Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจ และการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจ
และการไหลเวียนโลหิต
ภาวะช็อก (Shock)
ความหมาย
ปริมาณออกซิเจนที่ส่งไปเลี้ยงเนื้อเยื่อทั่ว ร่างกายลดต่ำลงกว่าความต้องการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อและอวัยวะ
นําไปสู่ความผิดปกติของการทํางานของ อวัยวะต่างๆ จากการขาดออกซิเจนในระดับเซลล์
เกิดจากการไหลเวียนโลหิตไปยังเนื้อเยื่อส่วนต่างๆ ไม่เพียงพอ ทําให้เกิดภาวะเสียสมดุลระหว่างปริมาณออกซิเจนที่ถูกขนส่งไปยังเนื้อเยื่อ (Oxygen delivery) กับ ความต้องการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อ (Oxygen consumption) ส่งผลให้อวัยวะต่างๆ เสียหน้าที่
พยาธิสรีรวิทยาและพยาธิสภาพ
Inadequate perfusion
Cell hypoxia
Energy deficit
Lactic acid accumulation and fall in pH
Metabolic acidosis
Vasoconstriction
Failure of pre-capillary sphincters
1 more item...
Cell membrane dysfunction and failure of 'sodium pump'
Intracellular lysosomes release digestive enzymes
3 more items...
Anaerobic metabolism
ระยะของช็อก
Decompensated shock
เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย
การทํางานของอวัยวะต่างๆ ลดลง ก่อนได้รับการรักษาที่เหมาะสม
มีภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะล้มเหลว
Irreversible shock
เซลล์หรืออวัยวะต่างๆ ในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก
ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง
Compensated shock
ได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้ําและยาที่เหมาะสม
ผลการรักษาจะดีและมีภาวะแทรกซ้อนเพียงเล็กน้อย
ประเภทของช็อก
Hypovolemic shock
เกิดจากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ําในร่างกายสูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด
ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ (Venous return หรือ preload) ลดลง
การเพิ่มระดับการเต้นของหัวใจ เพื่อรักษาระดับของปริมาตรของเลือดให้สามารถสูบฉีดไปเลี้ยงส่วนต่างๆให้อยู่ในระดับปกติ
หากยังมีการสูญเสียเลือดและสารน้ําเพิ่มมากขึ้น ร่างกายจะทําให้มีการหดตัว ของหลอดเลือดส่วนปลาย
ส่งผลให้ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (SVR) สูงขึ้น เพื่อเพิ่ม Cardiac output
สาเหตุ
สูญเสียเลือด
สูญเสียสารน้ํา
Cardiogenic shock
เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆ ของร่างกาย
มีปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอ
สาเหตุ
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
Distributive shock
สาเหตุ
หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
เกิดการลดลงของแรงต้านทานของหลอดเลือด (SVR)
Maldistribution
Septic shock
เกิดจากการติดเชื้อ (pathogen)
ร่างกายจึงมีการตอบสนองโดยการหลั่งสาร cytokines
ออกฤทธิ์ให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ขยายตัวก่อน ร่วมกับการมีไนตริกออกไซด์ในเลือดสูงจากการหลังชีวพิษ
ความต้านทาน ของหลอดเลือดลดลง เกิดการคั่งของเลือดในระบบหลอดเลือดฝอย
ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจลดลง
ความดันโลหิตลดลงหัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจเร็วลึก มีไข้สูง หนาวสั่น ผิวหนังแดงอุ่น capillary refill time ลดลง
ร่างกายปรับชดเชยและมีการหลั่งสารที่ทําให้หลอดเลือดเกิดการหดตัว
เกิดการทําลาย endothelial cell ของหลอดเลือด ทําให้สูญเสียความสามารถในการซึมผ่าน (Permeability)
มีการซึมผ่านของสารน้ํา และโปรตีนจากในหลอดเลือดออกมาสู่นอกหลอดเลือดไปสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ ปริมาณสารน้ําในระบบลดลง
Multi organ dysfunction syndrome, MODS
Cold stage
Anaphylactic shock
เกิดจาก antigen-antibody reaction
hypersensitivity type I ซึ่ง IgE จะไป กระตุ้น mast cell และ basophil แตกตัว (degranulation)
มีการปล่อย mediator หลายชนิด
เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้เลือด ไปเลี้ยงบริเวณนั้นมากขึ้น เกิดการซึมผ่านของของเหลว ผ่านผนังหลอดเลือดฝอย ปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนลดลง
มีอาการบวมเฉพาะแห่ง flush, flare ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังเกิดผื่นแดง
adrenocortical shock
ไม่สามารถผลิต cortisol ในปริมาณมากพอกับความต้องการในการ ประคับประคองความดันโลหิตในขณะที่ร่างกายเกิดความเครียด
มักพบในผู้ป่วย adrenal insufficiency
การกระตุ้น adrenal gland ให้หลั่งสาร cortisol เพิ่มขึ้น ซึ่งสารนี้มีผลต่อ vascular smooth muscle ที่หัวใจและหลอดเลือดทําให้มีการตอบสนองต่อ catecholamines และ angiotensin II มากขึ้น เปลี่ยน norepinephrine ที่ต่อมหมวกไตในส่วน medulla ให้เป็น epinephrine จึงมีผลทําให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
เกิดการ ขยายตัวของหลอดเลือด (SVR) ปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนลดลง ปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
Obstructive shock
เกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู่หัวใจห้องซ้ายจากสาเหตุภายนอกหัวใจ
ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Cardiac tamponade, tension pneumothorax, pulmonary embolism
ผู้ป่วยมักมีความดันโลหิตลดต่ำลง ร่วมกับการมีระดับของความดันในหัวใจห้องขวาเพิ่มมากขึ้น มีหลอดเลือดดําที่คอโป่งพอง CVP มีระดับที่สูงขึ้นและอาการแสดงตามสาเหตุที่เกิดขึ้น
Neurogenic shock
Neurogenic shock
สาเหตุท่ีมีผลต่อการทํางานของประสาทซิมพาเธติก รวมถึงการบาดเจ็บของไขสันหลัง
พยาธิสภาพ- ระบบประสาทซิมพาเธติกทํางานบกพร่อง และหลอดเลือดส่วนปลายมีการขยายตัว
อาการ- ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนโลหิต
Spinal shock
การบาดเจ็บของไขสันหลัง
พยาธิสภาพ- สัญญาณของไขสันหลังถูกทําลาย
อาการ- ความอ;อนแรงและปฏิกิริยาตอบสนอง (reflex)
การพยาบาล
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
การแก้ไขสาเหตุที่ทําให้เกิดภาวะช็อก
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
ความหมาย
ภาวะความดันโลหิตสูงอย่าง เฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท
เกิดการทําลายของอวัยวะเป้าหมาย
สาเหตุ
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทําให้ความดันโลหิตสูง
Exacerbation of chronic hypertension
Acute or chronic renal disease
อาการและอาการแสดง
hypertensive encephalopathy
สับสน
คลื่นไส้ อาเจียน
การมองเห็นผิดปกติ
ปวดศรีษะ
Acute cardiovascular syndromes
Myocardial infarction
Pulmonary edema
Aortic dissection
Unstable angina
การรักษา
รักษาทันทีใน ICU
ให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดํา เ
ลดความดันโลหิตเฉลี่ย
ลงจากระดับเดิม 20-30% ภายใน 2 ชั่วโมงแรก
160/100 มม.ปรอท ใน 2-6 ชั่วโมง
เป้าหมาย
เพื่อลดความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่ต้องการโดยป้องกันอวัยวะต่างๆ ไม่ให้ถูกทําลาย มากขึ้นและไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา
รักษาสาเหตุที่ทําให้เกิด Hypertensive crisis
การพยาบาล
ระยะเฉียบพลัน
Neurologic symptoms
seizures
coma
confusion
stroke
stupor
Cardiac symptoms
myocardial ischemia
dysrhythmias
aortic dissection
Acute kidney failure
BUN Cr ค่าขึ้นสูงบ่งบอกถึงไตได้รับ
ผลกระทบจากความดันโลหิตสูง
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทํากิจกรรม
การจัดท่านอนให้สุขสบาย
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
ส่งเสริมการพักผ่อนนอนหลับ
short-acting intravenous
antihypertensive agents
sodiumnitroprusside
เริ่มให้ขนาด 0.3-0.5 mcg/kg/min และเพิ่มครั้งละ 0.5 mcg/kg/minทุก 2-3 นาที จนสามารถคุมความดันโลหิตได้
ขนาดยาสูงสุดให้ไม่เกิน 10 mcg/kg/min
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure [AHF])
ความหมาย
การเกิดอาการและอาการแสดงอย่างรวดเร็วจากการทํางานผิดปกติของหัวใจทั้งการบีบตัวหรือการคลายตัวของหัวใจ
อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจเดิม (decompensated) หรือ อาการครั้งแรกในผู้ที่ไม่เคยมีโรคหัวใจเดิมอยู่ก็ได้ (de novo heart failure)
พยาธิสรีรวิทยา
การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
การคั่งของน้ําและเกลือแร่
ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต
ความผิดปกติทางระบบประสาทและฮอร์โมน
ภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรัง
ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจ
ปริมาณเลือดในหัวใจมากเกินไป ทําให้หัวใจทํางานหนักมากขึ้น heterometric compensation ทำให้เกิดพังผืด เซลล์ตาย กล้ามเนื้อหัวใจหนา ทำให้การทํางานของหัวใจลดลง
กระตุ้น baroreceptor reflex เกิดการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเธติกเกิด peripheral vasoconstriction ทำให้มี peripheral resistance เพิ่มมากขึ้น
การหดตัวของหลอดเลือดแดง เพิ่ม total peripheral resistance (TPR) afterload เพิ่มขึ้น ทำให้หัวใจทํางานหนักขึ้น
การหดตัวของหลอดเลือดดําทําให้ความดันในหลอดเลือดดํา เพิ่มขึ้น หัวใจจึงต้องทํางานหนักขึ้น เนื่องจากมี preload เพิ่มขึ้น ขณะเดียวกันมีการเพิ่มของ neurohormonal activation ได7แก; renin- angiotensin-aldosterone, vasopressin, aldosterone มีผลต่อเนื่องให้เกิดการคั่งของน้ําและเกลือในร่างกาย
preload เพิ่มขึ้นทั้งในปอดและ systemic venous ทําให้เกิดการคั่งของเลือดที่ปอด ความดันหลอดเลือดฝอยที่ปอดเพิ่มขึ้น สารเหลวจากหลอดเลือดซึมเข้าสู่ถุงลม ส่งผลให้เกิดภาวะน้ําท่วมปอด
เกิด congestive heart failure หากหัวใจห้องล่างขวาวาย (right heart failure) จะทําให้เกิดการคั่งของเลือดใน หลอดเลือดทั่วร่างกาย เกิดภาวะน้ําเกิน หัวใจทํางานหนักมากขึ้น
สาเหตุ
ภาวะหัวใจวาย
กลไกการไหลเวียนของเลือดผิดปกติเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
โรคหัวใจใดๆที่ทรุดลงตามการดําเนินโรค
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงจากความผิดปกติอื่นๆ
หลอดเลือดปอดอุดตันเฉียบพลัน
ปัจจัยกระตุ้น
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด
อาการและอาการแสดง
กลุ่มอาการที่มีอาการแสดง
Pulmonary edema
Cardiogenic shock
Hypertensive acute heart failure
High output failure
Acute decompensated heart failure
Right heart failure
พบบ่อย
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
อ่อนเพลีย บวมตามแขนขา
หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว เส้นเลือดดําที่คอโป่งพอง
Lung crepitation
Pulmonary congestion
Wheezing เนื่องจาก Bronchospasm
ความดันโลหิตปกติ หรือ ต่ำ/สูง
ท้องอืดโต แน่นท้อง ปัสสาวะออกน้อยมาก
การรักษา
Decrease cardiac workload
Intra-aortic balloon pump
การให้ออกซิเจน
ใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟsาหัวใจ (Cardiac pacemaker)
ขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous coronary intervention)
Negative fluid balance
การให้ยาขับปัสสาวะ
การจํากัดสารน้ําและเกลือโซเดียม
การเจาะระบายน้ํา
การใช้ยา
การรักษาสาเหตุ
การขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจในโคโรนารี
การรักษาภาวะติดเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
การลดการทํางานของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
ดูแลจัดท่านอนศรีษะสูง
ดูแลจํากัดสารน้ําและเกลือโซเดียม
Absolute bed rest
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
การลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
Absolute bed rest
ดูแลควบคุมอาการปวดโดยให้ยาตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
ดูแลช่วยให้ได้รับการใส่เครื่องพยุงหัวใจ
การเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากอัตราการเต้นของหัวใจ ต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย์
ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจตามแผนการรักษา
ดูแลติดตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง
สังเกต/บันทึกปริมาณปnสสาวะทุก 1 ชั่วโมง (keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.)
ดูแลติดตามและบันทึกค่า CVP, PCWP
หัวใจเต้นผิดจังหวะ Cardiac dysrhythmias
Atrial fibrillation (AF)
ความหมาย
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
ส่งกระแสไฟฟ้าออกมาถี่และไม่สม่ำเสมอและไม่ประสานกัน
ทําให้ atrium บีบตัวแบบสั่นพริ้ว
ลักษณะ ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน จังหวะไม่สม่ำเสมอ QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
rapid ventricular response ถ้าอัตราการเต้นของ ventricle มากกว่า100 ครั้ง/นาที
controlled response อัตราการเต้นของ ventricle 60-100 ครั้ง/นาที
ประเภทของ AF
Paroxysmal AF หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา, Electrical Cardioversion
Persistent AF หายได้ดัวยการรักษาด้วยยาหรือ การช็อคไฟฟ้า
Permanent AF เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Lone AF เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วย
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ความดันโลหิตสูง
โรคหัวใจรูห์มาติก
เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
โรคหัวใจขาดเลือด
ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery)
hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น
อ่อนเพลีย
เหนื่อยเวลาออกแรง
คลําชีพจรที่ข้อมือได้เบา
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันสมองปอดแขนและขา
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ เช่น digoxin,beta-blocker
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
ทํา Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
RadiofrequencyAblation ในผู้ป่วยที่เป็น AF สามารถควบคุมด้วยยาได้
Ventricular tachycardia (VT)
ความหมาย
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle เป็นจุดกําเนิดการเต้นของหัวใจ
อัตราที่เร็วมากแต่สม่ำเสมอ 150-250 ครั้ง/นาที
ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที VT
อาจเปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันทีและทําให้เสียชีวิต
ประเภทของ VT
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30 วินาทีซึ่งมีผลทําให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ท่ีลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30 วินาที
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QR Scomplex ไม่เป็นรูปแบบเดียว
อาการและอาการแสดง
ความดันโลหิตต่ำ
หน้ามืด
รู้สึกใจส่ัน
เจ็บหน้าอก
หายใจลําบาก
หัวใจหยุดเต้น
สาเหตุ
ถูกไฟฟ้าดูด
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
Rheumatic heart disease
Myocardial infarction
Digitalis toxicity
กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
การพยาบาล
คลําชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จํานวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองและอวัยวะสําคัญลดลง
ดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะตามแผนการรักษา
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลําชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลงให้เตรียมผู้ป่วยในการทํา synchronized cardioversion
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และ PulselessVT ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทําการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
ทํา CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF)
สาเหตุที่ทําให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypokalemia
Hypovolemia
Hypoxia
Hydrogen ion (acidosis)
Hyperkalemia
Hypothermia
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Toxins
Pulmonary thrombosis
Coronary thrombosis
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้และเสียชีวิต
ความหมาย
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดที่ ventricle
จุดกําเนิดการเต้นของหัวใจตําแหน่งเดียวหรือหลายตําแหน่ง
เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ
ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex ระบุไม่ได้ว่าสวนไหนเป็น QRS complex
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมืออุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทํา CPR ทันที เนื่องจากการ รักษา VF และ Pulseless VT
สิ่งที่สําคัญ คือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก