Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Pneumonia (ปอดติดเชื้อหรือปอดบวม) - Coggle Diagram
Pneumonia (ปอดติดเชื้อหรือปอดบวม)
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
S : ผู้ป่วยบอกมีเสมหะและหายใจเหนื่อยหอบ
O : ผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะได้เอง
มีเสมหะจำนวนมากในปาก
R = 20 ครั้ง/นาที
P = 96 ครั้ง/นาที
Hct = 37.8 %
จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล
เพื่อส่งเสริมให้ร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
1.ลักษณะการหายใจ ไม่มีการหายใจลำบาก
2.อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
3.ผู้ป่วยมีค่า SpO2 อยู่ที่ 95-100
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอและทางเดินหายใจโล่ง 2.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้กระบังลมหย่อนตัว ปอดขยายได้เต็มที่ระบายอากาศ
3.วัดและบันทึกสัญญาณชีพอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง สังเกตลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจและวัด SpO2 เพื่อติดตาม/ประเมินค่าออกซิเจน
4.สังเกตอาการพร่องออกซิเจนที่แสดง ซึมลง หายใจเหนื่อย ปลายมือ-เท้าซีด ผิวเย็น เป็นต้น
5.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ ลดการรบกวนผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมการนอนหลับ ลดใช้ออกซิเจนทำกิจกรรม
ประเมินผล
ผู้ป่วยหายใจดี มีเหนื่อยบางช่วง
R = 20 ครั้ง/นาที
P = 82 ครั้ง/นาที
SpO2 = 100 % เสียงปอด Clear มีเสมหะอยู่แต่น้อยลงกว่าเดิม
พร่องสุขวิทยาส่วนบุคคลเนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้/ปฏิบัติได้น้อย
S : -
O : ผู้ป่วยนอนนิ่ง เคลื่อนไหวได้น้อยและใส่ท่อช่วยหายใจ
ไม่สามารถทำความสะอาดร่างกาย และรับประทานอาหารเองได้
ไม่สามารถลุกเดินเองได้
จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล
เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลกิจวัตรประจำวันเองได้
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอวเพิ่มมากขึ้น
2.ผู้ป่วยสามารถทำความสะอาดร่างกาย สวมใส่เสื้อผ้า ลุกนั่งเอง
3.ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ด้วยตนเอง
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล 1.ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมิน ADL
2.ดูแลให้ผู้ป่วยรับการดูแลเรื่องสุขวิทยาให้ได้รับการเปลี่ยนเสื้อผ้า ผ้าปูที่นอน
3.ดูแลให้ผู้ป่วยในการรับประทานอาหาร และได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ประเมินผล
ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำเองได้
ไม่สามารถรับประทานอาหารได้เอง ต้องให้ผ่านทาง NG Tube และสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย ADL = 1 คะแนน อยู่ในภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน แผลกดทับเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้/เคลื่อนไหวได้น้อย
S : -
O : ผู้ป่วยนอนนิ่งๆ ขยับตัวได้น้อย เนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
ผู้ป่วยมีน้ำหนักเยอะอาจทำให้มีแรงกดทับเพิ่มขึ้น
จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล
ป้องกันการเกิดแผลกดทับ แผลแดงและแผลถลอก
เกณฑ์การประเมิน
1.ผิวหนังไม่มีรอยแดง ไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและแผลกดทับ 2.ผิวหนังชุ่มชื่น มีความยืดหยุ่นดี
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1.ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดง หรือรอยกดทับหรือไม่ เฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
2.พลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง การเลื่อนตัวผู้ป่วยขึ้นหัวเตียงหรือพลิกตะแคง ควรทำด้วยความนุ่มนวลไม่ควรให้ผิวหนังถูกเสียดสีกับที่นอน
3.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้งและเรียบตึงอยู่เสมอ เพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณหนึ่งบริเวณใดมากเกินไป
ประเมินผล
ผิวหนังตึง ไม่มีรอยแดง ผิวหนังไม่ถลอก ลอก
ไม่มีความยืดหยุ่นของผิวหนัง
ผู้ป่วยไม่มีแผลกดทับ
อาจจะเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางเดินปัสสาวะ
S : -
O :ผู้ป่วยใส่สายสวนปัสสาวะ
ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะเองได้
มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล
ป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
1.บริเวณ Perineum สะอาดและไม่อับชื้น
2.น้ำปัสสาวะใส ไม่มีตะกอนขุ่น
3.อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1.ดูแลความสะอาด Perineum เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบๆ สายสวนปัสสาวะ
2.สังเกตลักษณะปริมาณสีของปัสสาวะ
3.บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปัสสาวะที่ออกทุก 8 ชั่วโมง
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำเพียงพอต่อร่างกาย
5.ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 2 ชั่วโมง
6.ดูแล foley’s cath ให้อยู่ในระบบปิดไม่ปลดข้อต่อถุง Urine bag
7.ดูแลให้ Urine bag อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและเหนือพื้นห้องเสมอ
8.ดูแลให้ปัสสาวะไหลไม่ให้คั่งค้างอยู่ตามสาย
9.เปลี่ยน foley’s cath กับ Urine bag ทุก 2-4 สัปดาห์
10.ใช้หลัก Aseptic techniqne ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง
ประเมินผล บริเวณ Perineum สะอาด ไม่อับชื้น
มีปัสสาวะสีเหลืองเข้มไม่มีตะกอน T = 37.5 องศาเซลเซียส Urine Exam : พบ WBC (UA) 5-10 cell/HPF Bacteria : Moderate
ผู้ป่วยและญาติอยู่ในภาวะวิตกกังวลเนื่องจากอาการเจ็บป่วย
S : -
O : ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล มีสีหน้าไม่สบายใจ
ญาติคอยซักถามอาการของผู้ป่วยอยู่ตลอดเวลา
จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล
เพื่อลดความเครียด และวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยและญาติให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
2.ญาติเข้าใจภาวะการเจ็บป่วยให้ความร่วมมือในการดูแลรักษาผู้ป่วย
3.สัญญาณชีพปกติ
4.มีระดับความรู้สึกตัวดี (GCS)
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่า ผู้ป่วยจะได้การดูแลช่วยเหลือจากแพทย์พยาบาลเพื่อให้เกิดความมั่นคงทางจิตใจ คลายความกังวล
2.อธิบายทุกครั้งที่ให้การพยบาลผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยพร้อมและรับรู้กับสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น
3.ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล และสร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วย
4.ให้เวลาและโอกาสแก่ผู้ป่วยและญาติซักถามข้อข้องใจ และระบายความรู้สึก
ประเมินผล
ผู้ป่วยและญาติให้ความร่วมมือในการพยาบาล
ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวลน้อยลง
R = 20 ครั้ง/นาที
P = 82 ครั้ง/นาที
BP = 141/82 mmHg
อาจเกิดภาวะ Hypo-Hyperglycemia
S : -
O : ผู้ป่วยมีอาการหิวบ่อย การหายน้ำ ปัสสาวะบ่อยและจำนวนมาก
จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ-สูง
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการ Hypo glycemia คือ ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย ระดับความรู้สึกตัวลดลง
2.ไม่มีอาการ Hyper glycemia คือ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ดื่มน้ำบ่อย หิวบ่อย เพ้อ ชัก หมดสติ
3.สัญญาณชีพปกติ
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารตรงเวลาในปริมาณเพียงพอ 2.สังเกตอาการของการมีน้ำตาลในเลือดต่ำ-สูง
3.ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยากลูโคสถ้ามีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำมาก 5.ให้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด/อินซูลินถ้ามีระดับน้ำตาลในเลือดสูง 6.ติดตามการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด
ประเมินผล ผู้ป่วยไม่มีอาการ Hypo-Hyperglycemia
T = 37.5 องศาเซลเซียส
R = 20 ครั้ง/นาที
P = 82 ครั้ง/นาที
BP = 141/81 mmHg
DTX = 158
เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
S : -
O : ผู้ป่วยใส่ NG Tube ไม่สามารถรับประทานอาหารเองได้
ได้รับน้ำหลังจาก feed อาหาร 50 ml/มื้อ
จุดมุ่งหมายทางการพยาบาล
เพื่อส่งเสริมให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ผิวหนังชุ่มชื้นไม่แห้งแตก
2.เยื่อยุตาไม่ซีด
3.ผู้ป่วยได้รับสารอาหารครบทุกมื้อ
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
1.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์ ให้ได้รับสารอาหารปั่นผสม
2.ประเมินอาการขาดสารอาหาร เช่น อ่อนเพลีย ไม่ค่อยมีแรง
ประเมินผล
ผู้ป่วยได้รับสารอาหารให้ผ่านสาย NG Tube ได้ครบทุกมื้อ
ผิวไม่แห้งกร้าน
เยื่อบุตาสีแดงไม่ซีด