Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา, O : มีค่า BUN = 37.7 mg/dL มีอาการบวมที่แขนขา pitting edema 3+…

- - - - ข้อมูลสนับสนุน S : -
      - เป้าหมายการพยาบาล
        
        เพื่อลดการคั่งของของเสียในร่างกาย
      - กลไกการเกิดปัญหา (Analysis)
        
        ภาวะที่ผู้ป่วยมีการสูญเสียหน้าที่ของไตทำให้ร่างกายไม่สามารถขับน้ำของเสียออกจากเลือดและไม่สามารถรักษาความสมดุลน้ำ กรดด่าง อิเล็กโทรไลต์ของน้ำที่อยู่นอกเซลล์ การรสูญเสียหน้าที่ในการขับของเสียออกทำให้เกิดการคั่งของของเสีย ได้แก่ ยูเรีย ครีตินิน ฮอร์โมนพาราธัยรอยด์ โซเดียม โปตัสเซียม น้ำและกรดจากการเผาผลาญ รวมทั้งการทำหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนลดลง
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        1.มีค่า BUN อยู่ในช่วง 8-20 mg/dl
        
        2.ไม่มีอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตอาการของของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง เพื่อช่วยในการประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและรายงานแพทย์ให้การรักษาอย่างเหมาะสม
        
        ดูแลให้สารน้ำ 5% DN/2 1,000 ml IV rate 60 ml/hr. ตามแผนการรักษา
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชม. เพื่อเป็นการประเมินความสมดุลของน้ำเข้าและน้ำออก
        
        ติดตามผล lab BUN Cr GFR เพื่อประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
  - - - ข้อมูลสนับสนุน S :
    - - ร่างกายมีปริมาณเม็ดเลือดแดงในเลือดน้อยกว่าปกติ ทำให้นำออกซิเจนไปยังเซลล์และเนื้อเยื่อในอวัยวะต่าง ๆ ได้น้อยลง ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย ผิวซีดหรือผิวเหลือง อาจเกิดมาจากการเสียเลือด การสร้างเม็ดเลือดแดงที่ลดลง หรือเม็ดเลือดแดงถูกทำลายมากขึ้น
    - - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ได้รับออกชิเจนอย่างเพียงพอ (keep o2sat > 95%) โดยให้ผู้ป่วยหายใจด้วย Oxygen Cannula5LPM เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้กระบังลมหย่อนตัวปอดขยายตัวได้เต็มที่ส่งเสริมการระบายอากาศ
        
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกอย่างมีประสิทธิภาพ โดยหายใจเข้าทางจมูกช้า ๆ จนหน้าท้องตึงและหายใจออกทางปากขณะกล้ามเนื้อหน้าท้องหดตัว โดยแนะนำให้ผู้ป่วยทำแบบนี้ซ้ำทุกชั่วโมง
        
        วัดและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก4ชั่วโมง สังเกตลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจและวัดค่า Oxygen saturation เพื่อติดตามและประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
        
        สังเกตอาการและอาการแสดง ซึมลง อ่อนเพลีย หายใจเหนื่อย อัตราการหายใจเร็ว ปลายมือ ปลายเท้าซีด ผิวหนังเย็น Capillary refill time นานกว่า2วินาทีเพื่อติดตามภาวะพร่องออกซิเจน
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดอาการอ่อนเพลีย
    - - 4.ไม่มีภาวะซีด หรืออาการของภาวะซีด
        
        3.ผลแลป CBC โดยเฉพาะ RBC,HGB,HCT เพิ่มขึ้นใกล้เคียงค่าปกติ
        
        2.ประเมิน Oxygen keep > 95%
        
        1.ไม่มีภาวะเหนื่อย ไม่อ่อนเพลีย
  - - - แผลกดทับเกิดจากอวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่งในร่างกายได้รับแรงกดเป็นเวลานาน อันส่งผลให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงบริเวณดังกล่าวไม่เพียงพอ หากเลือดไม่ไเลี้ยงอวัยวะที่ถูกดทับ
        เนื้อเยื่อของอวัยวะดังกล่าวจะถูกทำลายและเริ่มตาย เนื่องจากเลือดจะลำเลียงออกซิเจนและสารอาหารต่าง ๆ ที่จำเป็นและช่วยเสริมสร้างเนื้อเยื่อไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับมีดังนี้
        1.แรงกด หากส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายถูกกดทับเป็นเวลานาน จะส่งผลให้เลือดไหลเวียนมาเลี้ยงไม่เพียงพอ เมื่อไม่ได้รับออกซิเจนและสารอาหารที่ลำเลียงมากับเลือดไปหล่อเลี้ยง เนื้อเยื่อส่วนต่าง ๆ จึงถูกทำลายและอาจตายได้ ทั้งนี้ ผู้ที่ขยับหรือเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย อาจเกิดการกดทับที่ปุ่มกระดูกต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น กระดูกก้นกบ สะโพก ส้นเท้า
        2.การเสียดสี ผิวหนังที่เสียดสีกับเสื้อผ้าหรือผ้าปูที่นอนจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย โดยเฉพาะผู้ที่ผิวหนังอับชื้น หรือการพลิกตัวผู้ป่วยโดยการลากหรือดึงก็สามารถทำให้เกิดแผลได้
        
        แรงเฉือน ชั้นผิวหนังถูกรั้งกันไว้ มักเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยนอนไถลตัวลงมาในขณะที่เตียงปรับระดับสูง ส่งผลให้ผิวหนังบริเวณก้นกบเกิดการดึงรั้ง
        4.ความชื้น หากผิวหนังมีความชื้น จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับได้ง่ายขึ้น เช่น ปัสสาวะ อุจจาระ เหงื่อ ไข้
    - - ไม่เกิดแผลกดทับบนร่างกายผู้ป่วย
    - - ไม่มีแผลตามร่างกาย ผิวหนังผู้ป่วย
    - - 1.พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงหรือทุกครั้งที่รู้สึกไม่สุขสบายเพื่อป้องกันแผลกดทับ หรือข้อติดแข็ง
        
        2.ประเมินสภาพผิวหนัง โดยสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ
        
        3.ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระ ปัสสาวะ สังเกตการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยถ้าไม่ถ่ายต้องช่วยล้วง
        
        4.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ