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Modelo de errores Reason, Mira Ramírez Rodolfo Michel AVCA-22M - Coggle…
Modelo de errores Reason
Los accidentes ocurren por múltilples factores, rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
Existen defensas para evitar los errores, pero multiples errores "alineados" permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.
Este modelo explica que:
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Los accidentes ocurren por múltiples factores, rara vez lo son sólo por condcutas inadeacuadas.
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Lo más importante cuando surge un problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, porqué y cómo se podria haber evitado
Los factores latentes o contribuyentes desempeñan un papel en el origen o la evolución de un incidente o aumentan el riesgo de que se produzca un incidente.
Hay que introducir mecanismos necesarios para dismi nuir las barreras estructurales, potenciar el liderazgo, implicar a los profesionales y no generar la sino trabajar por el conocimiento, la evaluación y la mejora.
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Es importante compartir un alto nivel de compromiso hacia la seguridad y admitir que las actividades de la organización son de alto riego y propensos al error, se debe motivar un entorno libre de culpas y buscar la colaboración de todos para encontrar soluciones y voluntad para facilitar los recursos necesarios.
Estos factores pueden ser externos (que no pueden ser controlados por la organización), organizativos (por ejemplo la falta de protocolos de actuación), relacionados con factores de kas personas o con el paciente.
La seguridad del paciente en 7 pasos, describe las fases que las organizaciones deberian hacer para abordar la mejora de seguridad
- Contruir una cultura de seguridad.
- Liderazgo del equipo de personas.
- Integrar las tareas de gestión de riesgos.
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- Involucrar y comunicarse con pacientes y público.
- Aprender y compartir lecciones de seguridad.
- Implementar soluciones para prevenir d<ños.
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