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SOAP - Coggle Diagram
SOAP
SUBJETIVO
História relatada (fala espontânea) ou referida (resposta às perguntas) pela pessoa
Informações qualitativas referentes a queixas ou sintomas
Tendências de melhora ou piora (intensidade da dor, frequência e nível de temperatura corporal), alterações na funcionalidade, indicativos de complicações, percepção de resultados na terapia instituída
Motivo da consulta
Data de início, fatores desencadeantes, história prévia de problema semelhante, como a pessoa está manejando o problema, outro (s) profissionais que a pessoa está consultando ou consultou
Revisão de sistemas, doenças e cirurgias passadas, medicações em uso, questionamento sobre realização de exames, hábitos (álcool, tabagismo, atividade física), história familiar, aspectos culturais e religiosos, emprego
OBJETIVO
Impressões do médico sobre aparência
Sinais vitais - TºC, PA, BC, FR
Exame físico - estado mental, cardiológico, respiratório e abdominal
Habilidades de comunicação, afeto, cognição, barreiras, necessidades de educação
Resultado de exames ou procedimentos
PLANO
Alterações de manejo terapêutico, exames solicitados, encaminhamentos realizados, orientações e recomendações, aspectos a serem vistos ou revistos na próxima consulta
Para cada problema, é necessário elaborar um plano
Componentes
Plano diagnóstico
Plano terapêutico
Plano de acompanhamento
Plano educativo
Plano de estudo
AVALIAÇÃO
Tomada de decisão clínica
Provável diagnóstico e prognóstico
Lista de problemas da consulta (sinais, sintomas, síndromes, queixas)