Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case 12 Term pregnancy with labor pain - Coggle Diagram

- - - - มารดาหลังคลอด ชาวไทย อายุ 25 ปี ระดับการศีกษา กศนไม่ ได้ประกอบอาชีพ อาศัยอยู่อพาร์ตเม้น 8 ชั้น อยู่ชั้น 5 ใช้ลิฟต์ ไม่มีปัญหาด้านเศรษฐกิจ
      - น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 65 kg ส่วนสูง 158cm BMI 26.04
        น้ำหนักปัจจุบัน 83 kg น้ำหนักที่ขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 18 kg
      - ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฏิเสธการเจ็บป่วย
      - ประวัติการแพ้ : แพ้อาหารทะเล
    - - อดีต
        
        ปี 2563 อายุครรภ์ 2 เดือน Spontaneous
        สถานที่คลอด : รพ.สิรินธร
      - ปัจจุบัน
        
        คลอดแบบ Normal labor เพศหญิง น้ำหนัก 3700 กรัม
        สถานที่คลอด : รพ.ตำรวจ
      - G2P0A1 GA 39+1 wks by date
        LMP 01/05/64 x 6 days
        EDC 05/02/65
        Total ANC 11 ครั้ง คลินิกจุฬาการแพทย์ 8 ครั้ง รพ.ตำรวจ 3 ครั้ง
        ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 9+4 wks by u/s
    - - อดีต
        
        ไม่มีโรคประจำตัว ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว แพ้อาหารทะเล ปฏิเสธการใช้สารเสพติดและแอลกอฮอล์
      - ปัจจุบัน
        
        5 hrs.PTA เจ็บครรภ์คลอด มีมูกเลือด มีอาการปวดท้องนานครั้งละ 30 วินาที ทุก 5 นาที ลูกดิ้นดีมากกว่า 10 ครั้ง/วัน ปวดศีรษะทั้งวัน ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีปัสสาวะแสบขัด
    - - เจ็บครรภ์คลอด 5 hrs.PTA
  - - - ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง หายใจ room air ตา conjuntiva ไม่ซีด ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม น้ำนมไม่ไหล (ระดับ0) ประเมิน latch score = 8 คะแนน มดลูกหดรัดตัว แผลฝีเย็บไม่บวมแดง ปวดแผลฝีเย็บ pain score = 5 น้ำคาวปลาสีแดงจาง ขากดไม่บุ๋ม สามารถลุกเดินไปเข้าห้องน้ำได้ ถ่ายเหลว 1 ครั้ง
    - - ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง หายใจ room air ตา conjuntiva ไม่ซีด ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม น้ำนมไม่ไหล (ระดับ0) ประเมิน latch score = 8 คะแนน มดลูกหดรัดตัว แผลฝีเย็บไม่บวมแดง ปวดแผลฝีเย็บ pain score = 2 น้ำคาวปลาสีแดงจาง ขากดไม่บุ๋ม สามารถลุกเดินไปเข้าห้องน้ำได้ ขับถ่ายปกติ
  - - - คลำไม่พบก้อน ลานนมนิ่ม ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม น้ำนมไม่ไหล (ระดับ0) ประเมิน latch score = 8 คะแนน
    - - คลำไม่พบก้อน ลานนมนิ่ม ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม น้ำนมไม่ไหล (ระดับ0) ประเมิน latch score = 8 คะแนน
  - - - น้ำคาวปลามีสีแดงจางลง 20 ml ใน 1 ชั่วโมง เปื้อน pad เล็กน้อย
    - - น้ำคาวปลามีสีแดงจางลง 10 ml ใน 1 ชั่วโมง เปื้อน pad เล็กน้อย
  - - - สามารถขับถ่ายได้เอง ถ่ายเหลว 1 ครั้ง
    - - สามารถขับถ่ายได้เอง ขับถ่ายปกติ
  - - - ผู้ป่วยสนใจบุตร นอนมองหน้าบุตร วิตกกังวลเนื่องจากบุตรมีภาวะตัวเหลือง
    - - วิตกกังวลเนื่องจากบุตรมีภาวะตัวเหลือง
- - - - ดูดเร็ว = เข้าเต้าเร็วใน 1 ชม
      - ดูดบ่อย = ควรให้บุตรดุดทุก 2-3 ชม
      - ดูดถูกวิธี = ท่าอุ้มให้นมถูกต้อง อมให้ถึงลานนม ดูดทั้งสองข้าง ควรให้ดูข้างที่คัดตึงก่อน การถอนหัวนมให้ใช้นิ้วสอดเข้าไปที่มุมปากลูกและหัวนมแม่ ค่อยๆถอยออกจากปากลูก
      - ดูดเกลี้ยงเต้า = ให้บุตรดูดนมแม่ให้นาน จนถึงน้ำนมส่วนหลังที่มีไขมัน นมแม่มีส่วนช่วยในเรื่องพัฒนาการสมอง สายตาและการเจริญเติบโต การดูดเกลี้ยงเต้าจะทำให้ร่างกายแม่สร้างน้ำนมใหม่ น้ำนมไม่อุดตัน ป้องกันน้ำนมแม่ลดลง
    - - ต่อมารดา
        
        มดลูกหดรัดตัวดี มดลูกเข้าอู่เร็ว
        
        ป้องกันมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่
        
        เป็นการคุมกำเนิดแบบธรรมชาติ เนื่องจาก prolactin สูง ยับยั้งการตกไข่
      - ต่อบุตร
        
        ได้รับสารอาหารครบถ้วน
        
        ได้รับภูมิต้านทานโรค ลดการเกิดภูมิแพ้
        
        ย่อยง่าย ทำให้บุตรท้องไม่ผูก
        
        เสริมสร้างสายสัมพันธ์ระหว่างบุตรและมารดา
  - - - แนะนำให้กินยาคุมชนิดออร์โมนเดี่ยวที่มี progesterone ขนาดน้อย (minipil) เพราะยาตัวนี้ไม่ผ่านทางน้ำนม จะไม่มีผลต่อน้ำนมและทารก อาจจะคุมร่วมกับการใช้ถุงยางก็ได้
    - - มีแบบชนิด 1 เดือน และ 3 เดือน ไม่มีผลต่อน้ำนม ช่วยในเรื่องการลืมกินยาคุม เริ่มฉีดครั้งแรกในตอนที่มาตรวจ 6 wk หลังคลอดได้เลย
    - - มีเข็มคุม 3 ปี และ 5 ปี ไม่มีผลต่อน้ำนม คุมได้นานกว่า เริ่มฝังครั้งแรกในตอนที่มาตรวจ 6 wk หลังคลอดได้เลย หากต้องการมีบุตร ให้นำออก ประจำเดือนจะเริ่มมาปกติ
- - - - -ผู้ป่วยคลอดแบบ Normal labor
        -มีแผลฝีเย็บ
        -มีแผลในโพพรงมดลูก
        -blood loss จากการคลอด 300 ml
        -ไม่ได้รับการกระตุ้นจากการดูดนม
    - - เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
    - - 1.สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        T=36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
        PR=60-100 ครั้ง/นาที
        RR=16-22 ครั้ง/นาที
        BP=90-120/60-80 mmHg
        2.มดลูกหดรัดตัวดี
        3.เลือดออกทางช่องคลอดไม่เกิน 50 ml ใน 1 ชั่วโมง
        4.แผลฝีเย็บดี ไม่มีเลือดออก ไม่มี hematoma
        5.ไม่มีอาการแสดง คือ ตัวเย็น กระสับกระส่าย หน้ามืด เวียนหัว ใจสั่น เหงื่ออกมาก
    - - 1.ติดตามและประเมิน v/s ทุก 4 ชั่วโมง รวมถึงสังเกตอาการทั่วไป อาการผิดปกติของผู้ป่วย
        2.ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก คลึงมดลูกให้กลมแข็ง
        3.ดูแลให้ผู้ป่วยปัสสาวะ เพราะหากกระเพาะปัสสาวะเต็ม อาจขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกได้
        4.สังเกตและบันทึก ลักษณะ ปริมาณที่ออกจากช่องคลอด และแผลฝีเย็บ
        5.ประเมินแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA ดูว่ามีเลือดออก มี hematoma หรือไม่
        และสังเกตอาการของภาวะตกเลือด เช่น ซึม อ่อนเพลีย เหงื่อออก ตัวเย็น เป็นต้น
    - - สัญญาณชีพปกติ T= 36.9 องศาเซลเซียส Pulse = 100 ครั้ง/นาที RR = 18 ครั้ง/นาที BP = 109/69 mmHg PS = 2 ผู้ป่วยอาการปกติ ไม่มีกระสับกระส่าย มดลูกหดรัดตัวดี มี bleeding per vagina 10 ml ใน 1 ชม แผลฝีเย็บปกติ ไม่บวมแดง ไม่มีhematoma
  - - - -ผู้ป่วยคลอดแบบ normal labor มีแผลฝีเย็บ tare ระดับ 2 และมีแผลในโพรงมดลูก
        -ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผลฝีเย็บ pain score=5
    - - ป้องกันการติดเชื้อในร่างกาย
    - - 1.แผลฝีเย็บดีขึ้น ไม่บวมแดง ไม่ช้ำ ขอบแผลเสมอกัน อาการปวดแผลฝีเย็บลดลง
        2.น้ำคาวปลาปกติ ไม่มีกลิ่น
        3.มารดามีความรู้และปฏิบัติตนเกี่ยวกับการดูแลฝีเย็บได้ถูกต้อง
    - - 1.ติดตามและประเมิน v/s รวมถึงประเมิน pain score ทุก 4 ชั่วโมง
        2.สังเกตและประเมินแผลฝีเย็บด้วย REEDA และสังเกตอาการของภาวะการตกเลือด เช่น ซึม อ่อนเพลีย เหงื่อออก ตัวเย็น เป็นต้น
        3.สังเกตและประเมินลักษณะน้ำคาวปลา
        4.สังเกตและบันทึกปริมาณ bleeding per vagina เพื่อประเมินภาวะการตกเลือด
        5.แนะนำการทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ให้ล้างด้วยสบู่และน้ำสะอาดทุกครั้งหลังการขับถ่าย โดยเช็ดจากหน้าไปหลัง เปลี่ยนผ้าอนามัย ทุก 2-3 ชั่วโมง หรือหลังขับถ่าย
        6.กระตุ้นให้ลุกเดินบ่อยๆ และฝึกขมิบช่องคลอด (kegel's exercise) วันละ 300-400 ครั้ง เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงแผลได้ดีขึ้น
    - - สัญญาณชีพปกติ T= 36.9 องศาเซลเซียส Pulse = 100 ครั้ง/นาที RR = 18 ครั้ง/นาที BP = 109/69 mmHg
        PS = 2 ผู้ป่วยอาการปกติ ไม่มีกระสับกระส่าย มดลูกหดรัดตัวดี มี bleeding per vagina แผลฝีเย็บปกติ ไม่บวมแดง ไม่มีhematoma
  - - - -มารดาถามว่า "ทำไมน้ำนมไม่ไหล"
        -มารดามีสีหน้าวิตกกังวล
        -ทารกมีภาวะตัวเหลือง
        -มีประวัติแท้งในครรภ์แรก
    - - เพื่อลดความวิตกกังวล
    - - 1.มารดามีสีหน้าวิตกกังวลลดลง สีหน้าสดชื่น พูดคุยเป็นกันเอง 2.มารดามีความเข้าใจถึงการเลี้ยงดูทารก สามารถเลี้ยงดูทารกได้ถูกต้อง
    - - 1.เปิดโอกาสให้มารดาระบายความวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของตัวเองและทารก
        2.ตรวจความผิดปกติของเต้านม เช่น ลักษณะหัวนม ไม่แบน ไม่บอดหรือไม่บุ๋ม และประเมิน Latch score เพื่อดูคะแนนการเข้าเต้า ซึ่งปกติควรได้มากกว่า 8 คะแนน
        3.แนะนำให้เลี้ยงดูบุตรด้วยนมมารดาอย่างเดียวนานอย่างน้อย 6 เดือน กระตุ้นให้มารดาเข้าเต้าทุก 3 ชั่วโมง
        4.แนะนำให้มารดาประคบอุ่น บริเวณเต้านม นวดคลึงเต้านม กระตุ้นให้น้ำนมไหล ขณะที่ทารกไม่ได้ดูดนม สามารถปั๊มนมเก็บไว้ในตู้เย็นให้ทารก
        5.สอนเทคนิคการให้นมอย่างถูกวิธี โดยอุ้มในท่าที่ถูกต้อง เน้นหลักการดูด 4 ด ได้แก่ ดูดเร็ว ดูดบ่อย ดูดถูกวิธี ดูดเกลี้ยงเต้า
        6.แนะนำให้ดื่มน้ำมากๆ วันละ 8-10 แก้ว หรือ 2500-3000 ml เพื่อการทำงานของลำไส้ที่ดีขึ้นและส่งเสริมการผลิตน้ำนมได้ดีขึ้น
        7.แนะนำให้รับประทานอาหารประเภทโปรตีนและวิตามิน จากเนื้อสัตว์ ไข่ นม ผักและผลไม้ หลีกเลี่ยงอาหารหมักดอง
        8.แนะนำให้รับประทานอาหารเพิ่มน้ำนม เช่น หัวปลี ฟักทอง ใบกะเพรา ขิง พริกไทย มะละกอ ตำลึง มะรุม
        9.เปิดโอกาสให้มารดาได้ซักถามข้อสงสัย และให้กำลังใจในการเลี้ยงดูทารก
        10.เน้นย้ำให้มารดามาตรวจตามที่แพทย์นัด ตามนัด 6 สัปดาห์หลังคลอด เมื่อมีอาการผิดปกติต้องมาก่อนนัด เช่น มีไข้ มีเลือดสดออกทางช่องคลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น หลังคลอด 2 wk ยังคลำพบก้อนทางหน้าท้อง แผลฝีเย็บแยก บวมแดง มีหนอง
    - - มารดาคลายความวิตกกังวล มีสีหน้าสดชื่นขึ้น เข้าใจถึงการเลี้ยงดูทารก สามารถเลี้ยงดูทารกได้ถูกต้อง