมไม่ชัดเจน ประมาณ 0.5 ซม.
ท้อง
ท้องอืดพอควร กดนิ่ม Bowel sound Active ดี 4 ครั้ง/นาที
อวัยวะเพศ
แคมใหญ่ไม่คุมแคมเล็ก
แขนขา
ลายฝ่ามือฝ่าเท้าไม่ชัดเต็ม
ผิวหนัง
ผิวแห้ง ผิวหนังเหี่ยวย่น
Labที่ผิดปกติ
HCT ค่าที่ได้ 57 (ค่าปกติ 37-54) High
MCVค่าที่ได้ 114.4 (ค่าปกติ 80-100) High
MO ค่าที่ได้ 6.5 (ค่าปกติ 0-6) High
EO ค่าที่ได้ 0.4 (ค่าปกติ 2-6) High
ANC ค่าที่ได้ 2,700 (มากกว่า 1,500) Normal
BUN ค่าที่ได้ 27.2 (ค่าปกติ 5-18) High
Co2 ค่าที่ได้ 16 (ค่าปกติ 23-30 mEq/L )Low
ยาที่ได้รับ
Ampicillin(50MKD) 65 mg IV q 12 hr
-Gentamicin(4.5MKD) 5.5 IV q 36 hr.
-Glycerier
Heparin (0.5 u/ml) 1 ml IV flush Via UAC q เวร
ประวัติส่วนตัว
CC: ส่งต่อมาจากห้องคลอด รพ.นครพิงค์ ทารกหายใจเหนื่อยหลังเกิด มีน้ำหนักเเรกคลอดน้อย
PI : ทารกคลอดก่อนกำหนด GA28+5 wks by U/S
น้ำหนักเเรกคลอด 1,282 g OFC=26 cm HT=37.5cm APGAR'Score 9 9 9T ได้รับ CPAP 6 cm H2O
มี rettraction มากขึ้น และมี grunting
on ETT no.3 mrsk 7 cm Neopuff PIP20/PEEP6
ประวัติการตั้งครรภ์ของมารดา
G2P0101 GA28+5 wks by U/S มารดาอายุ 24 ปี
ผลตรวจ VDRL : N, HIV : N, HBsAg: N,MCV=91 Hct= 41% Blood group A Rh+
เลือดไปที่ปอดมาก
ปอดมีความดันต่ำ
การขยายตัวของปอดได้ยากขึ้น
กล้ามเนื้อหัวใจไม่เเข็งเเรง
PDA
มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
ข้อมูลสนับสนุน
ทารก preterm GA28+5 wk
ฟังเสียงหัวใจพบ Mur Mur
จากการสังเกตผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อย
จากการรักษาทารกได้รับยา Indomethacin
การพยาบาล
ให้สารน้ำและรักษาสมดุลเกลือแร่ตามแผนการรักษา ทารกควรได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
4.ดูแลให้ได้รับยา PGE, ยานี้ออกฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว เพื่อช่วยให้ PDA ไม่หดตัว โดยทั่วไปแพทย์จะให้ยาหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง เพื่อเปิดPDA ไว้ ให้เลือดแดงไหลลัดผ่านไปยังอีกด้านหนึ่งของหัวใจที่ต้องพึ่ง PDA การให้ยาจะเริ่มที่ขนาดน้อยและลดขนาดยาลงเมื่อทารกอาการดีขึ้นเพื่อลดการเกิดผลข้างเคียงของยา
2
. เฝ้าระวังภาวะซีดโดยติดตามผลฮีมาโตคริต หากมีระดับต่ำกว่า 45-50 % ควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้เลือด
**
รักษาอุณหภูมิร่างกาย เนื่องจากทารกที่มีภาวะอุณหภูมิกายต่ำจะต้องการใช้ออกชิเจนมากขึ้น ดังนั้นควรจัดให้ทารกอยู่ในใต้เครื่องแผ่รังสีให้ความอบอุ่น
