Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตใน ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต, 5A527F7C…

- - - - โรคหลอดเลือดสมอง จะมีอาการ แขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ (blurred vision) ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ (change in level of consciousness) หมดสติ (Coma)
    - - ถ้าพบ Papilledema ช่วยประเมินภาวะ increased intracranial pressure
    - - ถ้า พบ cotton-wool spots and hemorrhages แสดงว่า มีการแตกของ retina blood vessels และ retina nerves ถูกทำลาย
  - - - ยาเปลี่ยนสีเข้มขึ้น หรือเป็นสีส้ม น้ำตาล น้ำเงิน ห้ามใช้ยา เนื่องจากเกิดการสลายตัวของยาซึ่งจะปล่อย cyanide ออกมา
      - ให้ยาทาง infusion pump เท่านั้น
      - เก็บยาให้พ้นแสงและตลอดการให้ยาแก่ผู้ป่วย
      - ติดตามอาการไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำอย่างรวดเร็ว (excessive hypotension), หัวใจเต้นช้า, ภาวะกรด (acidosis), หลอดเลือดดำอักเสบ (phlebitis)
      - ผสมยาใน D5W และ NSS หลังจากผสมแล้วยาคงตัว 24 ชั่วโมง
      - cyanide toxicity จะมีอาการ หัวใจเต้นเต็ว ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง หายใจตื้นเร็ว มีภาวะกรด ชัก และหมดสติ
- - - - Sustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30 วินาที ซึ่งมีผลทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง
      - Monomorphic VT คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
      - Nonsustained VT คือ VT ที่เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30วินาที
      - Polymorphic VT หรือ Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex ไม่เป็นรูปแบบเดียว
    - - ถูกไฟฟ้าดูด
      - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
      - โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
      - Digitalis toxicity
      - กล้ามเนื้อหัวใจตายบริเวณกว้าง (Myocardial infarction)
      - กล้ามเนื้อหัวใจถูกกระตุ้นจากการตรวจสวนหัวใจ
    - - ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
      - VT อาจเปลี่ยนเป็น VF ได้ในทันที และทำให้เสียชีวิต
      - ไม่พบ P wave
    - - หน้ามืด
      - เจ็บหน้าอก
      - ความดันโลหิตต่ำ
      - หายใจลำบาก
      - ใจสั่น
      - หัวใจหยุดเต้น
    - - ร่วมกับแพทย์ในการดูแลให้ได้รับยาและแก้ไขสาเหตุหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมทำ synchronized cardioversion
      - คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดไปเลี้ยงสมอง และอวัยวะสำคัญลดลง
      - ผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้ (Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
        ในระหว่างเตรียมเครื่องให้ทำการกดหน้าอกจนกว่าเครื่องจะพร้อมปล่อยกระแสไฟฟ้า
      - นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันที และเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
      - ทำ CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
  - - - Hypothermia
      - Tension pneumothorax
      - Hyperkalemia
      - Cardiac tamponade
      - Hypokalemia
      - Toxins
      - Pulmonary thrombosis
      - Hydrogen ion (acidosis)
      - Hypoxia
      - Coronary thrombosis
      - Hypovolemia
    - - รูม่านตาขยาย
      - เสียชีวิต
      - หมดสติ ไม่มีชีพจร
    - - ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex
      - ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex
      - ไม่มี P wave
      - ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขผู้ป่วยจะหัวใจหยุดเต้นทันที
    - - สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันที และการกดหน้าอก
      - เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที
    - - ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลงเนื่องจากความผิดปกติของ อัตรา และจังหวะการเต้นของหัวใจ
      - เนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจากหัวใจหยุดเต้น
  - - - QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
      - Atrial rate มากกว่า 350 ครั้ง/นาที
      - จังหวะไม่สม่ำเสมอ (Irregular rhythm)
      - อัตราการเต้นของ ventricle มากกว่า100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Rapid ventricular response (RVR)
      - ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจน
    - - Permanent AF หมายถึง AF ที่เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
      - Recurrent AF หมายถึง AF ที่เกิดซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง
      - Persistent AF หมายถึง AF ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา หรือการช็อค ไฟฟ้า
      - Lone AF หมายถึง AFที่เป็นในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
      - Paroxysmal AF หมายถึง AF ที่หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา หรือการช็อคไฟฟ้า(Electrical Cardioversion)
    - - ความดันโลหิตสูง
      - เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
      - ภาวะหัวใจล้มเหลว
      - ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ (open heart surgery)
      - โรคหัวใจรูห์มาติก
      - hyperthyrodism
      - โรคหัวใจขาดเลือด
    - - อ่อนเพลีย
      - เหนื่อยเวลาออกแรง
      - ใจสั่น
      - คลำชีพจรที่ข้อมือได้เบา
    - - Decrease Cardiac output
      - ระวัง Thromboembolism เพื่อป้องกันการเกิด stroke และ pulmonary embolus
      - ระวัง AF with RVR
      - เป้าหมายในการรักษา คือ
        ✏️ ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) และจังหวะ (rhythm control) ให้กลับไปสู่ sinus rhythm และ
        ✏️ ให้ยา Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (thromboembolism)
- - - - ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด
      - ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด
- - - - ภาวะช็อกจากการแพ้
        (Anaphylactic shock)
        
        มีการปล่อย mediator หลายชนิดได้แก่ histamine, serotonin, leukot
        
        ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณนั้นมากขึ้น
        
        ทำให้เกิด hypersensitivity type I ซึ่ง IgE จะไปกระตุ้น mast cell และ basophil แตกตัว (degranulation)
        
        เกิดการซึมผ่านของของเหลวผ่านผนังหลอดเลือดฝอย ปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนลดลง
        
        เกิดจาก antigen-antibody reaction
        
        ผู้ป่วยมีอาการบวมเฉพาะแห่ง ร้อนแดง (Flush) ตัวแดง (Flare) ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังเกิดผื่นแดง
        
        เป็นภาวะช็อกที่เกิดในภาวะ anaphylaxis
      - ภาวะช็อกจากการทำงานผิดปกติของต่อมหมวกไต
        (Hypoadrenal / adrenocortical shock)
        
        เมื่อร่างกายไม่สามารถผลิต cortisol ในปริมาณมากพอกับความต้องการในการประคับประครองความดันโลหิต ในขณะที่ร่างกายเกิดความเครียด ซึ่งมักพบในผู้ป่วย adrenal insufficiency
        
        สารนี้มีผลตjอ vascular smooth muscle ที่หัวใจและหลอดเลือดทำให้มีการตอบสนองต่อ catecholamines และ angiotensin II มากขึ้น
        เปลี่ยน norepinephrine ที่ต่อมหมวกไตในส่วน medulla ให้เป็น epinephrine จึงมีผลทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
        
        ในภาวะปกติเมื่อร่างกายเผชิญกับความเครียด จะมีการกระตุ้น adrenal gland ให้หลั่งสาร cortisol เพิ่มขึ้น
        
        เมื่อร่างกายไม่สามารถหลั่งสารนี้ได้จะทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด (SVR) ปริมาณเลือดในระบบไหลเวียนลดลง ปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
      - ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic shock)
        
        เกิดการทำลาย endothelial cell ของหลอดเลือด ทำให้สูญเสียความสามารถในการซึมผ่าน (Permeability)
        
        มีการซึมผ่านของสารน้ำและโปรตีนจากในหลอดเลือดออกมาสู่นอกหลอดเลือดไปสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ ปริมาณสารน้ำในระบบลดลง
        
        ร่างกายจะมีการปรับชดเชยและมีการหลั่งสารที่ทำให้หลอดเลือดเกิดการหดตัว
        
        เนื้อเยื่อและเซลล์ขาดเลือดเกิดอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ (Multi organ dysfunction syndrome, MODS)
        
        ผู้ป่วยมีความดันโลหิตลดลง หัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจเร็วลึก มีไข้สูง หนาวสั่น ผิวหนังแดงอุ่น capillary refill time ลดลง
        
        ผู้ป่วยผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็วเบา ปัสสาวะออกน้อย ระดับความรู้สึกตัวลดลง หรือเรียกว่าอยู่ในระยะเย็น หรือ Cold stage
        
        ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจลดลง หรือเรียกว่า " ระยะอุ่น" (Warm shock, warm stage)
        
        จากการตอบสนองของร่างกายจากการหลั่งสาร cytokines
        
        ความต้านทานของหลอดเลือดลดลง เกิดการคั่งของเลือดในระบบหลอดเลือดฝอย
        
        มีการกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดอย่างต่อเนื่องทั่วร่างกาย ทำให้เกิดการสร้างไฟบรินเพิ่มมากขึ้นในหลอดเลือด
        
        ออกฤทธิ์ให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดขยายตัวก่อน + การมีไนตริกออกไซด์ในเลือดสูงจากการหลั่งชีวพิษ (Endotoxin)
        
        เกิดเป็นก้อนเลือดอุดตันตามหลอดเลือด
        
        ร่างกายมีการตอบสนองโดยการหลั่งสาร cytokines
        
        การกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดอย่างต่อเนื่อง ยังเป็นปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด เช่น coagulation factor และเกล็ดเลือดถูกใช้เพิ่มมากขึ้น
        
        เกิดจากการติดเชื้อ (Pathogen)
        
        อาจทําให้ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมด้วยได้ เกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulation (DIC) ได้
    - - สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Cardiac tamponade, tension pneumothorax, pulmonary embolism เป็นต้น
      - ซึ่งพบว่าผู้ป่วยมักมีความดันโลหิตลดต่ำลง ร่วมกับการมีระดับของความดันในหัวใจห้องขวาเพิ่มมากขึ้น มีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง CVP มีระดับที่สูงขึ้น และอาการแสดงตามสาเหตุที่เกิดขึ้น
      - ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
      - เกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู่หัวใจห้องซ้าย จากสาเหตุภายนอกหัวใจ
    - - ความหมาย
        
        โดยที่มีปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอ
        
        เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย
      - สาเหตุ
        
        ความผิดปกติของลิ้นหัวใจและผนังหัวใจ
        
        ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ
    - - Spinal shock
        
        อาการ: ความอ่อนแรงและปฏิกิริยาตอบสนอง (reflex)
        
        การติดตาม: Bulbocavernosus reflex ระดับความรู้สึกและความอ่อนแรง
        
        พยาธิสภาพ: สัญญาณของไขสันหลังถูกทำลาย
        
        ระยะเวลา: ทุเลาในสัปดาห์แรก หรืออาจนานถึง 6 wk.
        
        สาเหตุ: การบาดเจ็บของไขสันหลัง
      - Neurogenic shock
        
        อาการ: ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนโลหิต
        
        การติดตาม: ความดันโลหิต และความดันในหลอดเลือดดำใหญ่
        
        พยาธิสภาพ: ระบบประสาทซิมพาเธติกทำงานบกพร่อง และหลอดเลือดส่วนปลายมีการขยายตัว
        
        ระยะเวลา: ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ในผู้ที่มีการบาดเจ็บของสันหลังเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกจนถึง 1-3 wk.
        
        สาเหตุที่มีผลต่อการทำงานของประสาทซิมพาเธติก รวมถึงการบาดเจ็บของไขสันหลัง
    - - สาเหตุ
        
        สูญเสียสารน้ำ
        
        สูญเสียเลือด
      - ความหมาย
        
        มีการเพิ่มระดับการเต้นของหัวใจ เพื่อรักษาระดับของปริมาตรของเลือดให้สามารถสูบฉีดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ให้อยู่ในระดับปกติ
        
        หากยังมีการสูญเสียเลือดและสารน้ำเพิ่มมากขึ้น ร่างกายจะทำให้มีการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย ส่งลให้ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (SVR) สูงขึ้น เพื่อเพิ่ม Cardiac output
        
        ทำให้ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ (Venous return หรือ Preload) ลดลง
        
        เกิดจากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ำในร่างกาย (การสูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด)
  - - - การรักษาจะใช้เวลามากขึ้นและมีภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะล้มเหลว
      - ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย การทำงานของอวัยวะต่างๆ ลดลง ก่อนได้รับการรักษาที่เหมาะสม
    - - การรักษาในระยะนี้มักจะไม่ได้ผล ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตสูง
      - ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทำให้เซลล์หรืออวัยวะต่างๆ ในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมาก
    - - ได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้ำและยาที่เหมาะสม
      - ผลการรักษาจะดีและมีภาวะแทรกซ้อนเพียงเล็กน้อย
      - ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้น
  - - - แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนของเนื้อเยื่อและลดการใช้ออกซิเจน
      - การรักษาที่เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุของภาวะ Shock
      - ให้ยาที่มีผลต่อการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic agent) และการหดตัวของหลอดเลือด (Vasopressor agent)
      - แก้ไขความผิดปกติของภาวะกรด-ด่าง
      - ให้สารน้ำ
    - - เพื่อให้เกิดการไหลเวียนโลหิต
      - เซลล์ได้รับออกซิเจนเพียงพอต้อความต้องการ
      - แก้ไขพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดภาวะช็อก