Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจ และการไหลเวียนโลหิต - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจ
และการไหลเวียนโลหิต
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive crisis)
การตรวจร่างกาย
วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตเปรียบเทียบกันจากแขนซ้ายและขวา น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย เส้นรอบเอว
ตรวจหาความผิดปกติที่เกิดจาก TOD โรคหลอดเลือดสมอง
ตรวจจอประสาทตา
Chest pain
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR) และค่าอัลบูมินในปัสสาวะ ประเมินหาความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดจากการตรวจคลื่นไฟฟsาหัวใจ (12-lead ECG) และ chest X-ray
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของสมอง ส่งตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง
ตรวจ CBC ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
การซักประวัติ
ซักประวัติการเป็นโรคประจําตัว ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง ความสม่ำเสมอในการรับประทานยา ผลข้างเคียงของยาที่ใช้ การสูบบุหรี่ ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ โรคอื่นๆที่เป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูง
สอบถามอาการของอวัยวะที่ถูกผลกระทบจากโรคความดันโลหิตสูง (target organ damage, TOD)
โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด มีอาการ เจ็บหน้าอก (chest pain) เหนื่อยง่ายแน่นอกเวลาออกแรง ไตวายเฉียบพลัน จะพบว่า ปริมาณปัสสาวะลดลง หรืออาจไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ
การรักษา
ผู้ป่วย Hypertensive crisis ต้องให้การรักษาทันทีใน ICU และให้ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เมื่อควบคุมความดันโลหิต
ได้คงที่แล้ว เป้าหมายการรักษาจะเป็นการรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิด Hypertensive crisis
อาการและอาการแสดง
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute cardiovascular syndromes)
น้ําท่วมปอด (Pulmonary edema)
อาการที่พบขึ้นอยู่กับ vascular injury และend organ damage แบ่งเป`นตามระบบต่างๆดังนี้ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤตที่ทําให7เกิดอาการทางสมอง เรียกว่า hypertensive encephalopathyจะมีอาการ ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
ภาวะเลือดเซาะในผนังหลอดเลือดเอออร์ต้า (Aortic dissection)
การพยาบาล
การรักษาด้วย short-acting intravenous antihypertensive agents
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม เช่นการจัดท่านอนให้สุขสบาย การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆและจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
ในระหว่างได้รับยา ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดัน โลหิตอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันการลดลงของความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต และเหตุผลที่ต้องติดอุปกรณ์ที่ใช้เฝ้าระวังต่างๆ
ในระยะเฉียบพลัน เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ
สาเหตุ
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที (Sudden withdrawal of antihypertensive medications)
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทําให้ความดันโลหิตสูง เช่น ยาคุมกําเนิด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ (Risk for ineffective peripheral tissue perfusion)
วิตกกังวล (Anxiety related to threat to biologic, psychologic, or social integrity)
เสี่ยงต่อเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ (Risk for ineffective cerebral tissue perfusion)
พร่องความรู้ (Deficient knowledge related to lack of previous exposure to information)
Cardiac dysrhythmias
Ventricular tachycardia (VT) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction) โรคหัวใจรูห์มาติก(Rheumatic heart disease) ถูกไฟฟ้าดูด ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ พิษจากยาดิจิทัลลิส (Digitalis toxicity) และ กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
ประเภทของ VT แบ่งเป็น
Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30วินาที ซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
การพยาบาล
ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
ในผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Ventricular fibrillation (VF) หมายถึง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที เนื่องจากการรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที คือ หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย เนื่องจากหัวใจไม่สามารถสูบฉีดโลหิตออกมาได้ และเสียชีวิต
การพยาบาล
ติดตามและบันทึกอาการแสดงของภาวะอวัยวะและเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยง (Tissue perfusion) ลดลง จาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง ความดันโลหิตลดลง สีของผิวหนังเขียว อุณหภูมิของผิวหนังเย็นลง จำนวนปัสสาวะลดลง และ capillary refill time นาน
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฉพาะ ST segment เพื่อประเมินภาวะ Myocardial tissue perfusion และป้องกันการเกิด Myocardial ischemia
ติดตามผลข้างเคียงของยาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยว่ามียาชนิดใดที่มีผลต่อ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ หรือไม่ ถ้าพบให้รายงานแพทย์ทันที
ให้ยา antidysrhythmia ตามแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์สำหรับทำ synchronized cardioversion ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไม่รุนแรง (Nonlethal dysrhythmias) ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที ให้เตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่ temporary pacing
ติดตามค่าเกลือแร่ในเลือด เพื่อหาสาเหตุนำของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ทำ CPR ร่วมกับทีมรักษาผู้ป่วย ในกรณีเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง (lethal dysrhythmias)
ป้องกันภาวะ tissue hypoxia โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ในกรณีที่ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงที่วัดจากปลายนิ้ว (O2 saturation หรือSpO2) น้อยกว่า 93% ในผู้ป่วยที่เป็น Stroke
หรือ Acute MI ระดับ SpO2 ที่ปลอดภัยในผู้ป่วยวิกฤตทั่วไปอยู่ระหว่าง 90-94% ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการมีคาร์บอนไดออกไชด์คั่ง อยู่ระหว่าง 88-92%
สาเหตุที่ทำให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hypothermia
Tension pneumothorax
Hyperkalemia
Cardiac tamponade
Hypokalemia
Toxins
Hydrogen ion (acidosis)
Pulmonary thrombosis
Hypoxia
Coronary thrombosis
Hypovolemia
Atrial fibrillation (AF) คือ ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้ว
สาเหตุ
พบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจรูห์มาติก ภาวะหัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery), hyperthyrodism
อาการและอาการแสดง
ใจสั่น อ่อนเพลีย เหนื่อยเวลาออกแรง คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
ประเภทของ AF
Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อค ไฟฟ้า
Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า (Electrical Cardioversion)
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้น
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง (Radiofrequency Ablation) ในผู้ป่วยที่เป็น AF และไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure
[AHF])
อาการและอาการแสดง
ภาวะนี้เป็นกลุA่อาการที่มีอาการแสดงได้ 6 รูปแบบ ได้แก่
Pulmonary edema หมายถึง ภาวะที่มีอาการและอาการแสดงของปอดบวมน้ำร่วมด้วยอย่างชัดเจนสามารถเห็นได้ชัดเจนจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก และมี ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำกว่าร้อยละ 90 ที่บรรยากาศห้องก่อนการรักษา
Cardiogenic shock หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมี poor tissue perfusion ถึงแม้จะมีการแก้ไขภาวะขาดน้ำแล้วก็ตาม โดยมีความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 mmHg หรือ MAP < 60 mmHg ร่วมกับมีปnสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr
Hypertensive acute heart failure หมายถึง กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปอดบวมน้ำ โดยมีความดันโลหิตสูงรุนแรงร่วมด้วย แต่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังอยู่ในเกณฑ์ดี
High output failure หมายถึง ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่าปกติ มักมีหัวใจเต้นเร็ว ปลายมือเท้าอุ่น ร่วมกับการมีภาวะน้ำท่วมปอด
Acute decompensated heart failure หมายถึง กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเฉียบพลันแต่ไม่มีอาการรุนแรงมาก
Right heart failure หมายถึง ภาวะที่หัวใจด้านขวาทำงานล้มเหลว มี ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของความดันหลอดเลือดดำที่คอ มีการบวมของตับ ร่วมกับมีภาวะความดันโลหิตต่ำ
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่พบบ่อย
หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ อ่อนเพลีย บวมตามแขนขา ความดันโลหิตปกติหรือ ต่ำ/สูง ท้องอืดโตแน่นท้อง ปัสสาวะออกน้อย/มาก หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง ฟังได้ยินเสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion) ในผู้ป่วยบางรายอาจมีเสียงหายใจวี๊ด (Wheezing) เนื่องจากมีการหดตัวของหลอดลม (Bronchospasm) เมื่อมีเลือดคั่งในปอดที่เรียกว่า Cardiac wheezing อาจตรวจพบเสียงหายใจลดลง จากการมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) ตรวจพบหัวใจโต ตับโต
สาเหตุ
ภาวะนี้มีสาเหตุการเกิด ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ ภาวะหัวใจวายกลไกการไหลเวียนของเลือดผิดปกติเฉียบพลัน โรคหัวใจใดๆที่ทรุดลงตามการดำเนินโรค ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงจากความผิดปกติอื่นๆ หลอดเลือดปอดอุดตันเฉียบพลัน
การรักษา
การดึงน้ำและเกลือแร่ที่คั่งออกจากร่างกาย (Negative fluid balance) ได้แก่ การให้ยาขับปnสสาวะ,การจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม การเจาะระบายน้ำ
การใช้ยา
ยาขยายหลอดเลือด เช่น sodium nitroprusside (NTP)
ยาที่ใช้ในช็อค เช่น adrenaline, dopamine, dobutamine, norepinephrine (levophed)
ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ เช่น nitroglycerine / isodril (NTG)
ยาบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก เช่น morphine
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น amiodarone
ยาละลายลิ่มเลือด เช่น coumadin
ยาเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ เช่น digitalis (digoxin)
ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด เช่น aspirin, plavix, clopidogrel
การลดการทำงานของหัวใจ (Decrease cardiac workload) ได้แก่ Intra-aortic balloon pump,การให้ออกซิเจน, การใส่เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ (Cardiac pacemaker), การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous coronary intervention)
การรักษาสาเหตุ ได้แก่ การขยายหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี, การเปลี่ยนลิ้นหัวใจในโคโรนารี, การรักษาภาวะติดเชื้อ
พยาธิสรีรวิทยา
การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เกิดได้จากหลายสมมติฐาน ทั้งการคั่งของน้ำและเกลือแร่ ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต ความผิดปกติทางระบบประสาทและฮอร์โมน ภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรัง ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจ ภาวะเหล่านี้ล้วนมีการเปลี่ยนแปลงอาการที่แย่ลง ทำให้มีปริมาณเลือดในหัวใจมากเกินไป ในระยะเวลานานทำให้หัวใจทำงานหนักมากขึ้น
การประเมินสภาพ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ ได้แก่ CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก อาการหอบเหนื่อย ภาวะบวม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ความหมาย
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หมายถึง การเกิดอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วจากการทำงานผิดปกติของหัวใจทั้งการบีบตัวหรือการคลายตัวของหัวใจการเต้นของหัวใจผิดจังหวะหรือการเสียสมดุลของ preload และafterload
การพยาบาล
ตัวอย่างข้อวินิจฉัย
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
ได้รับอาหารและพลังงานไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจาก รับประทานอาหารได้น้อยจากการหอบเหนื่อย
เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เนื่องจาก กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที่ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจ
มีความต้องการพลังงานมากขึ้น เนื่องจาก มีภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / หายใจหอบเหนื่อย / เบื่ออาหาร
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลติดตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง
ดูแลติดตามและบันทึกค่า CVP, PCWP
การเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาช;วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากอัตราการเต้นของหัวใจ ต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย์
ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจตามแผนการรักษา
สังเกต/บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง (keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.)
ดูแลให้ได้รับการตอบสนองตามความต้องการพื้นฐาน
จัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการนอนหลับพักผ่อน
ดูแลการทำงานของเครื่องกระตุ้นจังหวะหัวใจ
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วย โดยประเมินความรู้สึกและปัญหาต่างๆของผู้ป่วยพร้อมทั้งซักถามความต้องการของผู้ป่วยโดยพยาบาลควรให้เวลาและตั้งใจรับฟังปัญหาอย่างต่อเนื่องเพื่อทำให้ทราบและเข้าใจปัญหาที่แท้จริงของผู้ป่วย
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
สอนและแนะนำเทคนิคการผ่อนคลายที่สอดคล้องกับความสนใจของผู้ป่วย
ดูแลให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับการไหลเวียนเลือด ได้แก่ ให้ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด หรือดูแลให้ได้รับการทำหัตถการหลอดเลือดหัวใจ
กระตุ้นและส่งเสริมให้ครอบครัว ญาติ หรือบุคคลใกล้ชิดมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
การลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลจำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณ์ (Absolute bed rest) หรือช่วยในการทำกิจกรรม
ดูแลควบคุมอาการปวดโดยให้ยาตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
ดูแลช่วยให้ได้รับการใส่เครื่องพยุงหัวใจ
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาและการเปลี่ยนแปลงของอาการที่เกิดขึ้นไปในทางที่ดีเพื่อให้ผู้ป่วยมีกำลังใจและลดความวิตกกังวลได้ แต่ต้องระมัดระวังการให้ข้อมูลมากเกินไป
การลดการทำงานของหัวใจ
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลจำกัดสารน้ำและเกลือโซเดียม
ดูแลจัดท่านอนศรีษะสูง
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
ดูแลจำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณ์ (Absolute bed rest) หรือช่วยในการทำกิจกรรม
ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
ภาวะช็อก (Shock)
อาการและอาการแสดง
ไตและการขับปัสสาวะ ปัสสาวะออกน้อย
ทางเดินอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้ขาดเลือด ตับอ่อนอักเสบ ดีซ่าน การย่อยและดูดซึมอาหารผิดปกติ ตับวาย
หายใจ หายใจเร็วลึก ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ ระบบหายใจล้มเหลว
เลือดและภูมิคุ้มกัน การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย เม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่อง
หัวใจและหลอดเลือด ชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ผิวหนังเย็นซีด
ต่อมไร้ท่อ น้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำ ภาวะร่างกายเป็นกรด
ประสาทส่วนกลาง กระสับกระส่าย ซึม หมดสติ เซลล์สมองตาย
การรักษา
การแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและการลดการใช้ออกซิเจน
การรักษาที่เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุของภาวะช็อก
การแก้ไขระบบไหลเวียนโลหิตให้ได้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีเพียงพอ โดยกำหนดเป้าหมายให้ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg ประกอบด้วย
การให้สารน้ำ
การให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic agent) และการหดตัวของหลอดเลือด (Vasopressor agent)
การแก้ไขความผิดปกติของภาวะกรดด่าง
ประเภทของช็อก
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว (Distributive shock, vasogenic / vasodilatory shock,Inflammatory shock)
ภาวะช็อกจากการแพ้ (Anaphylactic shock)
ภาวะช็อกจากการทำงานผิดปกติของต่อมหมวกไต (Hypoadrenal / adrenocortical shock)
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock)
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจ (Obstructive shock)
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล้มเหลว (Cardiogenic shock)
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
ภาวะช็อกจากความผิดปกติของระบบประสาท (Neurogenic shock)
ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ (Hypovolemic shock)
สาเหตุ
อาการมักขึ้นอยู่กับระดับของความรุนแรงของการสูญเสีบปริมาณสารน้ำของร่างกาย ดังตารางการจำแนกผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการเสียเลือด
การประเมินสภาพ
การตรวจร่างกาย
การประเมินทางเดินหายใจ การประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ การ
ประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของหัวใจ และ การประเมินระดับความรู้สึกตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การซักประวัติ
ประวัติโรคหัวใจ การสูญเสียสารน้ำ การติดเชื้อ การได้รับการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ การใช้ยา ประวัติการแพ้
การตรวจพิเศษ
ระยะของช็อก
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะท7าย (Decompensated shock) คือ ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย การทำงานของอวัยวะต่างๆลดลง ก่อนได้รับการรักษาที่เหมาะสม การรักษาจะใช้เวลามากขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะล้มเหลว
ภาวะช็อกที่ไม่สามารถชดเชยได้ (Irreversible shock) คือ ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทำให้เซลล์หรืออวัยวะต่างๆในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก การรักษาในระยะนี้มักจะไม่ได้ผลผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะแรก (Compensated shock) คือ ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้น ได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้ำและยาที่เหมาะสม ผลการรักษาจะดีและมีภาวะแทรกซ้อนเพียงเล็กน้อย
การพยาบาล
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยง / ภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
เสี่ยง / ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง เนื่องจาก การสูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ / การสูญเสียสารน้ำของร่างกาย / การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนคอ / การเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจผิด / กล้ามเนื้อหัวใจหดรัดตัวไม่เต็มที่
เสี่ยง / การกำซาบเนื้อเยื่อไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
ผู้ป่วย/ครอบครัว มีภาวะวิตกกังวล เนื่องจาก ภาวะเจ็บป่วยวิกฤต / การทำหัตการในการรักษา /สภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลง
กิจกรรมการพยาบาล
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
ประเมินสัญญาณชีพ รวมถึงค่า MAP ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย บ่งบอกความก้าวหน้าของการรักษา หากพบความผิดปกติต้องรายงานแพทย์ทันที
ติดตามค่า CVP (ปกติ 8-12 cmH2O) เพื่อประเมินความเพียงพอของสารน้ำภายหลังการได้รับการรักษา
ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศา เพื่อให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ง่ายขึ้น
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออกจากร่างกาย และ ติดตามปริมาณปัสสาวะทุก 1-2 ชั่วโมง (keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.)
ดูแลให้ยา (Dopamine, Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine) เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตตามแผนการรักษา
ติดตามการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว ลักษณะผิวหนังเย็นชื้น ซีด หรือเขียวคล้ำ
ดูแลให้สารน้ำและอิเล็กโตรไลท์ทดแทนตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับการช่วยเหลือโดยใช้อุปกรณ์พิเศษต่างๆเพื่อเพิ่มให้เลือดไปเลี้ยงเซลล์ได้อย่างเพียงพอ
การแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะช็อก
ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา รวมถึงการเตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการผ่าตัดเพื่อแก้ไขสาเหตุของการติดเชื้อ
เตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการทำ PTCA, CABG
ดูแลให้ยา Chlorpheniramine 1 amp V เพื่อ แก้ไขภาวะแพ้
ดูแลเตรียมให้ได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุ
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง มีการระบายอากาศที่ดี โดยการดูดเสมหะ จัดท่านอนศีรษะสูง กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยให้ออกซิเจนตามความเหมาะสมและแผนการรักษา
ประเมินภาวะขาดออกซิเจน โดยการติดตามสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการเขียวจากริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ABG
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการพยาบาล
ให้กำลังใจและสนับสนุนทางด้านจิตใจ ดูแลเอาใจใส่สม่ำเสมอทั้งผู้ป่วยและครอบครัว
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ให้เกียรติผู้ป่วย
ช่วยเหลือในการติดต่อสื่อสาร เป็นสื่อกลางระหว่างผู้ป่วย ครอบครัวและทีมรักษา
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก วิตกกังวล และซักถามข้อข้องใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
เตรียมความพร้อมก่อนการย้ายออกจากหอผู้ป่วยวิกฤต
ให้ข้อมูล อธิบายเหตุผลก่อนทำกิจกรรมการพยาบาล
ประเมินระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง
ความหมาย
ภาวะช็อกเป็นภาวะที่ร่างกายเกิดความผิดปกติจากกลุ่มอาการต่างๆ หรือ
ความผิดปกติจากทางสรีรวิทยาเป็นผลให้เกิดการไหลเวียนโลหิตไปยังอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ ทำให้ปริมาณออกซิเจนที่สูงไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ (poor tissue perfusion) เสียสมดุลของการเผาผลาญระดับเซลล์อวัยวะต่างๆขาดออกซิเจน และสูญเสียหน้าที่ (Organ dysfunction)