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REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS - RCOP - Coggle Diagram
REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS - RCOP
OBJETIVOS
Garantir a continuidade e longitudinalidade do cuidado
Auxiliar na comunicação e tomada de decisão
Permite um arquivo de dados-base das pessoas e famílias em seguimento
Fornece dados para investigação científica ou prova para diligências legais
PROBLEMA CLÍNICO
Segundo Weed e Rakel
Aquilo que interfere na qualidade de vida da pessoa, sendo este um problema fisiológico, psicológico ou social
Problemas de saúde classificáveis por sistemas de informações oficiais (CID 10)
Podem ser sintomas,queixas ou incapacidades
Exemplos
Deficiência, incapacidade
Paralisia cerebral
Sintoma
Náusea, dor torácica
Diagnóstico/enfermidade
Asma, diabetes
Sinal
PA elevada
Exame complementar anormal
Glicemia de jejum alterada
CLASSIFICAÇÃO
Duração
Agudo ou crônico
Situação
Ativo ou resolvido
Tempo de ocorrência
Novo ou conhecido
ESTRUTURA
LISTA DE PROBLEMAS
Elaborada a partir da base de dados da pessoas e das
notas de evolução
subsequentes
Resumo dos problemas de saúde da pessoa
Enumerados por ordem de aparecimento
NOTAS DE EVOLUÇÃO "SOAP"
AVALIAÇÃO
Hipótese diagnóstica
CIAP
Classifica o problema de saúde conforme o seu estágio, à certeza quanto ao diagnóstico e à sua gravidade
Permite classificar os problemas, motivos da consulta e o processo de cuidado
OBJETIVO
Exame físico
SUBJETIVO
Motivo da consulta, impressão do profissional, expressões da pessoa
PLANO
Conduta
BASE DE DADOS DA PESSOA
Informações e dados obtidos na história clínica e de vida, no exame físico e nos resultados de exames complementares
Registrados geralmente nas primeiras consultas ou "caso novo" do paciente
Partes
Antecedentes pessoais e familiares
Problema de saúde atual
Informações de saúde prévias
FICHAS DE ACOMPANHAMENTO
Formulários separados nos quais se registra sobre a evolução dos resultados dos exames físicos e complementares, dados de crescimento e desenvolvimento