Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle…
บทที่ 3.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
ภาวะหัวใจล5มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure [AHF])
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจากคั่งของน้ําและเกลือแร่ ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต ความผิดปกติทางระบบประสาทและฮอร์โมน ภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรัง ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจ มีการเปลี่ยนแปลงอาการที่แย่ลง ทําให้มีปริมาณเลือดในหัวใจมากเกินไปหัวใจทํางานหนักมากขึ้น มีการปรับตัวของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (heterometric compensation)เกิดพังผืด เซลล์ตาย กล้ามเนื้อหัวใจหนา ทำให้ประสิทธิภาพการทํางานของหัวใจลดลง
สาเหตุ
โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ
ภาวะหัวใจวาย
ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต
หลอดเลือดปอดอุดตันเฉียบพลัน
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันยังสามารถเกิดได้จากปัจจัยกระตุ้น
ความผิดปกตินอกระบบหัวใจและหลอดเลือด
ภาวะโลหิตจาง
โรคปอดเรื้อรัง
โรคติดเชื้อ
ยาแก้ปวดกลุ่มNSAIDs
หลอดเลือดปอดอุดตัน
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหัวใจ
ภาวะทุพโภชนาการ
ภาวะน้ำเกิน
การควบคุมปริมาณเกลือในอาหารไม่เพียงพอ
สารออกฤทธิ์เป็นพิษต่อหัวใจ
การใช้ยาไม่สม่ำเสมอ
ความผิดปกติทางหัวใจและหลอดเลือด
โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่พอ
อาการและอาการแสดง
Pulmonary edema
อาการและอาการแสดงของปอดบวมน้้ำร่วมด้วยอย่างชัดเจนและมี ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนต่่ำกว่าร้อยละ 90 ที่บรรยากาศห้องก่อนการรักษา
Cardiogenic shock
ภาวะที่ร่างกายมี poor tissue perfusion มีการแก้ไขภาวะขาดน้้ำแล้วก็ยังมีความดันโลหิต systolic ต่่ำกว่า 90 mmHg หรือ MAP < 60 mmHg ร่วมกับมีปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr.
Hypertensive acute heart failure
มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปอดบวมน้้ำ โดยมีความดันโลหิตสูงรุนแรงร่วมด้วย แต่การทํางานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังอยู่ในเกณฑ์ดี
High output failure
ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีสูงกว่าปกติ มีหัวใจเต้นเร็ว ปลายมือเท้าอุ่น ร่วมกับการมีภาวะน้้ำท่วมปอด
Acute decompensated heart failure
มีอาการภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นเฉียบพลันแต่ไม่มีอาการรุนแรงมาก
Right heart failure
ภาวะที่หัวใจด้านขวาทำงานล้มเหลว มีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่พบบ่อย
หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว
เส้นเลือดดําที่คอโป่งพอง
ปัสสาวะออกน้อย/มาก
ฟังได้ยินเสียงปอดผิดปกติ(Lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด(Pulmonary congestion)
ท้องอืดโต แน่นท้อง
เสียงหายใจวี๊ด(Wheezing) เนื่องจากมีการหดตัวของหลอดลม(Bronchospasm)
ความดันโลหิตปกติหรือ ต่่ำ/สูง
Cardiac wheezing
บวมตามแขนขา
เสียงหายใจลดลงจากการมีน้ําในเยื่อหุ้มปอด(Pleural effusion)
อ่อนเพลีย
ตรวจพบหัวใจโต ตับโต
นอนราบไม่ได้
หายใจเหนื่อยหอบ
การประเมินสภาพ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, biochemical cardiac markers, ABG
การตรวจพิเศษ ได้แก่ CXR, echocardiogram, CT, coronary artery angiography (CAG)
ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก อาการหอบเหนื่อย ภาวะบวม การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับการไหลเวียนเลือด ได้แก่ ให้ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ยาต้านการจับตัวของเกล็ดเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด
การเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจก่อน หากอัตราการเต้นของหัวใจ ต่่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที งดให้ยาและรายงานแพทย์
ดูแลการทำงานของเครื่องกระตุ้นจังหวะหัวใจ
การลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
ดูแลจำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณT (Absolute bed rest)หรือช่วยในการทำกิจกรรม
ดูแลควบคุมอาการปวดโดยให้ยาตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาลด/ควบคุม จังหวะหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
ดูแลช่วยให้ได้รับการใส่เครื่องพยุงหัวใจ
ดูแลให้ได้รับสารน้้ำและอาหารอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
การลดการทำงานของหัวใจ
ดูแลจำกัดสารน้้ำและเกลือโซเดียม
ดูแลจัดท่านอนศรีษะสูง
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา
ดูแลจำกัดกิจกรรมแบบสมบูรณT (Absolute bed rest)หรือช่วยในการทำกิจกรรม
ดูแลให้ได้รับยาขับปnสสาวะตามแผนการรักษา
ดูแลติดตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง
ภาวะช็อก (Shock)
ประเภท
ภาวะช็อกจากการขาดสารน้ำ(Hypovolemic shock)
สาเหตุ
การเสียเลือดภายในร่างกาย (Internal hemorrhage) เช่น การมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร เลือดออกในช่องท้อง กระดูกหักโดยการหักของกระดูกต้นขาทำให้เลือดออก 1- 4 ยูนิต กระดูกสะโพกหักเสียเลือด 6-8 ยูนิต เลือดออกในเยื่อหุ้มปอด มีน้ำในช่องท้อง (ascites) เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis)
การเสียเลือดและของเหลวภายนอกร่างกาย (External volume deficits) เช่น การเสียเลือด พลาสมา หรือสูญเสียน้ำออกจากร่างกาย เช่น มีเลือดออกจากบาดแผลเปิดหรือจากการผ่าตัด อาเจียน ท้องเสียรุนแรง การสูญเสียน้ำทางิวหนังจากแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก
เกิดจากการลดลงของปริมาณของเลือดหรือสารน้ําในร่างกาย (การสูญเสียมากกว่า 30-40% ของปริมาตรเลือด) ทำให้ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ(Venous return หรือ preload)ลดลง
อาการมักขึ้นอยู่กับระดับของความรุนแรงของการสูญเสีบปริมาณสารน้ำของร่างกาย
ภาวะช็อกจากภาวะหัวใจล้มเหลว(Cardiogenic shock)
ภาวะช็อกที่เกิดจากหัวใจไม่สามารถส่งจ่ายเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย โดยที่มีปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอ
สาเหตุ
การเต้นของหัวใจผิดปกติ (arrhythmia) เช่น ventricular fibrillation, ventricular tachycardia และการเต้นของหัวใจผิดจังหวะแบบเร็วหรือช้าเกินไป
การอุดกั้น การไหลของเลือด (obstructive condition) ได้แก่ การมีก้อนเลือดขนาดใหญ่อุดตันหลอดเลือดแดง ปอด (pulmonary embolism) มีน้ำ หรือเลือดในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ ทำให้หัวใจถูกบีบรัด ภาวะมีลมในอัดแน่นในช่องเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax) ทำให้เลือดดำไหลกลับไม่ได้และเลือดออกจากหัวใจไม่สะดวก
การสูญเสียประสิทธิภาพในการบีบตัวของกล้ามเนื้อ หัวใจที่พบบ่อย คือ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction) โดยเฉพาะกล้ามเนื้อหัวใจทางซีกซ้ายล้มเหลวจากการอดุตันของหลอดเลือดที่มาเลี้ยง การอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocarditis) กล้ามเนื้อ หัวใจอ่อนแรง (cardiomyopathy)
สาเหตุอื่น ๆ เช่น โรคลิ้นหัวใจผิดปกติคือลิ้นหัวใจตีบและรั่ว ทำให้เลือดผ่านเข้าออกได้น้อย ได้แก่ aortic stenosis, mitral regurgitation
ภาวะช็อกจากหลอดเลือดมีการขยายตัว(Distributive shock, vasogenic / vasodilatory shock, Inflammatory shock)
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ(Septic shock)
นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายซึ่งจะออกฤทธิ์ให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดขยายตัวก่อน ร่วมกับการมีไนตริกออกไซด์ในเลือดสูงจากการหลังชีวพิษ (endotoxin) ทําให้ความต้านทานของหลอดเลือดลดลง เกิดการคั่งของเลือดในระบบหลอดเลือดฝอย ส่งผลให้ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจลดลง
ภาวะช็อกจากการทํางานผิดปกติของต่อมหมวกไต(Hypoadrenal /adrenocortical shock)
เป็นภาวะช็อกที่ร่างกายไม่สามารถผลิต cortisol ในปริมาณมากพอกับความต้องการในการประคับประคองความดันโลหิตในขณะที่ร่างกายเกิดความเครียด มักพบในผู้ป่วย adrenal insufficiency ซึ่งในภาวะปกติเมื่อร่างกายเผชิญกับความเครียด จะมีการกระตุ้น adrenal gland ให้หลั่งสาร cortisolเพิ่มขึ้น ซึ่งสารนี้มีผลต่อ vascular smooth muscle ที่หัวใจและหลอดเลือดทำให้มีการตอบสนองต่อ catecholamines และ angiotensin II มากขึ้น เปลี่ยน norepinephrine ที่ต่อมหมวกไตในส่วน medulla ให้เป็น epinephrine จึงมีผลทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
ภาวะช็อกจากการแพ้(Anaphylactic shock)
เป็นภาวะช็อกที่เกิดในภาวะ anaphylaxis เกิดจากปฏิกิริยาของผู้ป่วยที่ได้รับ antigen กับantibody ของร่างกาย (antigen-antibody reaction)ทำให้เกิด hypersensitivity type I ซึ่ง IgE จะไปกระตุ7น mast cell และ basophilแตกตัว (degranulation)มีการปล่อยmediator หลายชนิดได7แก่ histamine, serotonin, leukotrienes ไปทําปฏิกิริยา ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด เป็นผลให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณนั้นมากขึ้น เกิดการซึมผ่านของของเหลวผ่านผนังหลอดเลือดฝอย ปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนลดลง
ภาวะช็อกจากการอุดกั้นการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หัวใจ(Obstructive shock)
เกิดจากการอุดกั้นการไหลเวียนของโลหิตไปสู่หัวใจห้องซ้ายจากสาเหตุภายนอกหัวใจ ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Cardiac tamponade, tension pneumothorax, pulmonary embolism
อาการ
ผู้ป่วยมักมีความดันโลหิตลดต่่ำลง ร่วมกับการมีระดับของความดันในหัวใจห้องขวาเพิ่มมากขึ้น มีหลอดเลือดดําที่คอโป่งพอง CVP มีระดับที่สูงขึ้น
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะช็อกเป็นภาวะที่เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างปริมาณออกซิเจนที่ขนส่งไปยังเนื้อเยื่อ (Oxygen delivery,DO2)กับความต7องการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อ (Oxygen consumption)ดังนั้นเมื่อเกิดความผิดปกติของปnจจัยด้านสรีรวิทยาได7แก่การขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคของกล้ามเนื้อหัวใจ การได้รับยา ซึ่งมีผลต่อการบีบตัวของหัวใจและการทํางานของระบบซิมพาเธติก ทำให้ประสิทธิภาพของการบีบตัวของหัวใจลดลง อัตราการเต้นของหัวใจช้าหรือเร็วเกินไป จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่่ำเสมอ ทำให้ปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาที(Cardiac output)ลดลง
ระยะของช็อก
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะท้าย (Decompensated shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เซลล์ในร่างกายเริ่มตาย การทำงานของอวัยวะต่างๆลดลง
ภาวะช็อกที่ไม่สามารถชดเชยได้ (Irreversible shock)
ภาวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยช้าเกินไป จนทําให้เซลล์หรืออวัยวะต่างๆในร่างกายได้รับความเสียหายเป็นอย่างมา
ภาวะช็อกที่สามารถชดเชยได้ในระยะแรก (Compensated shock)
าวะช็อกที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เริ่มต้น ได้รับการรักษาทั้งการให้สารน้้ำและยาที่เหมาะสม ผลการรักษาจะดีและมีภาวะแทรกซ้อนเพียงเล็กน้อย
การพยาบาล
การส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
ดูแลจัดท่านอนหงายราบ ยกปลายเท7าสูง 20-30 องศา เพื่อให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ง่ายขึ้น
ประเมินสัญญาณชีพ รวมถึงค่า MAP ทุก 1ชั่วโมงเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
ดูแลให้ยา (Dopamine, Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine) เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนโลหิตตามแผนการรักษา
ดูแลให้สารน้้ำและอิเล็กโตรไลท์ทดแทนตามแผนการรักษา
ติดตามค่า CVP (ปกติ 8-12 cmH2O)เพื่อประเมินความเพียงพอของสารน้้ำภายหลังการได้รับการรักษา
บันทึกปริมาณสารน้ําเข้าออกจากร่างกาย และ ติดตามปริมาณปัสสาวะทุก 1-2 ชั่วโมง (keep urine output >= 0.5 ml/kg/hr.)
ติดตามการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว ลักษณะผิวหนังเย็นชื้น ซีด หรือเขียวคล้้ำ
ดูแลให้ได้รับการช่วยเหลือโดยใช้อุปกรณ์พิเศษต่างๆเพื่อเพิ่มให้เลือดไปเลี้ยงเซลล์ได้อย่างเพียงพอ ได้แก่ เครื่องช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจ(Intra-Aortic balloon pump, IABP)
การแก้ไขสาเหตุที่ทําให้เกิดภาวะช็อก
ดูแลให้ยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
เตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการทำ PTCA, CABG
ดูแลให้ยา Chlorpheniramine 1 amp V เพื่อแก้ไขภาวะแพ้
ดูแลเตรียมให้ได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุ เช่น การทำgastric lavage การทำ EGD
การป้องกันเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง มีการระบายอากาศที่ดี โดยการดูดเสมหะ จัดท่านอนศีรษะสูง กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยให้ออกซิเจนตามความเหมาะสมและแผนการรักษา
ประเมินภาวะขาดออกซิเจน โดยการติดตามสัญญาณชีพทุก 1ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว อาการเขียวจากริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้า ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ABG
ส่งเสริมการปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัวต่อภาวะวิกฤตที่เกิดขึ้น
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึก วิตกกังวล และซักถามข้อข้องใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
ให้การพยาบาลด้วยความนุ;มนวล ให้เกียรติผู้ป่วย
ให้ข้อมูล อธิบายเหตุผลก่อนทำกิจกรรมการพยาบาล
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการพยาบาล
ประเมินสภาพ
การตรวจร่างกาย ได้แก่ การประเมินทางเดินหายใจ การประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ การประเมินการไหลเวียนโลหิตและการทํางานของหัวใจ และ การประเมินระดับความรู้สึกตัว เช่น ความดันโลหิต ชีพจร เสียงหัวใจ การโป่งพองของหลอดเลือดดําที่คอ การไหลกลับของหลอดเลือดฝอย (capillary refill time)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, BUN, Cr, electrolyte, lactic acid, arterial blood gas, coagulation, specimens culture
การซักประวัติ เพื่อหาสาเหตุของภาวะช็อกที่เกิดจากการเจ็บป่วย ได้แก่ ประวัติโรคหัวใจ การสูญเสียสารน้้ำ การติดเชื้อ การได้รับการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ การใช้ยา ประวัติการแพ้ การใช้แบบประเมินsequential organ failure assessment (SOFA)score หรือ quick SOFA (qSOFA)
การตรวจพิเศษ เช่น x-ray, CT, echocardiogram, ultrasound.