Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CHF (ภาวะหัวใจล้มเหลว) - Coggle Diagram
CHF (ภาวะหัวใจล้มเหลว)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล/ข้อมูลสนับสนุน
- เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
S : -
O : ผู้ป่วย on Hight Flow Nasal Cannula
ผู้ป่วยไม่สามารถไอและขับเสมหะออกเองได้
-
เกณฑ์การประเมิน
- ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจนและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
- ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ
- ทางเดินหายใจโล่ง ไม่มีเสมหะ
- ลักษณะการหายใจปกติ อัตราการหายใจประมาณ 16-24 ครั้งต่อนาที
กิจกรรมการพยาบาล
- ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้กะบังลมหย่อนตัวลง
- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ฟังเสียงหายใจและเสียงปอดว่ามีเสมหะมากน้อยเพียงใด เพื่อจะได้ช่วยเคาะปอดให้เสมหะมีการเคลื่อนไหวและ suction ออกได้ง่ายขึ้น
- ดูดเสมหะให้ผู้ป่วย เมื่อมีเสมหะในลำคอ
- ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ keep O2 Saturation มากกว่า 92%
- ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ พร้อมทั้งสังเกตลักษณะการหายใจดังนี้
ลักษณะการขยายตัวของทรวงอกและลักษณะการหายใจ
อัตราและความลึกของการหายใจ
เสียงของการหายใจ
สังเกตอาการเขียวตามปลายมือ ปลายเท้า ริมฝีปากของผู้ป่วย
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะตามแผนการรักษาและประเมินผลข้างเคียงของยา
การประเมินผล
- ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจนและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
- ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อยหอบ
- ทางเดินหายใจโล่ง ผู้ป่วยได้รับการ Suction
เมื่อมีเสมหะ
- อัตราการหายใจ 20 ครั้งต่อนาที
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล/ข้อมูลสนับสนุน
- พร่องสุขวิทยาส่วนบุคคลเนื่องจากไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
S : -
O : ผู้ป่วยนอนนิ่งๆบนเตียง รู้สึกตัวเป็นบางครั้ง
เกณฑ์การประเมิน
- ผู้ป่วยได้รับการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การอาบน้ำ เปลี่ยนผ้าอ้อม เปลี่ยนเสื้อผ้าและเปลี่ยนผ้าปูที่นอน
- ร่างกายของผู้ป่วยสะอาดและสุขสบายมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การอาบน้ำ เปลี่ยนผ้าอ้อม เปลี่ยนเสื้อผ้าและเปลี่ยนผ้าปูที่นอน
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ สารอาหารและยาตาม order แพทย์
- ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมรอบๆเตียงของผู้ป่วย
การประเมินผล
1.ผู้ป่วยได้รับการทำกิจวัตรประจำวัน ได้แก่ อาบน้ำ เปลี่ยนผ้าอ้อม เปลี่ยนเสื้อผ้าและผ้าปูที่นอน
- ร่างกายของผู้ป่วยสะอาดและสดชื่นขึ้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล/ข้อมูลสนับสนุน
- เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
S : -
O : ผู้ป่วยนอนนิ่งๆบนเตียง
ถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
Restrain มือและเท้า
เคลื่อนไหวตัวเองได้น้อย
ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวเองได้
การประเมินผล
- ผู้ป่วยไม่มีผิวหนังที่เป็นรอยแดงหรือรอยกดทับ 2. ผู้ป่วยได้รับการพลิกตะแคงตัว
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินสภาพผิวหนัง โดยสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
- ดูแลพลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
- ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระ ปัสสาวะ
สังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วย ถ้าไม่ถ่ายต้องช่วยล้วง
- คอยสังเกตอาการของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ
- ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาดแห้งและเรียบตึงอยู่เสมอ
- จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย
- จัดสิ่งแวดล้อมรอบๆตัวของผู้ป่วยให้สะอาดและสุขสบายต่อผู้ป่วย
-
เกณฑ์การประเมิน
- ผิวหนังของผู้ป่วยไม่มีรอยแผลและไม่เกิดรอยกดทับ
- ผู้ป่วยได้รับการพลิกตะแคงตัวเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล/ข้อมูลสนับสนุน
- เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากแบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะเปลี่ยนแปลง
S : ผู้ป่วย on Foley catheter
O : ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลทำความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้เอง
มีท่อเปิดสู่กระเพาะปัสสาวะทำให้มีโอกาสที่เชื้อโรคเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้ง่าย
เกณฑ์ประเมิน
- บริเวณ Perineum สะอาดและไม่อับชื้น
- น้ำปัสสาวะใส ไม่มีะกอนขุ่น
- อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5 - 37.4 องศา
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลทำความสะอาดบริเวณ Perineum อยู่เสมอ
โดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวนปัสสาวะ
- สังเกตลักษณะปริมาณและสสีของน้ำปัสสาวะ
- บันทึกสารน้ำที่ผู้ป่วยด้รับและปริมาณที่ออกทุก 8 ขั่วโมง
- ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ขั่วโมง
- ดูแแล Foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวนปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
- ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ Urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอ เพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะจาก Urine bag ไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ
- ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลง Urine bag ได้สะดวก ไม่คั่งค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะ โดยหมั่นรูดสายยางบ่อยๆ และดูแลไม่ให้สายสวนปัสสาวะบิดงอหรือถูกกดทับ
- เปลี่ยน Foley catheter และ Urine bag ทุก 2-4 สัปดาห์ หากประเมินว่าผู้ป่วยเริ่มมีอาการของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะควรเปลี่ยนสายสวนและถุงปัสสาวะใหม่ทันทีและอาจต้องส่งปัสสาวะตรวจเป็นระยะๆ
- ใช้ Aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้ง และปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา
-
การประเมินผล
- บริเวณ Perineum สะอาด ไม่อับชื้น
- ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน
- อุณหภูมิ 36.8 องศา